凌海珍，吳慧，王能芳，唐春霞，陳寶玉，耿志麗

（中國人民解放軍第九二三醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

異基因造血干細(xì)胞（allo-HSCT）是經(jīng)大劑量放化療或其他免疫制劑預(yù)處理，清除受體體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞或異?？寺〖?xì)胞，阻斷發(fā)病機(jī)制，然后把同種allo-HSCT移植給受體，使受體重建正常造血和免疫，從而達(dá)到治療目的的手段[1]，是地中海貧血根治的主要治療方法，而移植物抗宿主?。℅VHD）是allo-HSCT最常見的并發(fā)癥，肺是GVHD主要的靶器官之一，在臨床上治療難度較大，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量[2]，因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵，也是護(hù)理的難點(diǎn)?，F(xiàn)將我科成功護(hù)理的1例地中海貧血HLA全相合異基因造血干細(xì)胞移植后合并肺部GVHD患兒報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，3歲，因診斷“重型β地中海貧血”，擬行allo-HSCT入院，入院查體：雙肺呼吸音清，心律齊，未引出病理反射，術(shù)前檢查胸部CT未見異常，預(yù)處理方案為：CY+BU+Flu+ATG，3 d出現(xiàn)發(fā)熱，先后予美平+替考拉寧抗感染治療，于0天輸注其同胞哥哥HLA全相合外周血干細(xì)胞，輸注單個核細(xì)胞數(shù)為9.0×108/kg，輸注過程順利，術(shù)后尿常規(guī)未見異常，術(shù)后予甲氨蝶呤、環(huán)孢素、驍悉抗排斥，肝素鈉預(yù)防VOD、護(hù)心、護(hù)肝、間斷輸紅細(xì)胞等處理。11 d出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，考慮肝臟VOD，加予還原型谷胱甘肽、注射用丁二磺酸腺苷氨酸退黃護(hù)肝，前列地爾預(yù)防微血管血栓閉塞性脈管炎等治療，28 d復(fù)查降至正常，33 d病情穩(wěn)定給予出院，院外繼續(xù)口服環(huán)孢素預(yù)防GVHD。

術(shù)后40 d，患兒出現(xiàn)咳嗽2 d，無畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐等入院，查體T37.2 ℃，全身皮膚未見異常，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，肝脾同前，余無陽性體征，輔助檢查：胸部CT示肺部紋理增粗，模糊，入院后予予低流量持續(xù)吸氧，先后予頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、阿奇霉素抗感染治療3 d無明顯療效，改左氧氟沙星注射液及泊沙康唑口服抗真菌治療，抗感染治療兩周后，療效欠佳，改甲強(qiáng)、西羅莫司片和嗎替麥考酚酯分散片加強(qiáng)免疫抑制，治療10 d后癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 日常護(hù)理

①飲食護(hù)理：日常飲食要有專人進(jìn)行管理，需要進(jìn)行紫外線消毒殺菌，對于家屬提供的飯菜，護(hù)理人員需要對其進(jìn)行審核，使用微波高溫滅菌，對于需要進(jìn)行腸道營養(yǎng)支持的患者，一定要注意營養(yǎng)的均衡；②入院護(hù)理：患者進(jìn)入醫(yī)院后，常規(guī)進(jìn)行消毒、沐浴，帶領(lǐng)患者熟悉住院環(huán)境及病區(qū)，在完整各項(xiàng)相關(guān)檢查后，進(jìn)入層流病區(qū)，護(hù)理人員需要穿防護(hù)服，認(rèn)真清理病房內(nèi)的物品，嚴(yán)格消毒物體的表面，同時需要限制家屬對患兒進(jìn)行探視，嚴(yán)格遵守消毒滅菌的原則；③并發(fā)癥預(yù)防：在治療的過程中，要嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對患兒進(jìn)行皮膚護(hù)理，每日護(hù)理人員均需要對口腔的健康狀態(tài)進(jìn)行評估，落實(shí)好口腔護(hù)理及會陰護(hù)理。要及時發(fā)現(xiàn)口腔粘膜炎等并發(fā)癥，如果發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)口腔出血的情況，立即使用云南白藥進(jìn)行止血，如果發(fā)現(xiàn)黏膜、舌部有血皰疹，動作要輕柔，以冰鹽水漱口；④健康教育指導(dǎo)：對于學(xué)齡后、有較強(qiáng)的行動能力小兒，細(xì)心叮嚀囑咐，告知能夠做什么，不能做什么等；⑤及時清理排泄物：集中處理，協(xié)助大小便；加強(qiáng)生活管理，要求患兒規(guī)律作息，按時進(jìn)食、入睡。

2.2 嚴(yán)密觀察病情

由于患兒為3歲兒童，人群較為特殊，還不懂得表達(dá)疼痛部位及節(jié)律，要求?？谱o(hù)士專人護(hù)理，密切觀察患兒的病情變化，對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，每半小時測量1次T、P、R、BP等，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律變化，口唇是否有紫紺及咳嗽的頻率、音色、時間的變化等，取半坐臥位，采用鼻導(dǎo)管吸氧，注意監(jiān)測動脈血氧分壓及血氧飽和度并實(shí)時記錄，從而根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢測結(jié)果調(diào)整氧濃度及流量[3]；驍悉主要的副作用為胃腸道癥狀及增加感染的發(fā)生率，要求?？谱o(hù)士嚴(yán)格做好消毒及無菌操作技術(shù)，對患兒實(shí)行全環(huán)境保護(hù)性隔離，病室內(nèi)溫度18~20 ℃，濕度60%左右，給予充足的水分；大劑量甲強(qiáng)治療易使患兒出現(xiàn)感染、水鈉潴留、消化道出血、高血壓等副反應(yīng)，?？谱o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測消化道反應(yīng)情況，如：腹痛、腹瀉等[4]；此外，多種免疫抑制劑藥物聯(lián)合使用易出現(xiàn)高血糖、高血壓、肝腎功能損害等，主要監(jiān)測血糖變化情況[5]，觀察血壓變化情況等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理[6]。

2.3 感染的預(yù)防及護(hù)理

患兒入住百級層流潔凈病房后，實(shí)施保護(hù)性隔離，出入病房人員應(yīng)做好手衛(wèi)生，注意使病房門處于關(guān)閉狀態(tài)，給患兒做治療及護(hù)理時集中時間，穿好隔離衣，帶無菌手套，每日兩次消毒病房，定期監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手衛(wèi)生等，若工作人員有呼吸道癥狀，應(yīng)禁止進(jìn)入病房，避免交叉感染，口腔護(hù)理4次/d，嚴(yán)密觀察口腔是否有潰瘍，每次大便后及每日2次使用1:2000氯己定坐浴預(yù)防感染，每日高壓滅菌消毒患兒使用的物品，康復(fù)新液每日含漱5 min/次，5~6次/d；全身皮膚每天用0.05%洗必泰擦浴2次，有瘙癢時可用消毒棉簽擦拭緩解，囑其不要抓撓皮膚；鼓勵患兒每日緩慢吹氣球，助其排出胸腔內(nèi)的積液及氣體，增加其肺活量，促進(jìn)新陳代謝。

2.4 心理護(hù)理

患兒為3歲兒童，由于入住層流病房治療時間長，環(huán)境密閉，容易產(chǎn)生煩躁、焦慮、不理解等心理問題，家屬惱怒等情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時評估家屬的心理情況，盡可能給予提供情感補(bǔ)償，對于合理的要求給予滿足，認(rèn)真傾聽家屬的訴說及階段需求，給予心理支持及安慰[7]，助其保持良好的情緒，向家屬講解疾病相關(guān)知識及救治、護(hù)理成功的案例，增強(qiáng)其信心和勇氣及治療的依從性，從而利于患兒病情的恢復(fù)。

2.5 營養(yǎng)支持

飲食要以半流質(zhì)食物為主，飲食原則為清淡、無刺激，給予高蛋白粉及維生素等口服補(bǔ)充所需營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，鼓勵患兒多飲水，增加尿量，以防出血性膀胱炎的發(fā)生，食物用高壓鍋或微波爐5~7 min消毒為宜，餐具使用后浸泡或水煮高溫消毒[8]。

2.6 安全管理

本文中的患者是3歲的兒童，在治療的時候需要獨(dú)立在病房接受治療，因此患兒會有跌傷及墜床等情況發(fā)生。由于疾病的折磨再加上處于封閉的環(huán)境下，兒童極易產(chǎn)生不良的情緒，嚴(yán)重情況還會對自己造成傷害。在這種情況下，不僅要求護(hù)理人員要有專業(yè)的技能和理論知識，還必須堅(jiān)持“以人為本，將患者為中心”的理念。

2.7 氣道護(hù)理

保持呼吸道通暢，有效吸痰，減少對患者刺激，注意口鼻腔吸引。保持口腔干凈，注意氣道的加溫加濕：①咳痰護(hù)理：鼓勵患者深呼吸，協(xié)助其翻身和胸叩診，引導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)咳痰。痰液粘稠不易咳嗽者可鼓勵多喝水；②吸氧護(hù)理：控制氧流量，保證其體內(nèi)氣體正常交換，使氣道暢通。吸入氧氣3 min后，可通過呼吸道濕化，迅速排出內(nèi)分泌物及痰液；③霧化吸入護(hù)理：霧化吸入是防止支氣管痙攣和確保吸入順利的常用治療方法，為了減少不適，可采用面罩吸入方式，同時輔助側(cè)臥位。

3 小結(jié)

肺部GVHD缺乏特異性表現(xiàn)，容易與肺部感染相混淆，據(jù)不完全統(tǒng)計，其死亡高達(dá)率50%~70%，而肺部GVHD護(hù)理過程尤為重要[9]，由于病情反復(fù)遷延，使得患兒及家屬對治療效果產(chǎn)生懷疑及不配合等因素，影響疾病的恢復(fù)效果，因此，高質(zhì)量的專人護(hù)理要求護(hù)理人員有扎實(shí)的專業(yè)知識和熟練的操作技能，在實(shí)際臨床護(hù)理工作中能夠及時觀察及評估患者的病情變化，及時跟主管醫(yī)生做好配合，同時加強(qiáng)患兒及家屬的心理護(hù)理與宣教，促使患兒及家屬全程積極配合治療，提高療效[10-11]。