閆清雅 潘雪 湯玲

妊娠早期，出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐，頭暈倦怠，甚則食入即吐者，稱為妊娠惡阻[1]。西醫(yī)稱為妊娠劇吐，發(fā)病率為0.3%～1%，典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并伴隨妊娠進展逐漸加重，嚴重者發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進食，進而引起脫水、酮癥酸中毒、Wernicke腦病。西醫(yī)治療以補液、糾正電解質紊亂、止吐為主，目前一線所用止吐藥安全性仍存爭議[2]，給患者及醫(yī)生均造成精神壓力，亦有控制不佳，主動或被迫終止妊娠等風險。中醫(yī)治病與安胎并舉，辨證施治，綜合改善，嚴格遵守妊娠用藥原則，安全性與整體調節(jié)優(yōu)勢明顯。

妊娠惡阻最早見于《金匱要略》?！督饏T要略》是我國現(xiàn)存最早的一部論述診治雜病的專著，它建立了臟腑經絡辨證體系。其中《婦人妊娠病脈證并治》《婦人產后病脈證并治》《婦人雜病脈證并治》，俗稱“婦人三篇”，包括經、帶、胎、產、雜五大類婦產科疾病，既有證候描述，又有方藥治療，是中醫(yī)婦科學的雛形，所載30余首方子，至今仍常用?！陡登嘀髋啤窞槊髂┣宄醺瞪剿鲖D科專著，雖“談癥不落古人窠臼”，卻非標奇立異，對疾病論述深入淺出，處方要而不繁，舍脈從癥，實用性很強，備受推崇?，F(xiàn)將此兩部代表性古籍對該病的記載進行梳理比較，溯本求源，以期更好地為臨床服務。

1 對病因病機的認識不同

1.1 《金匱要略》分輕重、寒熱

1.1.1 惡阻輕證 “婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”。張仲景認為胎元初結，陰血聚而養(yǎng)胎；沖為血海，脈中陰血不足，“陰脈小弱”；孕后經血蓄而不瀉，沖脈之氣過盛，沖脈隸于陽明，循經上逆犯胃，故嘔逆“不能食”?！督饏T要略心典》注曰：平脈，脈無病也，即《內經》“身有病而無邪脈”之意；無寒熱者，無邪氣也，意在與外感病相鑒別。此惡阻輕證是沖脈血虛與氣盛不協(xié)調所致，非氣血之絕對的不足，而為相對失衡狀態(tài)，方用“和方之祖”桂枝湯?！端貑枴I衛(wèi)生會篇》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”，“陰陽相隨，如環(huán)無端”。胡春花[3]認為氣血側重于物質，營衛(wèi)側重于機能，均來源于脾胃運化之水谷精氣。沖脈與胃經之氣沖穴相交，受后天水谷精微供養(yǎng)。故通過桂枝湯養(yǎng)陰和陽來調理脾胃，進一步協(xié)調氣血陰陽，糾正偏頗狀態(tài)，以致平和，從而達到“降逆止嘔”之效。

1.1.2 惡阻重證 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之?！币苑綔y證，本證應屬于寒飲中阻，脾胃虛寒之惡阻。孕后血聚養(yǎng)胎，沖為血海，脈中陰血不足，沖氣上逆；胃虛寒痰飲內生，胃氣不降而上逆，發(fā)為嘔吐。妊娠后形成“上實下虛”之狀態(tài)，“上虛”即胃氣虛，“下實”乃胎氣實。對寒飲、胃虛孰先孰后，孰因孰果，略有爭議，《金匱要略心典》《金匱玉函經二注》認為：先因脾胃虛弱，后嘔吐痰飲上逆，嘔吐不已致“中寒乃起”；哈孝賢[4]認為方中首重干姜、人參治寒補虛，次及半夏，生姜治痰降逆，亦由此推測張仲景立意病機乃因虛致病?！督饏T要略論注》認為嘔吐因寒而起，不止致虛，屬因病致虛，“諸嘔吐酸皆屬于火，此言胃氣不清……所逆之飲”。但可以看出張仲景認為惡阻重證，不再是“不和”，而是具有了“虛”的內在基礎，所選藥物均性溫熱，主歸脾胃經；干姜為君，半夏為臣，“病痰飲者，當以溫藥和之”，可佐證其對病理因素“寒飲”的認識。

1.1.3 胃熱氣逆證 在“婦人三篇”里未涉及惡阻熱證，甚至《金匱要略心典》舉《外臺秘要》方治妊娠“胃熱氣逆”之嘔吐，謂“可補仲景之未備”。然而《金匱要略·嘔吐噦下利病脈篇》，載有“橘皮竹茹湯”方，即為胃熱氣虛之嘔吐者設，藥物組成與《外臺秘要》方亦略同，不可謂仲景“未備”，是尤氏百密一疏耳[4]?！皣偰嬲撸倨ぶ袢銣髦?，原文以藥測證，其呃逆當為胃中虛熱，氣逆上沖所致。橘皮辛、苦、溫，歸脾肺經，理氣健胃，和中止嘔；生姜溫中止嘔，降逆開胃；竹茹甘、微寒，歸肺、胃經，清熱、安中止嘔逆；人參補脾生津；甘草補脾益氣、調和諸藥；大棗，甘、溫，歸脾、胃、心經，《神農本草經》：“安中養(yǎng)脾。”六味相合，補虛清熱，和胃降逆。清陳元犀云：“以呃為噦，凡呃逆證，皆是寒熱錯亂，二氣相搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一熱以祛之；人參、橘皮，一開一合以分之；甘草、大棗奠安中土，使中土有權，而噦逆自平矣?！?可見《金匱要略》對于惡阻之熱證亦是有闡述的，這也符合張仲景“彼詳此略”的寫作風格，即不同疾病而癥候和治法相同時，往往詳細論述于一處，避免冗繁，需要反復研讀領會。

1.2 《傅青主女科》強調“肝燥”而嘔

傅青主認為，妊娠惡阻是“妊娠后，腎水養(yǎng)胎，無暇化潤五臟” 母病及子，腎水不養(yǎng)肝陰，“肝氣迫急而上逆，上犯于胃，胃失和降”而致；即使不嚴重，也使脾胃之氣受損，進而惡性循環(huán)加重肝燥。傅氏強調此逆為“因虛而逆”，方用順肝益氣湯。肝本體陰而用陽，肝“體”之充實依靠先天腎水之滋養(yǎng)，亦需后天脾胃化生氣血旺盛。腎水不應，肝燥使體陰有虧，此一虛；陰虛致肝“用”無制，即“以腎為肝之母，母既泄精，不能含潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，火且暗動以爍精，則腎愈虛矣”，此二虛；《金匱要略》早有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，傅氏亦認為“肝木不舒，必下克脾土”，肝陰不足，郁而失于疏泄，本已有致脾運呆滯之慮，復加肝氣克犯，則脾失生化，此三虛；進而胃氣上逆，氣血來源受阻，陰血更虧，肝郁更甚，惡性循環(huán)。健脾“自然水精四布，而肝與腎有潤澤之機”。故傅氏著眼于肝脾腎，培后天以養(yǎng)先天，養(yǎng)肝體以解肝郁，從而腎水亦充，補所“虛”而降逆。

若單純肝郁氣滯所致“胸膈膨悶，見食不惡，不能多食”，即便發(fā)于妊娠期，亦非此惡阻，傅氏另有設方，可見傅氏對于辨證遣方之精準。雖未似《金匱要略》細分寒熱、輕重，但見嘔吐發(fā)于孕婦，亦不可冒然投之，應詳辨病因病機，辨證施治。

2 《金匱要略》用藥緩緩圖之

《金匱要略》惡阻重證，選擇丸藥，一則姜汁緩和半夏藥性，二則生姜乃“嘔家圣藥”，三則取少量頻服之意。橘皮竹茹湯“日三服”，增加服藥次數(shù)，使藥力持久。這些與現(xiàn)代醫(yī)學在治療妊娠劇吐重癥時禁食水，以減少對胃腸刺激有異曲同工之處。桂枝湯治療惡阻輕證無特殊煎服法，推測因其尚屬輕證，嘔吐頻次及脾胃等全身癥狀尚可有關?！陡登嘀髋啤肺磳宸ㄗ鎏厥饷枋?。

3 舌脈詳略之異

疾病的診治上，張仲景重脈象，脈證合參，妊娠病亦不例外；傅青主略脈象，從證求因，并非其不懂脈，而為敘癥簡略，便于應用，使“精醫(yī)者固足以資識見，即未精醫(yī)者，亦可辨其證而用其方也”。另外《金匱要略》作為《傷寒雜病論》的一部分，是對東漢以前醫(yī)學成就的總結，并創(chuàng)建了自己的辨證體系，就其寫作意義來說，需要做到脈證俱備，以備諸家討論直至認同其觀點。《傅青主女科》之成書年代，百家爭鳴已被實踐反復檢驗，尤其是舌脈之辨證，已趨于成熟，故略寫舌脈亦不影響醫(yī)家參閱，且更利于百姓所用。明末清初，“經世致用”思潮漸起，傅青主尤其強調“不發(fā)空言，見諸實效”，講求實用性，故《傅青主女科》帶有科普性。

4 用藥原則之相同

4.1 謹守病機，辨證用藥

沖脈氣血失調所致惡阻輕證，《金匱要略》應用桂枝湯調和沖脈氣血止嘔，同時調理后天脾胃，屬于中醫(yī)治療八法之“和法”。分析桂枝湯的組成：生姜，溫中止嘔；大棗，補中益氣；炙甘草，補脾益氣，調和諸藥。三者相配為調理脾胃角藥，脾氣健運，營衛(wèi)生化有源。配伍桂枝溫運中焦通陽，配白芍酸甘化陰和營。全方平調脾胃，益陰和陽，氣血兼顧，辛酸斂散相合，其可謂從化源至功用解決氣血陰陽失衡之狀態(tài)。正如劉渡舟所言：“桂枝湯有雙向調和作用……在外它有調和營衛(wèi)之功，在內則有調和氣血之用。它的特點是調和中焦脾胃陰陽為主，故可以調節(jié)氣血、營衛(wèi)等的不和。”

桂枝湯具有平沖降逆之功，還表現(xiàn)在君藥桂枝上?！渡褶r本草經》是對秦漢以前藥學之總結，為現(xiàn)存最早的本草專著，該書與仲景之《傷寒雜病論》《金匱要略》成書年代相近，講桂枝就首先提到：“味辛，溫。主咳逆上氣?！敝倬半m未有文字直接講述桂枝此功效，但醫(yī)家認為通過其對桂枝湯類方劑的運用，可窺見一斑。如在《金匱要略·奔豚氣脈證并治第八》與《傷寒論》第117條的桂枝加桂湯，治療氣從少腹上沖心得奔豚逆氣可作印證?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“青龍湯下已……氣從少腹上沖胸咽……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖……沖氣即低……用桂苓五味甘草湯”，《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》防己黃芪湯方后注文曰：“氣上沖者，加桂枝三分?！鼻宕侗静菔枳C》也講到桂枝有“下氣散逆”的作用，張錫純認為桂枝的功用之一即是“降逆氣”。2015版《中華人民共和國藥典》[5]記載桂枝功效包括平沖降逆，用于治療痰飲、水腫、心悸、奔豚等病證。

“虛則補之”,《傅青主女科》用順肝益氣湯以養(yǎng)肝陰降逆止嘔。方中人參、白術、茯苓健脾氣養(yǎng)胃；當歸、白芍、熟地養(yǎng)肝血平肝氣；麥冬養(yǎng)陰清熱生津；蘇子降上逆之氣；陳皮、砂仁調理氣機；炒神曲消食和胃；熟地擅滋腎水，取“益之以補腎之味，則水足而肝氣益安，肝氣安則逆氣自順”之意。肖承悰教授[6]認為此處當為當歸身，《醫(yī)學啟源》：“當歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血?！惫省陡登嘀髋啤吠ㄟ^補先后天之虛，糾正肝陰之虛，使五臟化潤安和，降逆止嘔。

干姜人參半夏丸、橘皮竹茹湯雖為以方測證，但從其方藥組合及功效，明顯有別于惡阻輕證；同出于《金匱要略》，甚至同出于《婦人妊娠病脈證并治》一篇，主癥嘔吐相同，方藥有異，足可窺見仲景用藥之同病異治，根本在于辨證論治。

4.2 藥味平和，重視脾胃

兩位醫(yī)家治療惡阻之四方，藥品通俗，無一奇特；且藥性平和，歸脾胃經。如生姜、大棗、炙甘草、橘皮、竹茹、人參、干姜、白術、茯苓、砂仁、神曲均歸脾或胃經，是臨床常用健脾益氣、開胃之藥。其中人參被稱為“補脾要藥”，白術為“脾臟補氣健脾第一要藥”，砂仁為“醒脾調胃要藥”。另外《神農本草經》言桂枝“利關節(jié)，補中益氣”，張錫純認為其“善和脾胃”。可見兩位醫(yī)家在本病治療中對于脾胃之重視。

兩位醫(yī)家用藥均無峻品，所涉及四方均常量用藥，《傅青主女科》更是指出：“國初上元生人，稟賦最壯，或非用一兩不效。今當下元，用一錢可也，萬不可用一兩”，強調了因時、因人而異，不可過投猛劑。傅氏認為：辛香氣烈之品，既易化燥傷陰，又易耗氣散氣。故本已陰血有虧，復投大劑辛燥之品，原欲解郁而適得其反，故方中蘇子、陳皮、砂仁用量輕巧。

4.3 治病與安胎并舉

妊娠病治療原則為治病與安胎并舉，《金匱要略》受先秦及秦漢養(yǎng)胎思想的影響，對這一原則體現(xiàn)充分，被歷代推崇，原文共有11條，即有9首方藥涉及安胎養(yǎng)胎之法，多達7種[7]，如惡阻輕證之桂枝湯方，即是調和陰陽安胎之法；然若“卻一月，加吐下者，則絕之”，指出若病無好轉應隨證治之，包括祛邪。《傅青主女科·妊娠惡阻》原文更是明確指出：“氣能生血，尤益胎氣耳?！眱烧呋蜢钚?，“邪去則正安”，母健則胎安；或補足正氣之不足，均是圍繞“若母有疾，以疾動胎者，治母則胎安”施治。

4.4 “有故無殞”，不拘一格

上述妊娠病治療原則，若因母病而致胎不安者則應重在治病，選方用藥上，《黃帝內經》提出：“有故無殞，亦無殞也”的原則。對于惡阻的治療，《金匱要略》與《傅青主女科》均體現(xiàn)了這一原則。前者主要體現(xiàn)在半夏之應用，后者體現(xiàn)在當歸上。

半夏之用歷來備受爭議，被認為屬于“妊娠禁忌藥”，此說法最早見于南宋朱瑞章《衛(wèi)生家寶產科備要》“半夏有動胎之性”。然而歷代醫(yī)家驗方中，半夏于妊娠期用藥屢見不鮮。唐代孫思邈《千金要方·卷二》所載治療惡阻的半夏茯苓湯、茯苓丸、青竹茹湯均用了半夏；王燾《外臺秘要》的青竹茹湯。宋代《太平惠民和劑局方》的半夏茯苓湯；王肯堂《女科證治準繩》所載惡阻方中，除仲景的干姜人參半夏丸之外，還有多方用了半夏[8]；《大生要旨》的竹茹湯、《醫(yī)學衷中參西錄》安胃飲。《本草經集注》：“半夏有毒，用之必須生姜，此是取其所畏，以相制矣?！薄夺t(yī)學心悟》云：“其半夏，雖為妊中禁藥……若與參、術同行猶為穩(wěn)當?！标愋迗@指出：“半夏得人參，不惟不礙胎，反而固胎?！绷峙迩佟额愖C治裁》云：“今人以半夏……實未動胎也?！睆堝a純認為：“藥房制半夏……數(shù)次然后用之?！彼陌参革?、薯蕷半夏粥等方用半夏，都“淘至無絲毫礬味”才用，可能因為白礬的化學成分為硫酸鋁鉀，與半夏同制，有助于治痰，而不利于止嘔。曹穎甫《金匱發(fā)微》指出：“半夏的加工方法……不受影響?！备山藚胂臏胺街邪胂漠斏谩ㄈ徊宦椤薄，F(xiàn)代藥理實驗顯示，生姜可以抑制半夏的毒性，降低半夏的中毒反應[9]。2015版《中華人民共和國藥典》中生半夏屬于慎用的有毒中藥[5]；姜半夏、法半夏未標注“有毒”，亦未提及“慎用”及“禁用”。婁全善指出：“余治妊阻病，累用半夏，未嘗動胎，以有故無殞之義也”，“有病則病當之”?！督饏T要略》惡阻重證原文配伍人參，“以生姜汁糊為丸”，其意既在緩解半夏動胎之性，亦為提高患者受藥問題，以使藥物發(fā)揮效用。

當歸為活血補血藥物，有文獻報道其具有抗血小板聚集，延長凝血酶原時間的作用[10]；然而其對子宮收縮的雙向調節(jié)已被驗證[11]。2015版《中華人民共和國藥典》亦未提及其為妊娠禁忌藥[5]。就傅青主原文對病機闡述及注家觀點，順肝益氣湯中應為養(yǎng)血和血之當歸身入藥。

5 表面有異，實為一脈相承

5.1 氣血與精血

仲景論治婦人病重視氣血，桂枝湯治療惡阻輕證便是著眼于氣血；傅青主強調滋腎水、養(yǎng)精血，看似不同，然縱觀歷代醫(yī)家的觀點，實為一脈相承。受仲景影響，《婦人大全良方》強調：“婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清”；齊仲甫《女科百問》之當歸飲和七物湯為四物湯化裁而來，體現(xiàn)了對氣血的重視；李杲提出婦人病“得血則安，亡血則?！保恢斓は朴盟奈餃訙p變化，以補血養(yǎng)血治療婦人病，在《格致余論》中指出“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣滯則滯”強調氣血并重。張景岳早年推崇朱丹溪，后在實踐中提出“陽非有余”乃“真陰不足”，從腎論治婦人疾病，“調經之要，貴在補脾胃以滋血，養(yǎng)腎氣以安血之室”，用藥上溫補脾腎，如左歸丸、右歸丸、當歸地黃湯等，認為精血相生。傅青主頗受朱丹溪、張景岳影響，重視腎之精血；自古至今山西都是道教的重要發(fā)展地區(qū)，傅青主以“朱衣道人”自居，其對道家經典的注釋對道教研究同樣影響深遠，“儒家尚剛知雄崇陽，道家貴柔守雌主陰”，推崇坤、坎二卦，坤為首卦，故提出 “經水者，乃天一之真水也”，創(chuàng)制了一系列填補腎精的方劑，如兩地湯、清海丸等，均強調腎水之重要性。故兩位醫(yī)家對氣血、精血的重視實為一脈相承，是從氣血之物質上升至陰陽，又具體到臟腑的過程。

5.2 調肝與扶脾

歷代醫(yī)家治療婦科疾病都非常注重治肝，《素問·腹中論篇》之四烏賊骨一蘆茹丸，是婦科歷史第一首方，治療氣竭肝傷所致的血枯經閉；《金匱要略》治“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，實開婦科疏郁化痰，理氣降逆的治則；劉完素指出“天癸既行，皆從厥陰論治”；朱丹溪提出“六郁”學說，尤以氣郁為主；薛己認為婦人之證，多憂思郁結傷脾、暴怒傷肝，主以肝脾之治，郁證論治由此轉向情志之郁的探討；張景岳治郁證分病機虛實，或清熱降火、疏肝理氣，或調氣順氣。傅青主獨重于血虛肝郁之病機，認為女子只有在肝陰血不足，肝體失于柔順調達之時才成肝郁，所以其強調“調肝”“以養(yǎng)為主，以輸為輔”，以“養(yǎng)血柔肝”為原則，遵“欲伏其所主，必先其所因”的規(guī)律。惡阻治療中，傅青主順肝益氣湯體現(xiàn)了這一指導思想，在該病治療上《金匱要略》雖未論及“肝郁”，但不能否認在“調肝”這一觀點上傅青主對其繼承發(fā)揮的一面。

《金匱要略》曰“知肝傳脾，當先實脾”，強調未病先防，注重肝病扶脾。張景岳繼承了這一思想，強調先天真陰，同時重視后天，在《先天后天論》中說：“后天培養(yǎng)者壽者更壽，后天祈削者夭者更夭?！逼渲委煇鹤柚胂能蜍邷?、人參橘皮湯即是體現(xiàn)。順肝益氣湯，原文曰：“然補肝以生血，未為不佳，但生血而不知生氣，則脾胃衰微，不勝頻嘔，尤恐氣虛則血不易生也。故于平肝補血之中，加以健脾開胃之品，以生陽氣，則氣能生血，尤益胎氣耳。”可見傅青主對后天脾胃之重視，尤其是肝郁之時，是對前人之繼承。

6 分析與思考

《沈氏女科輯要箋疏》：“凡惡阻早者，珠胎乍結才十余日而即有見癥，其遲者，亦有發(fā)見于兩三月后者，亦有連舉數(shù)胎而不知不覺者?！洳粦撸m竭盡智能變盡方法而嘔不可止，則又本乎其人之性質，非藥石所能為力。”古人已經認識到惡阻治療中，存在有些因素難以糾正、治療效果不佳的情況?，F(xiàn)代醫(yī)學治療中也有少數(shù)患者延誤治療，病情進展，危及母體生命，最終被迫終止妊娠。故及早、辨證、個體化治療尤為重要，研習古籍，對于臨床醫(yī)師更加精準有效地治療惡阻大有幫助。

作為中醫(yī)婦科代表性著作，《金匱要略》從整體出發(fā)，圍繞氣血陰陽及寒熱虛實調節(jié)，辨證較全面；《傅青主女科》對發(fā)病及治療貫穿了五行生克制化的思想，對臟腑間關系的認識更加深入。限于時代發(fā)展，兩者雖有不同，但在本病的治療上均體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證施治的優(yōu)勢以及治病與安胎并舉、“有故無殞，亦無殞也”的妊娠病立方遣藥原則。兩者用藥上切中病機，平允緩和又不拘一格，重視脾胃。《金匱要略》證不離脈，用藥緩緩圖之；《傅青主女科》從癥略舌脈，重視精血及調肝扶脾的思想實為對前者的繼承與發(fā)展。

兩位醫(yī)家對惡阻一病的診治雖有差異，然而臨床均收效佳，究其原因，是辨證施治的結果。臨床非書本，疾病也是動態(tài)變化的，舌脈、癥狀并非典型或完全吻合：常有惡阻患者初期癥狀較輕，整體狀況良好，未及時治療，出現(xiàn)電解質紊亂、食入即吐、體重下降明顯，雖舌黃膩卻畏寒肢冷；本無情志所傷，隨著癥狀加重，治療周期延長，變得焦慮、抑郁；此類情況，治療過程往往方藥需多次調整，身心同治。透過兩位醫(yī)家的著作，提示臨床時上應重視整體，明辨病性，靈活運用所學辨證體系，抓住本質，才能所調為所病，藥到病除。