許振新 ，代遠(yuǎn)斌

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

0 引言

Cockett綜合征即髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)。左髂總靜脈 (left common iliac vein，LCIV)約于L4-5椎體前方經(jīng)過，匯入下腔靜脈，其前方為髂動(dòng)脈，受動(dòng)脈血管節(jié)律性搏動(dòng)影響，髂靜脈血管長(zhǎng)期處于受壓狀態(tài)，靜脈內(nèi)皮逐漸產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，內(nèi)膜增生、纖維化相繼發(fā)生，管腔粘連、狹窄、閉塞導(dǎo)致盆腔或下肢靜脈回流受阻和靜脈高壓，可能出現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufciency，CVI)和下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等的臨床表現(xiàn)[1-3]。

1 流行病學(xué)

Virchow于1851年首次指出右下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率遠(yuǎn)低于左側(cè)，并且左側(cè)的發(fā)病率大約是右側(cè)的5倍。Thurner等在1957年對(duì)430具解剖尸體研究發(fā)現(xiàn)將近22%的尸體左髂總靜脈管腔存在粘連現(xiàn)象，相較右側(cè)多了近8倍，并提出了左髂總靜脈異常病變是因?yàn)槠涫艿接吟目倓?dòng)脈及腰骶椎壓迫的觀點(diǎn)。1965年Thomas和Cockett通過研究指出，左髂總靜脈內(nèi)存在的“突起”病變并不是引起臨床癥狀的絕對(duì)因素，其中盆腔側(cè)枝靜脈循環(huán)的開放是診斷IVCS的必要條件，進(jìn)而提出了髂靜脈壓迫綜合征的概念。Kibbe等回顧性分析了50例患者影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)24%的患者左髂總靜脈受壓超過50%，66%的患者狹窄＞25%，平均35.5%的患者左髂總靜脈受壓，且女性左側(cè)髂總靜脈平均受壓程度更高[4]。Cheng等的一項(xiàng)對(duì)500名無血管相關(guān)癥狀患者進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性(≤40歲)和老年女性(＞40歲)在左髂總靜脈(LCIV)壓迫方面存在顯著差異[5]，并且得出髂靜脈狹窄程度決定Cockett綜合征的發(fā)生率。Narayan等在對(duì)230名患者的病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，其中222名患者中有29.7%狹窄率大于50%，7.2%的狹窄率大于70%，且輕度或中度髂靜脈受壓與左側(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)升高無關(guān)，而只有狹窄程度＞70%時(shí)，左髂總靜脈(LCIV)才容易繼發(fā)下肢DVT[6]。

2 Cockett綜合征的腔內(nèi)治療

2.1 腔內(nèi)治療Cockett綜合征的臨床決策分析

2.1.1 手術(shù)指征

國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于出現(xiàn)下肢慢性靜脈功能不全癥狀，且狹窄的遠(yuǎn)端大量側(cè)枝血管開放，同時(shí)髂靜脈狹窄程度超過50%，或狹窄兩端壓力差＞2 mmHg(靜息)或＞3mmHg(活動(dòng))時(shí)，則推薦首選腔內(nèi)治療[7]。2014年歐洲心血管和介入放射協(xié)會(huì)(CIRSE)發(fā)布的《髂靜脈支架置入診療指南》認(rèn)為，腔內(nèi)治療在改善患者臨床癥狀及術(shù)后靜脈通暢率方面均有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，該指南建議對(duì)于非血栓性髂靜脈狹窄程度＞30%、存在明顯的靜脈側(cè)枝循環(huán)的病人均可積極行支架置入[8]；Pandit等指出，支架置入能明顯改善靜脈高壓，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于C4～C6級(jí)的病人建議首選進(jìn)行腔內(nèi)或手術(shù)治療[9]；有研究顯示，如果行PTA后，髂靜脈狹窄率＜50%并且球擴(kuò)時(shí)無明顯蜂腰狀改變，或PTA后管壁彈性回縮＜30%時(shí)，建議不行支架置入術(shù)[10]。由此，關(guān)于腔內(nèi)治療髂靜脈病變支架置入的時(shí)機(jī)，國外和國內(nèi)基本達(dá)成共識(shí)，但國外研究普遍對(duì)于Cockett綜合征腔內(nèi)治療的態(tài)度顯得更加積極。

2.1.2 支架的選擇策略

顧建平等的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)(第2版)》建議髂靜脈支架應(yīng)為內(nèi)徑較大、徑向支撐力較強(qiáng)、收縮率較小的自膨式支架，髂總和髂外靜脈的上段推薦使用直徑為12～14mm的自膨式支架，髂外靜脈下段推薦使用直徑為10～12mm的自膨式支架[11]。目前臨床應(yīng)用較多的新型支架有激光雕刻自膨式支架和編織支架，多數(shù)研究者表示，在髂-腔移行處的病變，使用定位精準(zhǔn)的激光雕刻型支架為妥，對(duì)于髂關(guān)節(jié)或跨關(guān)節(jié)病變，建議應(yīng)用柔順性能及抗斷裂性能強(qiáng)的編織型支架。左髂總靜脈處于L4-5椎體與右髂總動(dòng)脈之間，存在生理彎曲，動(dòng)脈的節(jié)律性搏動(dòng)使得其不斷承受動(dòng)脈和椎體的持續(xù)擠壓，而髂-腔靜脈移行處成“喇叭口”狀，加之腸道氣體干擾，使得髂靜脈支架需具備良好的支撐強(qiáng)度、柔韌度、精準(zhǔn)定位、無回縮等性能。針對(duì)髂靜脈支架，自膨式支架使用較多，但必要時(shí)仍需要額外置入球擴(kuò)式支架，來增加支架的徑向支撐力。Caliste等報(bào)道了65例髂-腔靜脈病變病例，共放置了Wallstent支架200個(gè)，術(shù)后隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)9.7%的病例出現(xiàn)了對(duì)側(cè)的髂靜脈血栓，而通過對(duì)患者遵守術(shù)后抗凝策略的單因素分析顯示，其與術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)深靜脈血栓形成密切相關(guān)(P=0.0004)[12]；在Murphy等的一項(xiàng)回顧性分析中，982例接受靜脈專用支架(Gianturco-Z)，長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪，其中12例(1.2%)并發(fā)同側(cè)DVT，3例(0.3%)出現(xiàn)對(duì)側(cè)DVT，755例使用動(dòng)脈支架(Wallstent)，后期隨訪過程中分別有2.1%和4.9%的病例出現(xiàn)了對(duì)側(cè)及同側(cè)肢體深靜脈血栓形成[13]；在Wolf等的研究中，使用靜脈專用支架(Sinus-Venous支架)，術(shù)后1年一期、二期通暢率分別為92%、100%[14]?？梢妵庠谔幚眵撵o脈病變的研究中，使用靜脈專用支架可明顯降低術(shù)后繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成概率，并且相較于動(dòng)脈支架，具有更高的通暢率。術(shù)后患者對(duì)抗凝治療良好的依存性，也是決定支架置入后對(duì)側(cè)肢體是否繼發(fā)血栓形成的關(guān)鍵影響因素。

2.1.3 髂靜脈支架的精準(zhǔn)定位

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》指出，非髂-腔靜脈交界處的病變，建議以病變部位為中心，支架近端不突入下腔靜脈；髂-腔靜脈移行處的病變，支架進(jìn)入下腔靜脈的長(zhǎng)度應(yīng)小于10mm，在保證支架完全覆蓋病變部位的前提下，盡可能避免因支架定位突入下腔靜脈過長(zhǎng)而引起對(duì)側(cè)肢體繼發(fā)血栓形成[15]。國外對(duì)髂-腔移行處的病變，部分學(xué)者推薦使用定位性能較優(yōu)的激光雕刻支架，且強(qiáng)調(diào)近端突入下腔＜1cm[7]；但也有國外研究顯示，支架突入下腔靜脈繼發(fā)對(duì)側(cè)髂靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)為2.7%[16]，如果支架近端突入下腔靜脈過短，未能充分覆蓋病變，患側(cè)髂靜脈存在再發(fā)狹窄、閉塞風(fēng)險(xiǎn)，因此有國外學(xué)者推薦支架近端應(yīng)突入下腔靜脈2-3cm[17]，也有學(xué)者認(rèn)為支架應(yīng)完全進(jìn)入下腔靜脈但支架頂端不因接觸右側(cè)靜脈壁。張喜成、李強(qiáng)等用35%甘油水模擬人體血液，利用粒子圖像測(cè)速技術(shù)，測(cè)試模擬髂腔移行處管狀模型的局部流場(chǎng)，研究表明左髂靜脈支架完全覆蓋對(duì)側(cè)髂靜脈開口，對(duì)右髂靜脈的血液回流影響并不大，但右髂靜脈開口處支架表面存在一定程度的內(nèi)膜增生，隨著時(shí)間遷延支架網(wǎng)絲表面會(huì)出現(xiàn)越來越多的膠原纖維沉積、內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋等變化，術(shù)后3個(gè)月，增生的內(nèi)膜以內(nèi)皮細(xì)胞為主，膠原纖維的沉積越來越少，內(nèi)膜增生情況逐漸放緩[12周內(nèi)膜覆蓋率為(99.63±0.60)%、8周組為(97.13±2.71)%，相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)][18]。由此，為避免因支架覆蓋病變段面積不足而導(dǎo)致支架移位的發(fā)生，我們是否可以充分的將支架突入下腔靜脈？是否只要給予足夠抗栓治療，平穩(wěn)渡過內(nèi)膜快速增生期，后續(xù)再繼發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低？但國內(nèi)外目前針對(duì)髂腔移行處支架突入下腔靜脈對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的研究仍然較少，仍需要持續(xù)大樣本、長(zhǎng)周期的類似研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 腔內(nèi)治療TIVCS的臨床療效分析

張杰等回顧性分析了32例TIVCS患者，均在下腔靜脈濾器保護(hù)下行CDT聯(lián)合髂靜脈PTA、Stent治療，其中32例獲隨訪(2-24個(gè)月)，所有患者患肢疼痛癥狀消失，腫脹明顯緩解，術(shù)后療效評(píng)價(jià):Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)4例，無Ⅲ～Ⅴ級(jí)，其中3例患者因髂靜脈支架內(nèi)血栓致支架內(nèi)狹窄，但血流不受影響，29例均通暢，3例患者于6個(gè)月后出現(xiàn)輕度PTS表現(xiàn)[19]。劉恒等分析了38例TIVCS患者，對(duì)所有患者均采用抗凝＋腔內(nèi)治療(PTA和或Stent)，除有2例患者經(jīng)兩次置管溶栓治療后效果達(dá)到理想之外，其余接受治療患者下肢腫脹、淺靜脈曲張等臨床癥狀基本得以改善，血栓清除率達(dá)Ⅲ級(jí)[20]；許學(xué)明等回顧性分析收治的TIVCS患者33例，平均隨訪時(shí)間(12.3±10.7)個(gè)月，所有患者均行PTA和或Stent治療，其中僅3 例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，靜脈通暢率(術(shù)后6、9月)分別為(78.1±13.2)%、(76.7±12.8)%，支架通暢率(術(shù)后6、9月)分別為96.9%、90.9%，所有患者均無嚴(yán)重PTS發(fā)生[21]。同時(shí)也有研究顯示，針對(duì)髂靜脈狹窄病變，PTA后行Stent治療，相比單純行PTA治療，患肢的疼痛、潰瘍、水腫、淺靜脈反流等癥狀發(fā)生率均明顯較低[22,23]。

國外類似病例中，Huang等長(zhǎng)期隨訪65例髂靜脈支架置入病例，隨訪第1、2年一期通暢率均超過90%[24]；Yin等曾報(bào)道121例髂靜脈支架置入術(shù)后4年一期通暢率為93.3%[25]；Meng等對(duì)272例IVCS腔內(nèi)治療病例進(jìn)行術(shù)后隨訪，除有顯著的通暢率外，術(shù)后下肢靜脈功能不全的系列表現(xiàn)也有明顯的改善，如下肢靜脈曲張(98.7%)、水腫(84%)、潰瘍(85%)[26]；Shi等回顧性分析233例IVCS并行支架置入的病例，術(shù)后1、3、5年的一期和二期通暢率分別為93.2%，84.3%，74.5%和100%，93.3%，92%，表明了腔內(nèi)治療術(shù)后的中遠(yuǎn)期通暢率較為可觀[27]；Goldman等對(duì)于10例Cockett綜合征支架置入術(shù)后的患者10年隨訪的結(jié)果顯示，術(shù)后1年、3年一二期通暢率分別為79%和100%、79%和89%[28]；此外，有國外的研究表明，Cockett 綜合征行腔內(nèi)治療后有58%～89%的靜脈潰瘍能夠愈合，66%～89%下肢腫脹能夠改善，86%～94%的患者下肢疼痛癥狀可以緩解[29]。可見，國內(nèi)外關(guān)于Cockett綜合征腔內(nèi)治療術(shù)后的療效分析，普遍隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，且在包括中遠(yuǎn)期通暢率、下肢靜脈功能不全癥狀的緩解率上均給予了相當(dāng)肯定的回答。

3 小結(jié)

綜上所述，球囊擴(kuò)張、支架置入治療Cockett綜合征是卓有成效的，且在維持靜脈通暢率、降低PTS發(fā)生率上其作用是有目共睹的。而在手術(shù)實(shí)際操作過程中，最大的爭(zhēng)議點(diǎn)仍然集中在髂腔移行處病變的處理上，包括諸多專家共識(shí)及指南等在內(nèi)的現(xiàn)有報(bào)道對(duì)支架突入下腔靜的長(zhǎng)度均體現(xiàn)出了謹(jǐn)慎的態(tài)度，但仍有學(xué)者對(duì)支架突入下腔靜脈的長(zhǎng)度是引起對(duì)側(cè)肢體繼發(fā)血栓形成重要因素保持質(zhì)疑態(tài)度，并且在不斷嘗試解答這一困惑，相信未來的爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)仍將繼續(xù)來源于髂腔移行處病變的處理和由介入器材不斷革新而產(chǎn)生的對(duì)支架通暢率的更高要求。