于中陽 王佩佩 董石 王丹 潘彥君 施逸凡 姜苗

慢性結(jié)腸炎是臨床常見的一種慢性、反復(fù)性、多發(fā)性的消化系統(tǒng)疾病，多發(fā)于結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸[1]，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、泄瀉、黏液膿血便、乏力、納差等。中醫(yī)認(rèn)為慢性結(jié)腸炎的病位在大腸和脾胃[2]，多虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜；其核心病機(jī)以脾虛為主；其發(fā)病多因外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷等[3-5]。故在治療時(shí)應(yīng)注重健脾胃，調(diào)氣機(jī)之升降。自此基礎(chǔ)上，周老結(jié)合西醫(yī)內(nèi)鏡所見病理與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性結(jié)腸炎為內(nèi)瘍的一種，其常見證型有正氣虧虛證、積滯證、熱瘀互結(jié)證，而“芪英三兩三”作為具有補(bǔ)氣健脾、和血散瘀作用的方劑，經(jīng)多年臨床檢驗(yàn)，在慢性結(jié)腸炎的治療中有著很好的療效。

1 “芪英三兩三”組方思路

1.1 三兩三的源流

“三兩三”源于民間的驗(yàn)效組方，又稱“三兩三錢三”，因其藥物分量命名，常由4味藥組成，有時(shí)會再加入一味三厘或三分的藥物，雖量少但療效高，常為不傳之秘，以此思想為指導(dǎo)配伍的方劑大多都屬于“各承家技，秘而不傳”。據(jù)宋孝志先生所說[6]，“三兩三原為民間醫(yī)生袁國華先生家傳秘方，袁先生晚年因未收徒，恐家秘方失傳，將“三兩三”口傳于宋先生。后經(jīng)宋孝志先生、張炳厚先生、周平安先生等的補(bǔ)充與完善，形成了系統(tǒng)的“三兩三”的組方思想[7-8]。周平安先生在治療消化系統(tǒng)疾病時(shí)喜用“芪英三兩三”，方主要以生黃芪一兩(30 g)、蒲公英一兩(30 g)、當(dāng)歸一兩(30 g)、生甘草三錢(9 g)為基礎(chǔ)組成，尤其是對于慢性結(jié)腸炎有著很好的療效。

慢性結(jié)腸炎為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛升降失和而致發(fā)病，為內(nèi)瘍的一種；“芪英三兩三”以健脾胃，調(diào)升降，和氣血為核心組方思想，健脾胃和五臟以補(bǔ)其虛，調(diào)升降和氣血水以治其標(biāo)，標(biāo)本兼治。

1.2 健脾胃，重視后天之本，促進(jìn)五臟和諧，根治內(nèi)瘍

“六氣者各有部主也，其貴賤善惡可為常主，然五谷與胃為大海也”，后天之本在治療消化系統(tǒng)疾病時(shí)具有重要的地位。消化系統(tǒng)疾病的根本應(yīng)責(zé)之脾胃，慢性結(jié)腸炎多為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為脾胃虛，應(yīng)順應(yīng)脾胃之機(jī)以健之，兼促進(jìn)五臟和諧以消之。

周老認(rèn)為在慢性結(jié)腸炎中的健脾胃，并非單純補(bǔ)脾胃，因此時(shí)五臟不和、脾胃虛弱，單純補(bǔ)脾胃往往會陷入虛不受補(bǔ)，壅滯脾胃的窘境；而健脾胃應(yīng)是使脾能升胃能降，達(dá)到和諧的狀態(tài)，和其陰陽，和其氣血，和其氣機(jī)。故在三兩三的組方中并未加入單純補(bǔ)脾的藥物，且諸藥藥性平和，欲以補(bǔ)氣以和養(yǎng)脾胃。

此外，周老認(rèn)為慢性結(jié)腸炎的經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作，是因其雖根于脾胃，但亦與其余臟腑的不和狀態(tài)相關(guān)。《靈樞·脈度篇》說：“六腑不和則留為癰?！薄度A氏中藏經(jīng)》也提出：“夫癰疽瘡腫之所作者也，皆五臟六腑畜毒不流，則生矣，非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也?！甭越Y(jié)腸炎作為內(nèi)瘍的一種，在治療時(shí)更要注重五臟和諧，五臟和諧則瘡瘍無根以生，以此整體調(diào)節(jié)，根治瘡瘍，減少復(fù)發(fā)[9-10]。調(diào)和五臟應(yīng)首抓脾胃，脾胃為氣機(jī)升降之樞，《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”《素問·刺禁論篇》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！逼⑽妇又卸鵀槲迮K六腑之樞，在慢性結(jié)腸炎治療中，健脾胃，乃以點(diǎn)及面，從脾胃出發(fā)進(jìn)而健五臟，促進(jìn)五臟和諧。健脾胃，使氣血和平，五臟和達(dá)，除虛之本病，使瘡瘍自去。

1.3 調(diào)升降，調(diào)樞機(jī)，促進(jìn)氣、水和諧

“升降息則氣立孤危”，周老認(rèn)為慢性結(jié)腸炎的標(biāo)實(shí)，多與升降失常，氣血水運(yùn)行代謝失調(diào)有關(guān)。本虛致運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)久不行，多聚而成實(shí)，表現(xiàn)出標(biāo)實(shí)的癥狀。同時(shí)因病程纏綿，升降失常多日，多會使其余臟腑受累。故調(diào)其升降為治標(biāo)之大法，此升降并非單純的氣機(jī)升降，而為氣，血，水的升降，三者若升降如常則病不生。在調(diào)氣血水中應(yīng)首抓調(diào)氣，以氣的升降帶動血與水的升降，故在治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)，以此促進(jìn)氣、水、血的和諧。故方中黃芪以調(diào)氣；當(dāng)歸以和血；蒲公英以利水；甘草以和氣機(jī)。在整體觀指導(dǎo)下，調(diào)理升降應(yīng)首抓樞機(jī)即脾胃，樞機(jī)乃氣之升降出入的樞紐關(guān)鍵，人體的氣血調(diào)達(dá)，水火既濟(jì)皆依賴于樞機(jī)的通利，通過調(diào)理樞機(jī)的升降出入，“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，而致和平”使機(jī)體達(dá)到一種陰陽氣血皆穩(wěn)定的狀態(tài)。

2 “芪英三兩三”在慢性結(jié)腸炎的辨證應(yīng)用

周平安先生強(qiáng)調(diào)生黃芪在“芪英三兩三”中的作用，認(rèn)為黃芪治氣且益氣而不生火，當(dāng)歸可使血?dú)w當(dāng)歸之所為治血要藥，氣血同治，輔以清熱解毒的蒲公英，金銀花之品，佐以三分引經(jīng)活絡(luò)之藥，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治[11]。其臨床辨證論治常兼雜三大證型，可隨證靈活加減。

2.1 正氣虧虛證

慢性結(jié)腸炎其本為正氣的損傷，多有正氣虧虛證。正氣的損傷程度影響著疾病的發(fā)展進(jìn)程，正氣充足則易托毒外出，且愈后不易復(fù)發(fā)[12]?；颊呋蛞蚓貌。蛞騽诰胨鶄?，或因外邪侵襲，或因情志不遂，或因飲食不潔，導(dǎo)致正氣虧虛，多表現(xiàn)為體倦乏力，面色不華，自汗盜汗，身體羸瘦，脈細(xì)無力，舌淡暗。正氣虛弱，邪氣留戀，常導(dǎo)致病情反復(fù)，此時(shí)宜補(bǔ)氣托毒，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“(黃芪)補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為百病之長，而名之芪?！薄侗静菡x》云：“蒲公英……治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸癥。”慢性結(jié)腸炎應(yīng)為內(nèi)癰瘡瘍的一種，蒲公英為清熱解毒，消癰散結(jié)之要藥，黃芪為補(bǔ)氣之要藥，故組方重用黃芪以補(bǔ)氣虛，重用蒲公英以清熱解毒，消癰散結(jié)，合用以扶正驅(qū)邪，使邪去而不戀。且現(xiàn)代藥理顯示蒲公英具有廣譜的抑菌作用，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌均有效果[13]；在此基礎(chǔ)上佐以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，通絡(luò)止痛；使以甘草調(diào)和諸藥。使氣血雙榮，正氣得生，以此扶正驅(qū)邪，可徹底驅(qū)邪，正氣存內(nèi)，不再復(fù)發(fā)。臨證可在此基礎(chǔ)上扶正加入靈芝、黨參等，解毒驅(qū)邪可選擇加入半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等以增強(qiáng)扶正祛邪的效果。

2.2 積滯證

脾胃的生理功能，脾主升清，胃主降濁，理氣機(jī)之升降。慢性結(jié)腸炎患者多因飲食不潔或不節(jié)損傷脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失常，氣血水不行，升降失和出現(xiàn)積滯；脾胃，主運(yùn)化，后天之本，水谷之海也，為氣血化生之源。慢性結(jié)腸炎患者多存在脾胃運(yùn)化功能障礙，多伴有食少納呆，積食的癥狀[14]。慢性結(jié)腸炎經(jīng)久不愈，亦久病傷脾胃，營養(yǎng)攝取出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致充血，糜爛，潰瘍區(qū)域愈合困難，形成惡性循環(huán)，故在治療時(shí)多以健脾胃，調(diào)升降為先，而升降首重氣機(jī)之升降，用藥從保和丸、健脾丸等中選取核心藥物，即既能健脾胃又可調(diào)和氣機(jī)升降的藥物靈活加減。如患者脾虛食積嚴(yán)重則加焦山楂以健脾消食；患者脾胃虛弱，水濕內(nèi)停則加白術(shù)以健脾胃，利水下行；患者脘腹脹滿疼痛，則加入木香以行氣止痛等。同時(shí)重視雞內(nèi)金在組方中的作用，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云“不論何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”，雞內(nèi)金不但可健脾胃，還可消百般積滯，在慢性結(jié)腸炎的治療中重用雞內(nèi)金可在兼顧健脾胃調(diào)升降的同時(shí)發(fā)揮散氣血積滯的作用，標(biāo)本同治，且現(xiàn)代藥理證明雞內(nèi)金除了胃腸道保健的作用外還有調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[15-16]。

2.3 熱瘀互結(jié)證

慢性結(jié)腸炎患者多因氣虛、血瘀等原因日久化熱，或伴有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致局部充血，出血、熱瘀互結(jié)日久成癰，甚者成瘡瘍。在治療時(shí)應(yīng)通因通用，結(jié)合四診和患者具體情況，可針對性的加入清熱解毒，利尿通淋，止血止痛，活血散瘀的藥物。同時(shí)考慮到出血位置為消化道，多用仙桔湯即仙鶴草與桔梗配伍以止血止痢健脾，《滇南本草》載“仙鶴草治赤白痢下”，因此，仙鶴草不但可治痢下赤白，還能促進(jìn)腸吸收功能的恢復(fù)，對慢性泄瀉亦有效。桔梗《別錄》載：能“利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)狻瓬刂邢取保弧洞竺鳌份d：桔?！梆B(yǎng)血排膿”；《本草備要》載：桔梗治“下痢腹痛”。因此，用桔梗不是取其升提之功，而是取其排膿治痢之效，凡泄痢大便夾雜黏凍者，取桔梗甚效。同時(shí)加以半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒消癰，葛根、黃芩、黃連以清利濕熱，用三七、莪術(shù)、雞內(nèi)金為角藥聯(lián)合使用以祛瘀生新；常常還加入蟲類藥物，蟲類藥物不僅活血通絡(luò)力強(qiáng)，還可發(fā)揮引經(jīng)的作用，常用土鱉蟲[17]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，57歲，2018年4月3日初診，主訴：腹瀉伴黏液膿血便1年余，加重伴失眠1周。現(xiàn)病史：2017年9月4日診斷為慢性結(jié)腸炎，腸鏡顯示降結(jié)腸可見充血，糜爛，淺表潰瘍，服用美沙拉嗪，復(fù)方阿嗪米特腸溶片月余后單服美沙拉嗪至今，癥狀略有改善，現(xiàn)右側(cè)腹部隱痛，腹瀉伴黏液膿血便，食欲一般，食后腹脹。舌根部苔白膩，舌底靜脈迂曲，脈沉。

患者腹瀉伴有黏液膿血便，此是濕熱下注嚴(yán)重；腹痛納差結(jié)合舌脈考慮為脾胃虛弱兼氣血瘀滯，故處方為“芪英三兩三合葛根芩連湯加減”：生黃芪30 g、蒲公英30 g、半枝蓮15 g、仙鶴草60 g、桔梗10 g、當(dāng)歸12 g、葛根25 g、黃連6 g、煨木香10 g、雞內(nèi)金15 g、烏梅6 g、莪術(shù)10 g、焦神曲10 g、土鱉蟲3 g、生甘草6 g，14劑，水煎服/免煎顆粒，早晚分服。

2018年4月17日二診：服藥后大便成形，黏液膿血便減少，腹痛緩解，但自覺咽干，口干，目干，睡眠不安，舌淡紅苔微膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑數(shù)?；颊邼駸嵯伦⒌闹T證略緩解，但出現(xiàn)陰傷的口干咽干等癥，且眠差結(jié)合舌脈考慮氣血瘀滯仍未改善；故在原方基礎(chǔ)上去半枝蓮，桔梗以減輕清利濕熱之功，去焦神曲、雞內(nèi)金等偏溫藥物；加紅花6 g、三七粉沖服3 g、丹參30 g以增強(qiáng)活血化瘀之效；增靈芝15 g、山藥30 g以補(bǔ)養(yǎng)安神；增石斛15 g以滋陰。

2018年6月12日三診：諸癥緩解，偶便中帶黏液。舌暗紅，根部苔黃膩，脈沉弦?；颊咧T證緩解，偶有黏液便，結(jié)合舌脈考慮略有濕熱，大病已去但體虛，以和養(yǎng)為主；故上方去丹參、土鱉蟲、紅花、三七粉等活血化瘀藥物；陰傷改善去石斛；睡眠改善去靈芝；久用大劑清利濕熱藥傷脾陰，故大劑量仙鶴草換為半枝蓮15 g；加生薏苡仁30 g以緩清濕氣，加大棗10 g以補(bǔ)氣養(yǎng)血，加蓮子肉15 g以補(bǔ)脾陰，加焦山楂15 g、醋雞內(nèi)金15 g、炒枳殼15 g以健脾胃。

后回訪2個(gè)月諸癥悉除，無復(fù)發(fā)。2018年8月21日于北京協(xié)和醫(yī)院腸鏡顯示腸黏膜光滑，無充血，無糜爛，無潰瘍。

按 周老治療慢性結(jié)腸炎常將傳統(tǒng)本草與現(xiàn)代藥理相結(jié)合，綜合的遣方用藥。患者老年女性，慢性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作，初診時(shí)四診合參診為脾胃虛弱，熱瘀互結(jié)證。故方以“芪英三兩三”合葛根芩連湯加減，周老認(rèn)為雞內(nèi)金為慢性結(jié)腸炎中的健脾消滯要藥，同時(shí)現(xiàn)代藥理表明雞內(nèi)金具有調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)與脂質(zhì)代謝[15]。二診時(shí)，患者大便成形，腹痛緩解說明和養(yǎng)脾胃初見成效，考慮到目干，口干，咽干為陰傷，故去焦神曲改用山藥以補(bǔ)脾，同時(shí)加入石斛以生津，現(xiàn)代藥理表明石斛具有抗炎的作用[18]；失眠結(jié)合舌脈考慮為血瘀所致，增丹參、紅花、三七等活血藥，同時(shí)增靈芝以補(bǔ)養(yǎng)安神。三診時(shí)患者諸證緩解，考慮到瘀血得清且服活血藥日久恐傷陰耗氣，故去大隊(duì)活血藥，陰傷改善故去石斛，同時(shí)增大棗，蓮子肉以養(yǎng)血安神，清心除煩，且蓮子肉為滋養(yǎng)脾陰之要藥，增雞內(nèi)金配山藥以補(bǔ)脾，枳殼以行氣。方以和養(yǎng)脾胃為主，兼調(diào)五臟，以求根除內(nèi)瘡。后回訪諸癥悉除，腸鏡顯示慢性結(jié)腸炎已痊愈，且未復(fù)發(fā)。

全程治療組方以“芪英三兩三”為基礎(chǔ)在健脾胃調(diào)升降思想指導(dǎo)下根據(jù)正氣虧虛證、脾胃虛弱、熱瘀互結(jié)證三證的輕重緩急，臨證加減，短短三個(gè)月就將黏膜完全修復(fù)，成功治愈慢性結(jié)腸炎，預(yù)后隨訪皆未復(fù)發(fā)。綜上，可見慢性結(jié)腸炎為陰陽兩虛、寒熱并見、本虛標(biāo)實(shí)的內(nèi)瘍，“芪英三兩三”在治療此類病癥中療效顯著。