潘小康，吳潔華，冷夏華，王蒙蒙

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西330006

隨著人口老齡化發(fā)展，養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展[1-2]。老年人是慢性病的高發(fā)人群[3-5]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人與普通社區(qū)老年人比較身體更差，病情更加復(fù)雜[6-7]，易發(fā)生跌倒、急性感染等現(xiàn)象[6]。國外研究顯示，每100 張床位的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每年向急診科轉(zhuǎn)運(yùn)病人次數(shù)超過30 次[8]，大部分通過救護(hù)車送往急診科[9]。研究顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與急診科關(guān)于老年病人的信息交接存在鴻溝[3]。信息不完善或缺失會給醫(yī)護(hù)人員臨床決策帶來困惑[9]，其結(jié)局包括增加在急診科不必要的滯留，延長對重要病情的診斷和治療，增加錯誤用藥[10]。完善的信息交接能夠幫助急診科醫(yī)護(hù)人員快速做出臨床診斷和護(hù)理評估，減少不必要的檢查和治療[9,11]。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與急診科病人相關(guān)信息交接現(xiàn)狀

1.1 信息交接內(nèi)容 信息交接是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)病人至急診科時，向急診科提供的醫(yī)療資料和人口社會學(xué)資料，具體交接內(nèi)容目前還未統(tǒng)一。Griffiths 等[9]認(rèn)為信息交接內(nèi)容必須包括轉(zhuǎn)運(yùn)原因、基礎(chǔ)認(rèn)知功能、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃（生命急危時是否使用搶救藥品、氣管插管、心肺復(fù)蘇等）、用藥情況、既往病史等。其他非必需內(nèi)容包括主要癥狀、活動能力、排尿功能、飲食狀況、出生日期、家庭住址、家人聯(lián)系方式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、檢查結(jié)果等。Tsai 等[12]制定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向急診科轉(zhuǎn)運(yùn)病人核查單，包括病人的一般人口學(xué)資料（姓名、出生日期、性別、用藥情況、過敏藥物、管道情況）、關(guān)鍵信息（癥狀或轉(zhuǎn)運(yùn)原因、轉(zhuǎn)運(yùn)時的健康狀況）、聯(lián)系方式（監(jiān)護(hù)人的信息）以及從急診科轉(zhuǎn)運(yùn)返回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時的關(guān)鍵信息（診斷、治療、檢查結(jié)果等）4 個部分。Carson 等[13]咨詢了22 名急診科醫(yī)生和23 名護(hù)士，他們一致認(rèn)為轉(zhuǎn)運(yùn)原因和基礎(chǔ)認(rèn)知功能是必需內(nèi)容。Parashar 等[14]發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的信息和急診科醫(yī)護(hù)人員所需要的信息存在一定差異。健康提供者（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和急診科醫(yī)護(hù)人員）和家庭代表（家屬以及病人本人）之間就交接表格的內(nèi)容也存在分歧[15]。

1.2 交接信息缺失 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向急診科轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接信息缺失是國際普遍存在的問題。Cwinn 等[3]調(diào)查了384 例病人的457 次轉(zhuǎn)運(yùn)，85%從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科的病人存在信息缺失，主要包括轉(zhuǎn)運(yùn)原因、認(rèn)知功能、溝通能力、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃、用藥情況、主要癥狀、生活自理能力和活動能力。加拿大研究者發(fā)現(xiàn)，在457 次轉(zhuǎn)運(yùn)中，93.5%存在信息缺失，主要為病人認(rèn)知功能，并且7.7%癡呆病人沒有轉(zhuǎn)運(yùn)必要[3]。美國的一項(xiàng)研究顯示，在65 次轉(zhuǎn)運(yùn)中，41.5% 存在信息缺失[16]。此外，美國急診科醫(yī)生調(diào)查了128 例從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科的病人資料，發(fā)現(xiàn)使用的9 個條目信息交接表格，平均完成了7.6 個條目，經(jīng)常缺失的信息為用藥情況和預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃，而這兩項(xiàng)信息被認(rèn)為是必需的[17]。Morphet 等[18]從2 880 次養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科病人中隨機(jī)抽取408 份資料進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常缺失的信息為轉(zhuǎn)運(yùn)原因（48.2%）、基礎(chǔ)認(rèn)知功能（59.7%）、急性癥狀時的生命體征（69.9%）。

2 信息交接的重要性

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人特點(diǎn) 進(jìn)入急診科的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)病人與普通社區(qū)病人比較，病情更加復(fù)雜，并發(fā)癥更多[6-7]。他們被送往急診科的原因主要包括跌倒、急性感染（呼吸道、泌尿道）、精神狀態(tài)改變、慢性病急性發(fā)作[6,19]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)病人年齡一般在60 歲以上，經(jīng)常伴隨認(rèn)知功能損害，很難描述自己的主要癥狀，如癡呆病人無法表達(dá)疼痛[9]。研究顯示，癡呆且伴有疼痛的病人開始使用止痛藥物的時間往往更早[9]。老年病人很難表達(dá)自身對臨終治療的需求，而預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃是經(jīng)常缺失的交接信息，許多老年病人轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科也是其家屬的意愿，勢必會增加不必要的檢查和治療，甚至是侵入性的操作，如氣管插管、深靜脈置管等[20]。大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)病人通過救護(hù)車送往急診科，第一時間沒有家屬和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員陪同，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供給醫(yī)護(hù)人員的信息經(jīng)常缺失[6,9,21]。年齡大、女性、癡呆病人、非工作時間轉(zhuǎn)運(yùn)都是信息交接缺失的預(yù)測因素[17,22]?？梢?，信息交接在急診科醫(yī)護(hù)人員臨床決策中具有必要性。

2.2 信息交接的結(jié)局 急診科擁有豐富的醫(yī)療資源、先進(jìn)的設(shè)備，但不完善的信息交接會增加急診科醫(yī)護(hù)人員臨床決策的難度，增加一些不必要的治療，延長病人在急診科的滯留時間[9]。研究顯示，急診科滯留時間越長，病人接受的檢查、使用的藥物、接受的治療操作越多。陌生的環(huán)境、限制活動及睡眠紊亂導(dǎo)致病人的并發(fā)癥（壓瘡、譫妄、醫(yī)院獲得性感染）增加[6,9]。急診科滯留時間與病人的患病率、死亡率呈正比[6]。老年病人在急診科的滯留會增加急診科的擁擠程度，增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)醫(yī)療資源[6,9]。因此，充分的交接信息是實(shí)施整體護(hù)理、個性化護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理的重要保障。

3 信息交接的改進(jìn)方法

3.1 信息交接表格 研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、簡潔的信息交接表格能增加交接信息[4-5,16,23]。2005 年，Terrell 等[16]制定了包含11 個關(guān)鍵條目的一頁紙信息交接表格，成功的信息交接增加了19.3%。Zafirau 等[4]發(fā)現(xiàn)，在采用了包含老年人人口社會學(xué)資料和醫(yī)療信息的表格之后，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃交接率從66.6%上升到79.0%。Cwinn 等[3-5]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化的信息交接表格與普通隨意化或者沒有任何交接表格比較，可以增加交接信息。研究顯示，表格在轉(zhuǎn)運(yùn)中的使用率并不高，信息交接表格應(yīng)用依從性隨著時間的延長不斷下降[5,23]。因此，需要加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的持續(xù)培訓(xùn)。Trivedi 等[15]提倡通過建立信息交接文化增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員對交接表格的重視，從而形成一種工作習(xí)慣。

3.2 網(wǎng)絡(luò)化信息平臺 研究者探索使用網(wǎng)絡(luò)化信息平臺共享老年人的信息，但是存在局限性[23-25]。倫敦健康科學(xué)研究中心通過建立專業(yè)的轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)站和轉(zhuǎn)運(yùn)項(xiàng)目對10 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，建立預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃從干預(yù)前61%上升到干預(yù)后84%，擁有基礎(chǔ)認(rèn)知功能率從4%上升到56%，超過80%的病人轉(zhuǎn)運(yùn)時應(yīng)用這兩種交接信息，但是該研究結(jié)果的推廣依賴普及的網(wǎng)絡(luò)條件[13]。可見，還沒有更好的方法來增加信息交接的有效性，有效的信息交接不僅需要標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、簡潔化的交接表格，還需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和急診科工作人員的協(xié)作，網(wǎng)絡(luò)化信息平臺雖然在干預(yù)研究中可以增加病人的交接信息，但是其具有很多操作局限性[26]。

4 小結(jié)與啟示

無論從年齡、疾病的復(fù)雜性、并發(fā)癥的嚴(yán)重性，還是從脆弱的社會關(guān)系上看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人都是弱勢群體，需要得到社會的關(guān)注[6]。當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件尚不足以處理老年人的健康狀況時，呼叫救護(hù)車送往急診科是其第一選擇。如何對這一群體進(jìn)行個性化、以病人為中心的治療和護(hù)理，尤其關(guān)注其臨終護(hù)理，是急診科醫(yī)護(hù)工作者需要思考的重要問題。完善的信息交接能幫助醫(yī)護(hù)工作者做出正確的決策，減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)病人在急診科不必要的滯留，減少不必要的檢查和治療，并且減少由此帶來的一系列不良影響[11]。信息缺失是國際普遍存在的現(xiàn)象，會對病人造成不良影響[3,9]。如預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的缺失可能會增加不必要的檢查，出現(xiàn)違背病人意愿的治療。認(rèn)知功能信息的缺失會增加病人的CT 及核磁共振檢查，而且會遺漏重要的病情信息[6]。因此，需要站在家庭以及病人的角度，了解他們的需求，以減少醫(yī)護(hù)人員和病人的分歧，考慮地域文化的差異，確定信息交接的內(nèi)容。目前，必須交接的信息內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)原因、認(rèn)知功能、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃、用藥情況等[9]。考慮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和急診科的工作環(huán)境，一頁紙的簡潔的、結(jié)構(gòu)化的、標(biāo)準(zhǔn)的交接表格能快速地傳遞病人信息，但是需要持續(xù)加強(qiáng)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的教育，培養(yǎng)其對信息交接重要性的認(rèn)識，提高信息交接表格應(yīng)用的依從性。我國是進(jìn)入老年化社會，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在不斷發(fā)展，在醫(yī)療養(yǎng)老政策背景下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和急診科之間交流增加是必然趨勢，如何對從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科的病人進(jìn)行信息交接，需要了解國內(nèi)外信息交接的現(xiàn)狀、重要性、改善的方法和障礙，從而找到適合我國國情的信息交接持續(xù)發(fā)展模式，促進(jìn)我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)對人口老齡化帶來的危機(jī)。