徐思雨 姚魁武

心血管疾病是臨床常見病、多發(fā)病，近年來心血管疾病在我國的患病率節(jié)節(jié)攀升，居高不下。心血管疾病病程長，病情復(fù)雜多變，常出現(xiàn)氣血失和的病機(jī)，中醫(yī)藥學(xué)在治療心血管疾病上具有一定的優(yōu)勢，尤其結(jié)合其發(fā)病機(jī)理，進(jìn)行氣血同調(diào)，經(jīng)常收到較好的療效。本文簡單介紹薛伯壽國醫(yī)大師和合思想指導(dǎo)下氣血同調(diào)方劑在心血管疾病中的應(yīng)用，為心血管疾病的中醫(yī)診療提供參考。

1 氣血同調(diào)法契合和合思想

1.1 氣為血之帥，血為氣之母

氣和血是構(gòu)建生命體的基礎(chǔ)物質(zhì)?！鹅`樞·本藏篇》中有云：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也?！薄毒霸廊珪酚涊d：“氣全則神旺，血勝則形強(qiáng)。”人體氣血盛衰及運行正常與否，關(guān)系到人體機(jī)能活動的強(qiáng)弱[1]。氣屬陽，無形而善動，主推動溫煦；血屬陰，有形而寧靜，司營養(yǎng)濡潤；二者相反相成，相互為用，相互資生，不可相離須臾。氣與血的這種關(guān)系，通常概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。氣為血之帥是氣對血的作用，包括氣能生血、行血、攝血三個方面；血為氣之母是血對氣的作用，包括血能養(yǎng)氣和載氣兩個方面?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰“氣血失和，百病乃變化而生”，強(qiáng)調(diào)了氣血調(diào)和的重要性。

著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生積累數(shù)十年臨床經(jīng)驗，提出“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”，即以補(bǔ)為本，以通為用，使氣血調(diào)和運行通暢。臨床上如果單獨的補(bǔ)氣或者單獨的補(bǔ)血而不重視氣血流通的問題，單純補(bǔ)益往往效果不佳。國醫(yī)大師薛伯壽教授學(xué)承蒲老，尊崇經(jīng)典，臨證重視人體氣血功能的調(diào)理，認(rèn)為“心為五臟六腑之大主”，治療心血管疾病強(qiáng)調(diào)從多角度調(diào)理氣血為主，不贊同不加以審因辨證一味堆砌活血化瘀藥物的做法。

1.2 和合思想

和合思想在中國哲學(xué)及文化中具有非常悠久的歷史，也是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用的重要體現(xiàn)[2]。文字上的和、合最早均見于甲骨文，《廣雅》中道“和，諧也”，即“和”有和諧、包容、合而為一之意?！肚f子》言：“天地者，萬物之父母也。合則成體，散則成始?！奔础昂稀睘榻y(tǒng)一，把握大道之意。人源于天地之間，本天地之氣，稟陰陽之性[3]。

和合思想在中醫(yī)學(xué)中就表現(xiàn)為“和”法，即通過和解、調(diào)和或緩和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一種治法[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)和合思想的源頭，如《靈樞·血絡(luò)論》云：“陰陽之氣，其新相得而未和合，因而瀉之，則陰陽俱脫，表里相離，故脫色而蒼蒼然?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣庩栔幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕?！?/p>

薛伯壽教授作為中醫(yī)大家，臨證法于陰陽，強(qiáng)調(diào)重視人與天地的陰陽動態(tài)變化，治病處方常常是氣血、寒熱、表里、升降、補(bǔ)泄、形神等同調(diào)并治[5]?！昂秃纤枷搿笔菍⒀系膶W(xué)術(shù)精粹與中醫(yī)“和”文化相貫通融合后歸納總結(jié)形成的，其核心內(nèi)容可概括為“道尊中和，和而不同，合其不和，以致和合”，臨床辨證用藥之時，亦以和合立法，謹(jǐn)守陰陽之機(jī)，以“合其不和”為基本治療原則，調(diào)和人體陰陽五行之氣，瀉其有余、補(bǔ)其不足，恢復(fù)機(jī)體的協(xié)調(diào)狀態(tài)。

《素問·至真要大論篇》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)……疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！睆?qiáng)調(diào)了治療疾病過程中使“氣血調(diào)達(dá)”的重要性，而“致和平”正是治療的最終目的。調(diào)和氣血，是根據(jù)氣和血的不足及其各自功能的異常，以及氣血互用的功能失常等病理變化，采取“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”的原則，使氣順血和，氣血協(xié)調(diào)。氣血同調(diào)法是薛老臨證處方的重要方法原則之一，和合思想認(rèn)為和合失守是人體生病的根本病機(jī)，陰陽氣血同調(diào)即調(diào)動“和而不同”之力，調(diào)和氣血的過程就是讓人體自身糾偏扶正，“合其不和”的過程[6]。

2 氣血同調(diào)治療機(jī)理

心血管疾病范圍寬泛，治則多樣，然其病機(jī)多離不開“氣血”二字，氣血同調(diào)法為其重要的治則之一。

2.1 活血順氣治療冠心病

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。關(guān)于“胸痹”病的中醫(yī)病機(jī)，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中提出“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，指出胸痹的主要病機(jī)為陽微陰弦，即本虛標(biāo)實，以胸陽不振為本，痰濁、瘀血、氣滯為標(biāo)，治療應(yīng)根據(jù)標(biāo)本虛實的主次，兼顧同治。蒲老認(rèn)為此病屬虛證，病因是“心氣不足，營氣不周”，病位在心，并根據(jù)“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”的原則，治療時以補(bǔ)為本，以通為用，“通心氣，調(diào)營衛(wèi)”，反對“破血攻氣”，主張“活血順氣”。

筆者在傳承蒲老、薛老的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床治療冠心病經(jīng)驗，自擬活血溫通方，具有活血化瘀、益氣溫陽、通脈止痛的功效。組方以丹參為君藥，活血益氣，暢通心脈；赤芍活血化瘀，雞血藤功擅行血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)，兩藥相配，活血行氣而不留瘀；黨參補(bǔ)中益氣，桂枝、川芎辛散通陽，寓通于補(bǔ)。全方緊緊圍繞氣血，氣血陰陽并治，補(bǔ)陽之“微”，瀉陰之“弦”，陰平陽秘，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“以平為期”。

2.2 從虛實論治心律失常

心律失常中醫(yī)雖無該病名，但可屬中醫(yī)學(xué)“胸痹” “厥脫” “心悸”及“遲脈”等范疇[7]。心律失常中醫(yī)辨證時首應(yīng)分辨虛實，虛之病機(jī)多在于心之本身，或他臟擾心，以致心之氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；實則為痰濕、水飲、瘀血、郁滯等邪擾心神，以致心神不寧。

2.2.1 從虛論治 《素問·痿論篇》云：“心主身之血脈?！?現(xiàn)代人的生活作息不規(guī)律、工作壓力大，導(dǎo)致人體陰陽失和，心陰耗傷，血脈失養(yǎng)，宗氣外泄，氣血兩傷。筆者臨證治療心悸病自擬經(jīng)驗方養(yǎng)陰定悸湯[8]，組方思路源于炙甘草湯與桂枝甘草龍骨牡腑湯，擷取經(jīng)方中益心氣、養(yǎng)心血、滋心陰、溫心陽的治療原則，氣血陰陽并治。組方以炙甘草為君藥，氣血雙補(bǔ)，益氣通陽，使氣血生化有源，復(fù)脈定悸；臣以生地黃、麥冬、大棗滋陰養(yǎng)血安神；加入桂枝，通陽化氣；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神。全方剛?cè)峒葷?jì)，陰陽并調(diào)，調(diào)動“和而不同”之力，使“陰陽自和，必自愈”。

2.2.2 從實論治 初病在氣，久病成瘀，瘀血既是疾病的病理產(chǎn)物，又可進(jìn)一步成為疾病的致病因素。血府逐瘀湯活血化瘀行氣，為治療胸中血瘀證之良方，王清任言其“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。又常與四逆散、越鞠丸合用加減，調(diào)和肝脾，透郁理氣，調(diào)內(nèi)達(dá)外。兼有痰濕、水飲之邪時，加以化痰祛濕利水之法，理氣和中，諸癥自平。

2.3 謹(jǐn)守“合其不和”原則治療血脂異常

中醫(yī)學(xué)對血脂異常早已有深刻認(rèn)識，認(rèn)為“膏”“脂”與血脂同類， 并且根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將血脂異常歸于“痰濁”“血瘀”范疇[9]。痰濁、瘀血與血脂異常密切相關(guān)，兩者既是血脂異常的病理產(chǎn)物又是其致病因素。產(chǎn)生痰濁、瘀血的關(guān)鍵病機(jī)又在于體內(nèi)氣機(jī)升降失調(diào)，以致臟腑功能失常，使氣、血、津液的生成及運行受到影響[10]。

和合思想指導(dǎo)下的氣血同調(diào)法治療血脂異常，謹(jǐn)守“合其不和”之原則，理氣導(dǎo)滯，調(diào)暢氣機(jī)，活血化瘀，化經(jīng)脈瘀阻之不通，使氣血循行和暢，膏脂之堆積可解。筆者臨床在治療血脂異常時常用四逆散合黃芪赤風(fēng)湯、越鞠丸加減，四逆散透郁解邪，條達(dá)周身氣血，其中柴胡與枳實配伍，一升一降，舒暢氣機(jī)之外并奏升清降濁之效；黃芪赤風(fēng)湯“流通周身氣血，無處不到”，尤適于此類周身氣血拂郁之候，越鞠丸解諸郁，方中香附配伍川芎，并解氣郁血郁，三方合用，使氣行血暢則痰瘀自除。

2.4 調(diào)補(bǔ)、和化、清降之法治療高血壓

高血壓病是西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)雖然沒有對此專病的命名，但由于本病以“頭痛”“眩暈”等為主癥，故可歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”等范疇[11]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中便有“血之與氣，并走于上，則為大厥”等記載。血壓是生命體征之一，中醫(yī)對氣血運動形式的認(rèn)識和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對血壓的認(rèn)識較為一致[12]。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！睔庋д{(diào)是造成高血壓病的關(guān)鍵病機(jī)之一，主要表現(xiàn)在氣血升降失和，氣血虛實失和等方面，臨床上從氣血角度辨治高血壓病可將其分為氣虛 、氣滯、血瘀、血虛、氣虛血瘀、氣血上逆等證型[13]。

2.4.1 以虛為主者應(yīng)重調(diào)補(bǔ) 即蒲老所言“氣以通為補(bǔ)，血以暢為和”的理念，用藥選方之時要順應(yīng)氣血臟腑之性。隋代巢元方《諸病源候論》言“風(fēng)頭眩者，由血氣虧虛，風(fēng)邪入腦”，對屬氣血虛弱、清氣不升的高血壓患者，治以益氣養(yǎng)血，又常配以葛根、川芎等上行之品，升達(dá)清陽。

2.4.2 以瘀為主者應(yīng)重和化 高血壓病病程多較長，“久病多瘀”，發(fā)病日久者無論陰虛、陽亢、痰濁為病，最終都易導(dǎo)致氣血運行不暢，瘀阻腦竅、脈絡(luò)不通。治療此類高血壓，切不可一味堆砌活血化瘀藥物，而忽略氣血之協(xié)調(diào)。調(diào)動“和而不同”之力以化瘀血，此即和化。

2.4.3 上逆為主者應(yīng)重清降 高血壓病患者氣血失調(diào)與臟腑陰陽失調(diào)關(guān)系密切，其中肝臟又尤為重要。肝藏血主疏泄，體陰而用陽，氣血的運化由肝主持，肝為氣血運行之樞紐[14]。肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，氣機(jī)阻滯，甚則郁而化火，氣血逆亂，沖擊清竅，以致血壓升高。因此在治療上應(yīng)注重清降之法，同時辨明虛實，若兼有動風(fēng)、生痰、化瘀之變時，應(yīng)與息風(fēng)、化痰、逐瘀等法配合使用。

3 治療心血管疾病常用的氣血同調(diào)方劑解析

3.1 雙和散

雙和散是名老中醫(yī)蒲輔周先生經(jīng)驗方，此方以補(bǔ)為主、以通為用，雙和氣血法治療胸痹，故名雙和散。其原方由人參、丹參、雞血藤、血竭、琥珀、石菖蒲、沒藥、香附、遠(yuǎn)志、茯神共十味藥組成，功效養(yǎng)血活血，安神定志，旨在“補(bǔ)虛瀉實，益氣和血，順氣活血”。方中以人參一味為君藥，劑量獨重，大補(bǔ)心氣，暢通血脈；丹參、雞血藤二味為臣藥，養(yǎng)血活血；沒藥、琥珀、血竭三味為佐藥，活血化瘀止痛；遠(yuǎn)志、菖蒲、香附、茯神四味為使藥，祛痰化濁，調(diào)氣安神。本方以補(bǔ)心氣作為補(bǔ)法的核心，以期心氣充足推動血行，臣佐以養(yǎng)血活血化瘀之藥，助心行血；全方通補(bǔ)兼施，氣血并治，血行通暢，則痰瘀亦可化解于無形。

治療冠心病屬瘀血為主者常以此方合用丹參飲、桃紅四物湯；痰濁為主者多合用瓜蔞薤白三方；痰熱者加小陷胸湯；陽虛者加苓桂朮甘湯、附子劑；食滯者多合用四逆散、越鞠丸。

3.2 血府逐瘀湯

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》卷上，此方為理血劑，具有活血化瘀，行氣止痛之功效。其原方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、枳殼、甘草共十一味藥組成。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎功專活血祛瘀，又加以牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行；桔梗、柴胡、枳殼，二升一降，理氣寬中，升達(dá)清陽，行滯解郁，升降兼顧，使氣行則血行；活血行氣中配伍生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；甘草調(diào)和諸藥。

全方活血祛瘀配伍行氣，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，氣血同調(diào)；既能升達(dá)清陽，又可祛瘀下行，升降兼顧，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈，為治胸中血瘀證之良方。臨床上用此方加減治療冠心病心絞痛證屬血瘀氣滯者，取得了較為良好的療效[15]。

3.3 黃芪赤風(fēng)湯

黃芪赤風(fēng)湯出自《醫(yī)林改錯》卷下，具有大補(bǔ)元氣，活血化瘀之功效，其原方由生黃芪、赤芍、防風(fēng)共三味藥組成。方中重用黃芪為君，益氣補(bǔ)虛；赤芍活血化瘀，與黃芪相配補(bǔ)氣行血；防風(fēng)為風(fēng)中之潤劑，祛風(fēng)而不傷正，可助黃芪將氣運行至周身，又與赤芍相配活血而行滯通絡(luò)，二藥共為方中臣佐。全方益氣扶正，活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，以補(bǔ)為主、以通為用，暢和氣血。

王清任謂此方“能使周身之氣通而不滯，血活而不凝，氣通而血活，何患疾病不除”。薛伯壽教授認(rèn)為此方藥味雖少，但配伍奇特，耐人尋味，具有調(diào)和氣血的妙用，臨證常以黃芪赤風(fēng)湯配伍栝蔞桂枝湯加減治療胸痹[16]。筆者臨證用此方治療氣虛血瘀絡(luò)阻、氣血不和所致心血管疾病，隨證加減配伍每獲佳效。

4 病案舉隅

患者，女，72歲，2018年4月11日因心前區(qū)陣發(fā)性疼痛半年余來就診?；颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛間斷發(fā)作，于外院行平板試驗檢查，未見明顯異常?；颊咴V平時生活勞累，既往高血壓病史10余年。刻下癥見胸痛頻繁發(fā)作，每次發(fā)作10分鐘左右，休息后可自行緩解，乏力，打哈欠頻繁，手麻，下肢浮腫，進(jìn)食一般，大便正常，夜眠佳。舌質(zhì)淡暗，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬氣滯血瘀、氣虛血瘀證，治以活血化瘀，行氣止痛，益氣補(bǔ)血，氣血同調(diào)。處以丹參飲、血府逐瘀湯加減，具體藥物如下：丹參20 g、砂仁5 g、降香6 g、川芎9 g、赤芍10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、當(dāng)歸10 g、牛膝10 g、蜜甘草6 g、生地黃12 g、鹽杜仲10 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、黨參10 g、珍珠母15 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

二診(2018年4月18日)：患者訴諸癥緩解，大便暢，浮腫稍減。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。守原方，去桃仁、紅花，加黃連6 g、肉桂3 g，14劑，水煎服。

三診(2018年5月2日)：患者訴僅勞累后偶有不適，下肢浮腫消失，眠佳，大便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。

按 本案患者之胸痹，據(jù)其舌脈特點及勞累、乏力、打哈欠頻繁，下肢浮腫等癥狀，辨證為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證，方中丹參用量為20 g，重用為君以活血祛瘀；加降香、砂仁以溫中行氣止痛，共為佐使。患者大便暢，下肢浮腫，故將血府逐瘀湯去桃、紅、桔梗，加杜仲、澤瀉、桂枝，滋補(bǔ)肝腎又兼通陽化氣利水；佐以黨參補(bǔ)中益氣，珍珠母平肝潛陽。全方注重活血化瘀行氣，又兼以溫補(bǔ)，氣血并治，剛?cè)嵯酀?jì)，使氣行血暢，諸疼痛自除。初診之方藥雖7劑，因切合病機(jī)，二診收得佳效，又加以交泰丸，交通心腎，上下兼顧，寒熱同調(diào)，患者胸痛及下肢浮腫癥狀明顯改善。

5 小結(jié)

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰“氣血失和，百病乃變化而生”，強(qiáng)調(diào)了氣血調(diào)和的重要性。著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生積累數(shù)十年臨床經(jīng)驗，提出“氣以通為補(bǔ)，血以和為補(bǔ)”，即以補(bǔ)為本，以通為用，使氣血調(diào)和運行通暢。國醫(yī)大師薛伯壽教授學(xué)承蒲老，尊崇經(jīng)典，臨證重視人體氣血功能的調(diào)理，認(rèn)為“心為五臟六腑之大主”，治療心血管疾病強(qiáng)調(diào)從多角度調(diào)理氣血為主。氣血同調(diào)法是薛老臨證處方的重要方法原則之一，和合思想認(rèn)為和合失守是人體生病的根本病機(jī)，陰陽氣血同調(diào)即調(diào)動“和而不同”之力，調(diào)和氣血的過程就是讓人體自身糾偏扶正，“合其不和”的過程。氣血同調(diào)法可作為臨床治療心血管疾病的重要方法之一，往往氣血陰陽調(diào)和，諸癥向愈。