陳 功，沈 璽

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院眼科，上海 200025

眼動(dòng)脈一般起自頸內(nèi)動(dòng)脈，是眼部供血的主要來源。頸動(dòng)脈狹窄可引起眼部血流動(dòng)力學(xué)的改變，進(jìn)而引起眼缺血性疾?。?］。眼缺血性疾病的臨床表現(xiàn)包括急性期的一過性黑矇、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞引起的視功能急劇減退及慢性期的靜脈淤滯性視網(wǎng)膜病變、缺血性視神經(jīng)病變、眼缺血綜合征（ocular ischemic syndrome，OIS）等，晚期可引發(fā)新生血管性青光眼，最終導(dǎo)致失明［2］。目前，慢性眼缺血性疾病常用的輔助檢查手段有熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）、吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）、眼部彩色多普勒血流成像和頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查［3-6］。眼部的癥狀有時(shí)是頸動(dòng)脈狹窄的首發(fā)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼部病變與頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)系并及時(shí)診治，對(duì)保護(hù)患者的視功能和減少腦血管意外有重要意義［1］。

作為新興的眼科檢查技術(shù)，光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）可以分層觀察視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)；增強(qiáng)深部成像光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT）在OCT基礎(chǔ)上改善了脈絡(luò)膜的可視化程度，能夠顯示全層脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)并對(duì)其厚度進(jìn)行定量檢測(cè)。光學(xué)相干斷層掃描血流成像技術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）能夠構(gòu)建視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的脈管系統(tǒng)的三維圖像并對(duì)其定性、定量化研究。與傳統(tǒng)的FFA、ICGA相比，OCT和OCTA具有無創(chuàng)、無需造影劑、可三維重建和分層分析、檢測(cè)快速、分辨率高、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。目前，OCT和OCTA已廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等多種眼部疾病的診療工作中［7］。運(yùn)用OCT和OCTA技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性眼缺血性疾病的研究也逐步開展起來。本文主要從脈絡(luò)膜厚度、脈絡(luò)膜血管指數(shù)、視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和視網(wǎng)膜血管密度等方面闡述近年來的研究成果。

1 OCT在頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性眼缺血性疾病中的應(yīng)用

1.1 脈絡(luò)膜厚度

Kang等［8］最先使用EDI-OCT檢測(cè)了3例由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致OIS的患者，其患眼黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）較未患病的對(duì)側(cè)眼明顯偏薄。此后多項(xiàng)研究［9-12］均證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)眼的SFCT較無頸動(dòng)脈狹窄的健康對(duì)照組偏薄。Sayin等［13］發(fā)現(xiàn)25例頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)眼的鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方距離中心凹1 000μm和黃斑中心凹共5處測(cè)量位點(diǎn)的脈絡(luò)膜厚度均較健康對(duì)照組顯著偏薄。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流減少，長(zhǎng)期的脈絡(luò)膜低灌注可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管變細(xì)、毛細(xì)血管閉塞，甚至是脈絡(luò)膜梗死［14］，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜萎縮變薄。有研究［12，15］進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與同側(cè)眼脈絡(luò)膜厚度呈負(fù)相關(guān)。Agladioglu等［16］針對(duì)43名健康受試者的研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈直徑與同側(cè)眼SFCT呈負(fù)線性相關(guān)。這些結(jié)果提示頸動(dòng)脈狹窄程度可能是影響脈絡(luò)膜厚度的重要危險(xiǎn)因素。

然而，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者雙眼脈絡(luò)膜厚度對(duì)比，不同研究的結(jié)論并不一致。一些研究［10，15，17-18］發(fā)現(xiàn)狹窄側(cè)眼的脈絡(luò)膜厚度較頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄度較輕的對(duì)側(cè)眼偏薄，但另一些研究［19-20］未發(fā)現(xiàn)顯著差異。Ak?ay等［21］發(fā)現(xiàn)，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（狹窄度>70%）的患者狹窄側(cè)眼的SFCT較對(duì)側(cè)眼更厚，認(rèn)為頸動(dòng)脈狹窄引起的眼部血流的減少可能觸發(fā)了某種代償機(jī)制，引起了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張。然而，Uzun等［22］認(rèn)為該研究沒有將眼軸、系統(tǒng)血壓、體質(zhì)量指數(shù)、晝夜節(jié)律等因素考慮在內(nèi)，而忽略這些影響脈絡(luò)膜厚度的因素可能導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果的偏差。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化可累及全身所有大中動(dòng)脈，一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者對(duì)側(cè)動(dòng)脈往往也有不同程度受累。此外，患者基底動(dòng)脈環(huán)的完整與否也會(huì)影響側(cè)支循環(huán)所能補(bǔ)償?shù)难髁?。因此將狹窄側(cè)眼與年齡、性別相匹配的健康對(duì)照組進(jìn)行比較，可能比同一患者雙眼對(duì)比更具有臨床意義。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（carotid artery stent，CAS）是目前頸動(dòng)脈狹窄主要的手術(shù)治療方式［23-24］。研究［25-29］證實(shí)，術(shù)后患眼的血供及主觀和客觀視覺功能均有改善。一些研究［12，19，30］發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行CEA后術(shù)側(cè)眼的SFCT較術(shù)前顯著增加。其中，Lareyre等［19］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后對(duì)側(cè)眼的SFCT也顯著增加。這提示一側(cè)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建后，術(shù)側(cè)眼的脈絡(luò)膜厚度可能隨著脈絡(luò)膜血流的恢復(fù)而增厚，對(duì)側(cè)眼的脈絡(luò)膜厚度也可能通過側(cè)支循環(huán)得以改善。Akca Bayar等［12］發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄度在50%～70%的患者行CEA或CSA術(shù)后，術(shù)側(cè)眼鼻側(cè)和顳側(cè)距離黃斑中心凹500、750、1 000、1 500μm和黃斑中心凹共9處的脈絡(luò)膜厚度均明顯增加；而狹窄度≥70%的患者，術(shù)側(cè)眼脈絡(luò)膜厚度僅在黃斑中心凹、鼻側(cè)和顳側(cè)750μm處有所增加。Rabina等［20］發(fā)現(xiàn)，8例平均頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄度為（89.8±5.1）%的患者術(shù)后術(shù)側(cè)眼SFCT并未改善。這提示脈絡(luò)膜厚度的恢復(fù)可能與術(shù)前頸動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，嚴(yán)重的狹窄對(duì)脈絡(luò)膜的損傷可能是永久的。脈絡(luò)膜厚度或許能作為診斷頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的眼缺血性疾病、評(píng)價(jià)眼缺血程度及評(píng)價(jià)手術(shù)效果的指標(biāo)。

1.2 脈絡(luò)膜血管指數(shù)

雖然脈絡(luò)膜厚度尤其是SFCT已作為評(píng)估脈絡(luò)膜的常規(guī)參數(shù)廣泛應(yīng)用于臨床研究中，但是頸動(dòng)脈狹窄患者諸多生理及病理性因素，例如年齡、性別、血壓、血脂、吸煙史和其他眼部疾病等，都可能對(duì)脈絡(luò)膜厚度產(chǎn)生較大的影響［31］。近年來，有學(xué)者提出脈絡(luò)膜血管指數(shù)（choroidal vascularity index，CVI）的概念［32-33］。對(duì)OCT測(cè)量所得脈絡(luò)膜圖像進(jìn)行二值化處理后得到脈絡(luò)膜總面積（total choroidal area，TCA）、脈絡(luò)膜血管區(qū)面積（luminal area，LA）和脈絡(luò)膜基質(zhì)區(qū)面積（stromal area，SA）。CVI為L(zhǎng)A與TCA的比值，反映了脈絡(luò)膜中血管所占比例。對(duì)健康眼以及糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等一些眼底血管疾病的研究提示，CVI有望成為反映脈絡(luò)膜灌注狀態(tài)和疾病活動(dòng)的良好指標(biāo)［34-35］。Kang等［10］發(fā)現(xiàn)，25例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)眼的TCA、LA和SA較健康對(duì)照組明顯減小。王惠等［18］發(fā)現(xiàn)，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的患者狹窄側(cè)眼的TCA、LA和CVI均明顯低于頸內(nèi)動(dòng)脈僅輕度狹窄或無狹窄的對(duì)側(cè)眼，而SA的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流減少，可能首先影響了脈絡(luò)膜的脈管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致LA先減小，持續(xù)的缺血狀態(tài)繼發(fā)引起脈絡(luò)膜基質(zhì)萎縮，故總體CVI仍呈下降趨勢(shì)。Li等［9］將162只眼根據(jù)其同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）分級(jí)分為輕、中、重度狹窄3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中、重度狹窄組的CVI值較健康對(duì)照組顯著降低，而SFCT只在重度狹窄組與健康對(duì)照組的比較中有顯著差異。該研究進(jìn)一步建立了CVI和SFCT的受試者操作特征曲線，結(jié)果顯示CVI的敏感度和特異度均優(yōu)于SFCT，提示CVI可能是比SFCT更精確的診斷和監(jiān)測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的脈絡(luò)膜血管變化的指標(biāo)。

1.3 視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)

早期研究［2，36］發(fā)現(xiàn)，部分OIS患者出現(xiàn)視盤蒼白或水腫；當(dāng)發(fā)展為新生血管性青光眼或正常眼壓性青光眼時(shí)，可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［37-38］證明，雙側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎的大鼠出現(xiàn)顯著的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失。Wang等［11］發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)眼的外層視網(wǎng)膜厚度比健康對(duì)照組薄。Machalińska等［39］發(fā)現(xiàn)，單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)和對(duì)側(cè)眼的黃斑厚度和黃斑體積均較健康對(duì)照組小。王淑然等［40］發(fā)現(xiàn)，56例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者狹窄側(cè)眼的視盤周圍神經(jīng)纖維層（peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL）和黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（macular ganglion cell complex，mGCC）的厚度較對(duì)側(cè)眼和健康對(duì)照組均偏薄，狹窄側(cè)眼較對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)pRNFL缺損和mGCC丟失的比例更高。眼動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈分出后入眶，分成視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)和睫狀血管系統(tǒng)。其中，視網(wǎng)膜內(nèi)層由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供血，視網(wǎng)膜外層和黃斑區(qū)主要由睫狀后短動(dòng)脈供血。這些證據(jù)提示，頸動(dòng)脈狹窄引起的眼部血流動(dòng)力學(xué)的改變對(duì)視網(wǎng)膜也能造成損傷。

然而，一些研究［9，41-42］并沒有發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變。這些研究中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者狹窄側(cè)眼的pRNFL厚度、黃斑厚度、mGCC厚度與對(duì)側(cè)眼或健康對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度與視網(wǎng)膜厚度之間并不是平行關(guān)系，這可能與側(cè)支循環(huán)一定程度的代償相關(guān)；當(dāng)缺血的持續(xù)時(shí)間或程度超過某閾值時(shí)，可能才會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變。He?ler等［41］的一項(xiàng)針對(duì)27例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的研究發(fā)現(xiàn)了一個(gè)有趣的現(xiàn)象：雖然總黃斑體積（total macula volume，TMV）在狹窄側(cè)眼和對(duì)側(cè)眼之間沒有差異，然而15個(gè)月內(nèi)新診斷為頸動(dòng)脈狹窄或阻塞的患者狹窄側(cè)眼的TMV較對(duì)側(cè)眼更大，而病程更長(zhǎng)的患者則相反。研究者認(rèn)為，這可能是缺血早期靜脈擴(kuò)張和視網(wǎng)膜水腫所導(dǎo)致的，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，此現(xiàn)象會(huì)逐漸消失。

一些研究［28，43］發(fā)現(xiàn)，血運(yùn)重建后RNFL厚度較術(shù)前沒有變化，這提示慢性缺血對(duì)視神經(jīng)造成的損傷可能是不可逆的。Guclu等［44］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月術(shù)側(cè)眼上象限RNFL厚度下降，認(rèn)為可能是手術(shù)中夾閉血管造成的缺血再灌注導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，但這一假說需要更多的證據(jù)支持。

2 OCTA在頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性眼缺血性疾病中的應(yīng)用

2017年，Lupidi等［45］首次應(yīng)用OCTA分層分析了1例因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致OIS的患者的眼底血管的形態(tài)，在不同的層面可以分別清晰地觀察到，該患者的眼底新生血管起自視盤深層血管叢且視盤上方存在“分流”血管，視網(wǎng)膜前可見新生血管并伸入玻璃體腔。雖然該患者的FFA已經(jīng)提供了關(guān)于新生血管的存在和造影劑滲漏的有用信息，但OCTA提供了一種全新的活體測(cè)量和描述眼底血管的方法。既往有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［46］證明，雙側(cè)頸總動(dòng)脈結(jié)扎的大鼠視網(wǎng)膜血管密度降低。Lahme等［47］一項(xiàng)針對(duì)25例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者的研究發(fā)現(xiàn)，狹窄側(cè)眼的黃斑區(qū)淺層血管密度和視盤周圍放射狀毛細(xì)血管（radial peripapillary capillary，RPC）的血管密度較健康對(duì)照組降低，而黃斑區(qū)深層血管密度無明顯變化。同一患者狹窄側(cè)眼和對(duì)側(cè)眼血管密度無明顯差異。其中18例患者在行CEA后的第3～4日接受了OCTA復(fù)查，結(jié)果顯示雙眼RPC血流密度較術(shù)前顯著升高，而雙眼黃斑區(qū)淺層和深層血管密度無明顯變化。Lee等［42］對(duì)20例行CAS的單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行OCTA檢查，結(jié)果顯示術(shù)后術(shù)側(cè)眼黃斑區(qū)深層血管復(fù)合物（deep vascular complex，DVC）血管密度較術(shù)前顯著升高，黃斑區(qū)淺層血管復(fù)合物（superficial vascular complex，SVC）和RPC的血管密度無明顯變化。而對(duì)側(cè)眼黃斑區(qū)DVC、SVC的血管密度較術(shù)前均顯著升高，RPC的血管密度無明顯變化。值得注意的是，該研究中有部分患者術(shù)后出現(xiàn)了新的視網(wǎng)膜栓子，在OCTA中表現(xiàn)為局域性血管空隙的增加。Saito等［48］報(bào)道了1例因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致OIS的患者，行CAS術(shù)2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)淺層和深層的黃斑中心凹無血管區(qū)（foveal avascular zone，F(xiàn)AZ）的面積較術(shù)前分別減少了29.97%和20.35%；術(shù)后黃斑區(qū)淺層和深層血管密度分別增加了33.4%和34.3%。Choi等［49］報(bào)道了1例因鎖骨下動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致OIS的患者，行貝伐單抗注射1周后，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層血管灌注較術(shù)前明顯改善，效果維持至術(shù)后1個(gè)月。目前僅有的這幾項(xiàng)OCTA研究結(jié)果提示，頸動(dòng)脈狹窄引起的眼灌注減少可能導(dǎo)致了視網(wǎng)膜血管密度下降，治療后視網(wǎng)膜血管密度上升和FAZ的縮小或許能夠作為評(píng)價(jià)治療效果和提示預(yù)后的指標(biāo)。雖然目前有關(guān)OCTA在頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性眼缺血性疾病中的應(yīng)用十分有限，但是OCTA對(duì)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)尤其是深層血管網(wǎng)的觀察具有眼底血管造影等傳統(tǒng)眼科輔助檢查技術(shù)所不具備的優(yōu)勢(shì)，在診療上具有很大的潛力。

3 結(jié)語

綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性眼缺血性疾病起病隱匿，眼部表現(xiàn)多樣，如未及時(shí)干預(yù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降或失明，甚至發(fā)生危及生命的腦血管意外。然而，臨床上往往難以建立眼部癥狀與頸動(dòng)脈狹窄之間的聯(lián)系，容易漏診或誤診，需引起眼科醫(yī)師的重視。OCT和OCTA作為新興、無創(chuàng)、高效的眼科檢查技術(shù)，可以作為傳統(tǒng)眼科輔助檢查技術(shù)的補(bǔ)充。隨著臨床研究的深入和科技的發(fā)展，相信未來OCT和OCTA在探索頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的慢性眼缺血性疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后上能發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。

參·考·文·獻(xiàn)

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