劉桂余 梁小珊 楊路 王靜 伍志勇 鐘正 丁月文

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經(jīng)元過度放電導(dǎo)致反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[1]。癲癇屬于中醫(yī)學(xué)中“癇病”的范疇，又稱“癲癇” “癇證” “羊癇風(fēng)”等，以突然意識喪失，發(fā)則仆倒，不醒人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人為主要臨床表現(xiàn)[1]。歷代醫(yī)家治療癲癇有“從痰論治” “從熱論治”等觀點(diǎn)，如 《丹溪心法·癇》曰：“癇證……無非痰涎壅塞, 迷閉孔竅”， “大率行痰為主火……尋痰尋火，分多分少，治之無不愈者”，《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“癇病主乎痰, 因火動之作也?！?/p>

謝煒，教授，博士生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院中醫(yī)科主任，從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作三十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對于癲癇的治療，謝煒教授有著獨(dú)到見解，認(rèn)為癲癇發(fā)生發(fā)作的關(guān)鍵因素在于肝臟生理功能失常，從肝郁、肝血、肝風(fēng)及肝陽等方面立論，主張“從肝論治”癲癇，以疏肝理氣、柔肝養(yǎng)血、平肝安神等為基本治療大法，并創(chuàng)制“柴胡疏肝湯”，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其對“從肝論治”癲癇的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 從肝論治的理論依據(jù)

癲癇的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其病因可分為先天因素和后天因素兩大類。先天因素主要為先天稟賦不足或稟賦異常，《素問·奇病論篇》曰：“人生而有病癲疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也?！焙筇煲蛩匕ㄇ橹臼д{(diào)、飲食不節(jié)、外邪侵?jǐn)_、跌仆外傷或患他病致腦竅損傷等。

在病機(jī)方面，無論是先天還是后天因素均可造成臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀閉塞清竅，積痰內(nèi)伏，偶遇誘因觸動，則臟氣不平，陰陽失衡而致氣機(jī)逆亂，清竅蒙蔽，元神失控而致癲癇發(fā)作。

《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)，太虛?；?，云物以擾，大風(fēng)乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆?！边@既說明了癲癇的主要癥狀，又明確指出了癲癇的病因病機(jī)在于木郁——肝之疏泄失常。肝藏魂，開竅于目，肝木郁而有變，疏泄失常，氣機(jī)逆亂，魂不附體，則出現(xiàn)神志喪失，包括昏迷、失神，即短暫意識喪失、無自主運(yùn)動或自動癥。此段經(jīng)文是“從肝論治”癲癇的重要理論依據(jù)，具有臨床治療指導(dǎo)意義，故謝煒教授認(rèn)為，風(fēng)、火、痰、瘀諸邪雖然作為癲癇發(fā)作的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，但其產(chǎn)生引動皆本于臟腑功能失調(diào)，而肝氣失于疏泄乃是臟腑功能失調(diào)的始動因素，正如《四圣心源》曰：“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長?！?/p>

2 謝煒教授“從肝論治”癲癇的治法精要

2.1 疏肝理氣以化痰

肝主疏泄而藏血，體陰而用陽，調(diào)和氣血，剛?cè)嵯酀?jì)。肝氣疏通，則全身氣機(jī)暢達(dá)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行通暢無阻，氣機(jī)升降出入運(yùn)動協(xié)調(diào)平衡，從而使調(diào)暢精神情志、協(xié)調(diào)脾胃升降、維持血液循行及津液輸布正常等功能正常發(fā)揮?！度驑O一病證方論》指出：“癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，而生涎，閉塞諸經(jīng), 厥而乃成。”謝煒教授認(rèn)為，癲癇發(fā)作的關(guān)鍵病理產(chǎn)物——痰的產(chǎn)生與引動均主責(zé)之于肝氣疏通。

一方面，肝之疏泄功能正常，全身氣機(jī)暢達(dá)，則水液輸布?xì)鈾C(jī)運(yùn)行正常，則水濕無以留滯，痰飲無以凝聚；另一方面，肝氣條達(dá)，協(xié)調(diào)脾胃升降，脾胃健運(yùn)，運(yùn)化水濕功能正常，痰飲自除。若肝氣郁結(jié)，則水液停聚，化濕生痰，或肝氣乘脾，脾虛生痰。正如《壽世保元·癇癥》曰：“蓋癇疾之原，得之驚……則肝脾獨(dú)虛，肝虛則生風(fēng)，脾虛則生痰。蓄極而通，其發(fā)也暴，故令風(fēng)痰上涌而癇作矣?！碧禎嵘夏?，閉阻腦竅，魂不附體，則發(fā)為癲癇。

《雜病源流犀燭》曰：“痰之為物，流動不測、故其為害、上至巔頂、下至涌泉，隨氣升降、周身內(nèi)外皆到、五臟六腑具有?！卑d癇病久不愈，必致臟腑愈虛，痰濁愈結(jié)愈深，單純地化痰不能從實(shí)質(zhì)上解決問題。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁達(dá)之?！?故在治法上需兩者結(jié)合，從疏肝出發(fā)進(jìn)而化痰，肝氣疏通，全身氣機(jī)暢達(dá)，痰濁既無以化生，又可隨氣機(jī)運(yùn)動消散。故從肝論治是治療癲癇的關(guān)鍵所在，治肝為本，治痰為標(biāo)，疏肝理氣則痰化氣清。

2.2 柔肝養(yǎng)血以化瘀

肝主藏血，在體合筋，其華在爪。肝血除濡養(yǎng)肝臟本身外，還輸布至周身形體官竅，濡養(yǎng)四肢、筋、爪、目等，維持其正常的功能。正常生理狀態(tài)下，“氣為血之帥，血為氣之母”，血與氣，一陰一陽，相互維系，氣血平和，人體生命活動的正常進(jìn)行則能得到保證?！皻庥幸幌⒅恍校瑒t血有一息之不運(yùn)”，若肝氣郁結(jié)，氣不行而血不運(yùn)，血不運(yùn)則瘀；瘀血留滯于肝，又致肝失疏泄，肝脈阻滯，氣血運(yùn)行障礙，而加重血瘀。

一方面，瘀血使得局部或全身的血液運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，或瘀阻腦竅，均可發(fā)為癲癇，正如朱丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”另一方面，瘀血致肝血濡養(yǎng)功能減退，筋脈失養(yǎng)，則致肢體麻木、手足震顫、肌肉顫動、筋脈拘攣、手足瘛疭，甚至角弓反張等癲癇表現(xiàn)，故《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！?/p>

“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻滯體內(nèi)，日久不散，就會嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑失于濡養(yǎng)，功能失常，勢必影響新血生成。肝血虧虛，血虛生風(fēng)，風(fēng)動痰升，又成為癲癇發(fā)作必要的環(huán)節(jié)之一。正如王清任曰：“氣有虛實(shí)，實(shí)者邪氣實(shí)，血有虧瘀，血虧必有虧血之因?！?虛實(shí)夾雜，使癲癇病情愈加復(fù)雜?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸笆杵溲?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！惫手委熜柩a(bǔ)血養(yǎng)血，又要兼以活血化瘀，調(diào)節(jié)氣血，肝中氣血陰陽平衡，剛?cè)嵯酀?jì)，則肝風(fēng)無所化生，痰邪無所引動。

2.3 平肝安神以息風(fēng)

肝主情志，為“風(fēng)木之臟”, 風(fēng)木多震動,若肝之疏泄失常，則易受驚恐所傷。肝又為剛臟，主升發(fā)，若肝之升發(fā)太過或不及，均可導(dǎo)致陽升風(fēng)動，風(fēng)動痰升或虛風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)動痰升，繼而痰邪壅滯經(jīng)絡(luò)，閉塞清竅，氣機(jī)逆亂，元神失控，從而出現(xiàn)抽搐、神昏、口吐涎抹等癲癇常見癥狀。

《古今醫(yī)鑒·五癇》：“原其所由，或因七情之氣郁結(jié)，或?yàn)榱八?，或因受大驚恐，神氣不守，或自幼受驚，感觸而成，皆由痰迷心竅，如癡如愚?！薄蹲C治匯補(bǔ)·癇病》：“或因卒然聞驚而得，驚則神出舍空，痰涎乘間而歸之?！薄度驑O一病證方論》指出：“癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平, 郁而生涎, 閉塞諸經(jīng), 厥而乃成?！庇捎谕皇荏@恐，肝之疏泄失常，致臟腑氣機(jī)逆亂，痰濁隨氣上逆，蒙蔽清竅；或五志過極化火生風(fēng)，或肝郁日久化熱生風(fēng)，風(fēng)火夾痰上犯清竅，元神失控，均可發(fā)為癲癇。小兒元?dú)馕闯?，臟腑嬌嫩，神氣怯弱，更易受驚恐而發(fā)生本病。

《素問·至真要大論篇》曰：“驚者平之?！?癲癇發(fā)病多為氣血上逆且有余，其驚悸多為實(shí)，治以重鎮(zhèn)安神為主，養(yǎng)心安神為輔。而肝風(fēng)內(nèi)動為驚嚇誘發(fā)肝臟疏泄失常所致，神志安定，則肝風(fēng)無以引動。故治療在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，加以定驚安神，平肝息風(fēng)。

3 謝煒教授“從肝論治”癲癇用藥特色

3.1 柴胡桂枝湯為底

在“從肝論治”癲癇的中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，謝煒教授臨床擅長運(yùn)用自擬方“柴胡疏肝湯”加減治療癲癇，其方合用柴胡桂枝湯、四物湯等經(jīng)方，藥物組成主要包括柴胡、黃芩、半夏、桂枝、白芍、鉤藤、生龍骨、生牡蠣、黨參、炙甘草、大棗等，功擅疏肝理氣、柔肝養(yǎng)血、平肝息風(fēng)。臨床實(shí)踐證實(shí)，本方在臨床癲癇的預(yù)防和治療中取得客觀療效[2]，同時(shí)，謝煒教授也通過實(shí)驗(yàn)研究得出本方能夠降低戊四氮點(diǎn)燃模型大鼠的癇性發(fā)作潛伏期及發(fā)作級別[3]，減輕鋰—匹羅卡品誘發(fā)的難治性癲癇模型大鼠的癲癇發(fā)作[4]。

故方中以柴胡桂枝湯為底方，取其疏肝理氣之用。柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯各半量相合而成，兼具小柴胡湯及桂枝湯之功?！夺t(yī)貫·主客辨疑》曰“小柴胡木郁達(dá)之也”，小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢樞機(jī)，以達(dá)疏肝之功用。其主藥柴胡、黃芩均重在疏肝瀉熱。柴胡辛苦微寒，入肝膽經(jīng)，芳香疏泄，其性升散輕清，正合乎肝木條達(dá)之性，善開木郁。黃芩味苦性寒，善于清泄少陽膽腑火熱?！侗静菥V目》曰：“柴胡行手足少陽，以黃芩為佐?！?柴、芩相配，經(jīng)腑同治，一升一降，能使少陽之氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，郁開氣活，則樞機(jī)自利。桂枝湯乃群方之冠，后世將桂枝湯的功用總結(jié)為“外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。方中桂枝辛溫通陽，可疏肝膽氣機(jī)，《本草綱目》曰其：“能治驚癇?！?白芍味酸，入肝經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，以平息肝風(fēng)，且與柴胡配伍，使柴胡得芍藥而又不至升散太過而傷陰。

3.2 四物湯為輔

方中配以四物湯，取其柔肝養(yǎng)血，調(diào)血化瘀之功。熟地甘溫味厚，入肝腎，質(zhì)潤滋膩，為滋陰補(bǔ)血之要藥；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，與熟地相伍，既增補(bǔ)血之力，又行營血之滯；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，與熟地、當(dāng)歸相協(xié)則滋陰補(bǔ)血之力更著；川芎活血行氣，與當(dāng)歸相協(xié)則行血之力益彰，又使諸藥補(bǔ)血而不滯血。

3.3 重用鉤藤、龍骨、牡蠣、

方中重用鉤藤、龍骨、牡蠣三味藥，取其平肝息風(fēng)以安神之功。鉤藤質(zhì)輕氣薄，味甘性涼，入肝經(jīng)，有息風(fēng)止痙之用，為治肝風(fēng)內(nèi)動，驚癇抽搐之要藥。龍骨、牡蠣均為鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽之要藥，正如陳修園曰：“龍骨能斂火安神，逐痰降逆，故為驚癇顛痙之圣藥……若與牡蠣同用，為治痰之神品。”兩者均質(zhì)地重墜，二藥相合，引陽破陰，使陰陽得以相交，氣機(jī)得以暢通，從而鎮(zhèn)驚安神；二藥又可平肝潛陽，兼具化痰之功，使得肝陽得抑，痰邪得消。

3.4 隨證加減

癲癇的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜，故謝煒教授多根據(jù)患者臨床表現(xiàn)在“柴胡疏肝湯”基礎(chǔ)上隨證加減。若患者表現(xiàn)脾虛濕盛，加白術(shù)、山藥等健脾益氣之品，以助化痰祛濕；若患者氣郁較重，情緒抑郁，加枳殼、香附等行氣解郁之品；若患者心神不寧、失眠多夢，則加酸棗仁等養(yǎng)心安神之品；若患者痰濕之邪尤甚，則加石菖蒲等開竅豁痰、醒神益智之品。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，26歲。2019年11月9日初診，主訴：發(fā)作性神昏、四肢抽搐20余年，加重1年?，F(xiàn)病史：患者2歲時(shí)出現(xiàn)意識不清，雙目上視，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，持續(xù)10分鐘后自行緩解，醒后疲乏，無大小便失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療，服用苯妥英鈉、丙戊酸鈉等后病情好轉(zhuǎn)，此后9年未見發(fā)作。于2004年1月上述癥狀再發(fā)持續(xù)5～10分鐘，此后偶有發(fā)作，伴有意識障礙、雙目凝視等癥狀出現(xiàn)，近1年發(fā)作3次，病情加重，時(shí)有情緒低落，心情抑郁，11月3日發(fā)作1次，刻診見舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。輔助檢查：2004年6月9日腦電圖示：小兒不正常腦電圖：(1)背景腦波較同齡組稍慢；(2)睡眠狀態(tài)偶見發(fā)作波；(3)支持癲癇診斷。2010年6月6日腦電圖示：正常腦電圖。中醫(yī)診斷：癲癇；證候診斷：肝郁化熱夾瘀型；西醫(yī)診斷：特發(fā)性全面癲癇。治法：疏肝理氣，活血化瘀。處方：柴胡疏肝湯加減，組成：柴胡 25 g、黃芩10 g、法半夏 10 g、黨參 10 g、甘草 10 g、生姜 3 片、大棗 7枚、桂枝 10 g、白芍 15 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、鉤藤30 g、當(dāng)歸10 g、酒川芎10 g、丹參20 g、石菖蒲30 g、遠(yuǎn)志10 g，7劑，水煎服，日1劑。

2019年11月16日二診，本周未發(fā)作，服藥后無明顯不適，偶爾排便次數(shù)稍多，或稀軟。舌暗，苔薄稍黃，脈弦細(xì)。守方再服用14劑。

2019年11月30日三診，癲癇未發(fā)作，無其它不適，繼續(xù)守方再服用14劑。隨后一直隨診至今，處方隨證略作加減，病情穩(wěn)定，半年以來癲癇未再發(fā)作。

按 患者發(fā)病較早，因胎元不實(shí)，元陰不足，胎中受驚，致氣血逆亂，發(fā)為癲癇。癲癇日久，情志內(nèi)傷，肝郁化熱，木旺乘土，脾虛痰盛，痰熱擾神明，故反復(fù)發(fā)作。肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，故見舌質(zhì)暗紅。癲癇的治療宜從肝論治，治法以疏肝為主，其次以化痰、活血、清熱、息風(fēng)等。疏肝以柴胡桂枝湯；因郁生瘀，加四物湯、丹參；因郁可引動肝風(fēng)，肝為風(fēng)木之臟，故宜投鉤藤，以鎮(zhèn)肝息風(fēng)；因郁可出現(xiàn)氣上逆，夾痰上沖，宜用生龍骨、生牡蠣，鎮(zhèn)氣上沖；肝郁化火生痰，加石菖蒲、遠(yuǎn)志以化痰開竅。另外，要注意患者精神方面的疏導(dǎo)，樹立信心，堅(jiān)持長期、規(guī)律服藥，以圖根治。

5 結(jié)語

癲癇病因病機(jī)的復(fù)雜性決定了其治法的多樣性，中醫(yī)治療本病的方法眾多，謝煒教授的臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)了 “從肝論治”癲癇的獨(dú)特療效。值得注意的是，由于癲癇患者社會功能及社會適應(yīng)性降低，以及患者本人對于癲癇發(fā)作的恐懼感、羞恥感等，常使其憂愁郁結(jié)、情懷怫郁，久之肝氣郁結(jié)、情志不舒，發(fā)為郁病。故癲癇治療中重視疏肝解郁的同時(shí)，從社會心理方面解決病因同樣重要。重視心理干預(yù)，加強(qiáng)與患者溝通，增強(qiáng)患者對疾病的適應(yīng)性，幫助患者樹立治療信心，在癲癇治療中不可或缺。