趙光明，劉紅艷

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

0 引言

近幾年，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，以及國外飲食文化對我國的影響，兒童青少年肥胖發(fā)病率也在快速增長，2014年我國兒童青少年肥胖檢出率為 7.3%，是1985年的55.8倍[1]，呈快速增長的趨勢。肥胖兒童體內(nèi)的多種激素水平都會出現(xiàn)異常，對兒童的生長發(fā)育有著一定的影響[2]。肥胖兒童由于缺乏運(yùn)動、光照不足出現(xiàn)血糖代謝異常、血脂紊亂和高血壓，同時是非酒精性脂肪肝最主要的危險因素[3]。肥胖兒童由于缺乏運(yùn)動、光照不足，導(dǎo)致維生素D的缺乏，出現(xiàn)肌肉無力、或者骨骼畸形，到成年則發(fā)生骨質(zhì)疏松造成骨折[4,5]。由于肥胖的社會歧視，肥胖還會對兒童造成焦慮、自卑等心理問題[5,6]。本文總結(jié)近幾年臨床調(diào)查，對兒童肥胖的病因進(jìn)行分析，為系統(tǒng)性防治兒童青少年超重肥胖提供理論支持。

1 我國兒童青少年超重肥胖流行趨勢

1.1 年代趨勢

2000-2010 年我國肥胖兒童青少年年均增長率為0.23%-0.3%，呈現(xiàn)快速增長趨勢，到2010-2014年我國肥胖兒童的年均增長率為0.58%，呈現(xiàn)出爆發(fā)式的增長趨勢；2010年我國兒童肥胖率為4.95%，與發(fā)達(dá)國家相比還處于較低水平，而到2014年，我國兒童肥胖率增長到7.3%，其中男生的肥胖發(fā)病率已達(dá)到發(fā)達(dá)國家的平均水平；在2005年之前，兒童青少年肥胖尚未在鄉(xiāng)村流行，主要以城市為主，而在2005-2010年鄉(xiāng)村兒童青少年肥胖年均增長值已超過城市。2014年在北京和山東出現(xiàn)鄉(xiāng)村兒童青少年肥胖檢出率大于城市的情況[1,7]。根據(jù) 2018 年頒布的《學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查》(WS/T 586—2018)，一項(xiàng)對北京、長治、烏魯木齊三城市1384名學(xué)齡兒童的BMI調(diào)查顯示，這些學(xué)齡兒童的肥胖率為23.48%，超重率為17.41%[8]。目前我國大中小城市兒童青少年超重肥胖已進(jìn)入全面流行階段。

1.2 性別差異

我國兒童青少年肥胖流行趨勢存在性別差異，同年齡段同地區(qū)，總體肥胖率男生大于女生，且男生肥胖增長率也大于女生肥胖增長率[1,9]。30年的獨(dú)生子女政策使中國擁有大量的獨(dú)生子女人口，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獨(dú)生子女容易發(fā)生肥胖，而獨(dú)生子女家庭中男生比女生更容易出現(xiàn)肥胖，與鄉(xiāng)村相比，這一現(xiàn)象在城市中更為普遍[10,11]。

1.3 年齡趨勢

我國兒童青少年肥胖流行趨勢隨年齡段不同而發(fā)生變化，在新生兒出生一年后，脂肪發(fā)育會達(dá)到一個巔峰，隨后逐漸下降，在5歲到7歲時，又達(dá)到第二個巔峰，稱為脂肪重聚(adiposity rebound，AR)，在7歲之后肥胖增長率呈逐年下降趨勢[9,12]。研究表明，AR的平均年齡為(6.2±1.6)歲，成年后的肥胖可能與兒童時期AR的時間提前相關(guān)[13]。此外，9歲以前兒童體重的快速增加和12歲以后身高的增長減慢也都有可能導(dǎo)致肥胖的發(fā)生[14]。

1.4 民族與地區(qū)差異

在地理分區(qū)上，我國肥胖兒童青少年主要集中在華北、華東地區(qū)，尤其是環(huán)渤海灣地區(qū)，近幾年東北地區(qū)發(fā)病率也在快速增長，而西南、華南、青藏高原地區(qū)兒童肥胖率較低，我國兒童青少年肥胖率整體呈現(xiàn)出北方高于南方的分布規(guī)律，同樣是發(fā)達(dá)地區(qū)，東南沿海地區(qū)明顯低于華北、華東地區(qū)[1]。此外，漢族兒童青少年肥胖檢出率明顯高于其他少數(shù)民族[9]。

2 兒童青少年肥胖影響因素

2.1 遺傳因素

2.1.1 基因

目前單純性肥胖的病因與基因的關(guān)系尚未完全清楚，目前發(fā)現(xiàn)肥胖相關(guān)基因遺傳度不高，還有更多的微效基因需要被發(fā)現(xiàn)[15]。影響肥胖的基因原因可大致分為：(1)單基因引起的肥胖：由單一基因突變引起，主要位于瘦素-黑皮質(zhì)素途徑中。(2)綜合征性肥胖：與其他表型相關(guān)的嚴(yán)重肥胖，例如神經(jīng)發(fā)育異常和其他器官或系統(tǒng)畸形。(3)多基因型肥胖：由大量基因的累積貢獻(xiàn)引起，這些基因的作用在“促進(jìn)體重增加”的環(huán)境中被放大[16]。一項(xiàng)研究證實(shí)了亞洲兒童8個基因位點(diǎn) (MC4R、FTO、GNPDA2、PCSK1、SEC16B、MAP2K5、ITIH4、BDNF)與肥胖有關(guān)，其中的6個位點(diǎn)(MC4R、FTO、GNPDA2、PCSK1、SEC16B、MAP2K5)與瘦素水平有顯著相關(guān)性[17]。

2.1.2 父母肥胖

父母肥胖對兒童肥胖有重要影響，一方面肥胖癥是一種與基因有關(guān)的遺傳性疾病，另一方面兒童在學(xué)齡期心智尚未成熟，主要與父母進(jìn)行交流，在飲食習(xí)慣上效仿父母，從而形成了錯誤的飲食習(xí)慣，出現(xiàn)家族聚集性肥胖[18]。有研究顯示母親肥胖因素在形成兒童肥胖中起到重要作用[19]；但也有報道顯示，父親肥胖對兒童肥胖有顯著性影響[20]。一項(xiàng)對各國父母肥胖與兒童肥胖之間關(guān)系的系統(tǒng)回顧分析顯示，父親-兒童和母親-兒童配對在肥胖關(guān)聯(lián)的影響程度上沒有顯著差異，而父母雙方都肥胖比父親肥胖或母親肥胖表現(xiàn)出更強(qiáng)的相關(guān)性，父母超重或肥胖的孩子出現(xiàn)超重或肥胖的可能性比父母正常體重的孩子高2倍以上，大量研究已經(jīng)報道了父母與子女的肥胖癥的關(guān)聯(lián)，但是這種關(guān)聯(lián)的報道強(qiáng)度不同，還需要進(jìn)一步的研究來闡明父母在肥胖癥中對子女的影響[21]。

2.1.3 孕期身體狀況

胎兒在生長發(fā)育過程中，與母親的營養(yǎng)代謝有著密切的聯(lián)系，所以母親孕期狀況對胎兒未來發(fā)展至關(guān)重要，有研究發(fā)現(xiàn)，母親在孕期中體重增加＞15kg是引起兒童肥胖的危險因素[22]；但也有人認(rèn)為孕前BMI過高的孕婦在孕期體重增加過高才是后代肥胖的危險因素，單純孕期體重增加并不增加兒童肥胖的發(fā)生風(fēng)險[23]。

2.1.4 新生兒體重

出生體重主要反映的是嬰兒在子宮內(nèi)的營養(yǎng)狀況，高出生體重嬰兒在母親體內(nèi)時就積攢了大量的脂肪細(xì)胞，而脂肪細(xì)胞形成后消退比較緩慢，從而使嬰兒期的肥胖延續(xù)到幼兒期，乃至成年后[24]。國內(nèi)多項(xiàng)研究提示出生體重過高是后天肥胖的危險因素[24-26]，但是低出生體重對兒童后天的肥胖影響還存在爭議，東輝英等[26]研究發(fā)現(xiàn)雖然低出生體重嬰兒在幼兒期肥胖率(10.08%)比正常出生體重嬰兒在幼兒期肥胖率(6.46%)高，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重嬰兒在后天發(fā)育出現(xiàn)肥胖和超重可能與環(huán)境有關(guān)，在營養(yǎng)條件充足的情況下出現(xiàn)生長追趕和過度喂養(yǎng)，低出生體重嬰兒在生長關(guān)鍵期，體重追趕幅度高于身高追趕的幅度，則更容易出現(xiàn)肥胖和超重的情況[27,28]。

2.2 家庭和社會環(huán)境影響

2.2.1 家庭因素

家庭環(huán)境對兒童肥胖的主要影響表現(xiàn)在父母對兒童肥胖的判斷、父母的學(xué)歷，家庭經(jīng)濟(jì)收入等方面。在中國傳統(tǒng)文化中，往往認(rèn)為超重的嬰兒代表著健康、強(qiáng)壯，多數(shù)肥胖兒童家長不認(rèn)為孩子存在肥胖的問題，同時都有“孩子胖點(diǎn)好”的錯誤觀點(diǎn)[18,19,29]。童年時期出現(xiàn)食物匱乏的母親易出現(xiàn)逼迫子女進(jìn)食的情況[30]。父母低學(xué)歷是兒童肥胖的一個危險因素，高學(xué)歷父母能夠正確的喂養(yǎng)子女，指導(dǎo)日后合理的膳食搭配[31]。我國肥胖兒童多來自于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[9]，家庭收入的增加，可以消費(fèi)更貴的肉類和高能食品，同時使用更多的代步工具減少運(yùn)動，這都會增加兒童青少年肥胖率[32,33]；而國外發(fā)達(dá)國家與之相反，低收入地區(qū)肥胖率更高，可能與快餐環(huán)境和售賣不健康食物商店過多有關(guān)系[34]。

人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)是兒童肥胖的重要影響因素，對3～6歲肥胖兒童調(diào)查顯示，嬰兒期采用人工喂養(yǎng)占到74.36%，在嬰兒六個月時人工喂養(yǎng)的肥胖率已明顯高于母乳喂養(yǎng)，在嬰兒十二個月時這種差異進(jìn)一步增加[22,35]；人工喂養(yǎng)出現(xiàn)肥胖率增高可能與使用的配方奶粉成分有關(guān)，達(dá)不到母乳喂養(yǎng)嬰兒腸道的菌群結(jié)構(gòu)，同時，隨著嬰兒的年齡增長，對蛋白質(zhì)的需求發(fā)生變化，人工喂養(yǎng)所提供的營養(yǎng)可能不適應(yīng)嬰兒的生長需求，從而產(chǎn)生肥胖[31,35]。

2.2.2 飲食習(xí)慣

中國作為一個快速發(fā)展的國家，在過去的20到30年里，飲食模式和生活方式發(fā)生了巨大的變化，西方飲食文化逐漸進(jìn)入中國，有調(diào)查顯示20%以上的中國城市兒童、青少年每月至少吃一次快餐，西方飲食與中國兒童青少年肥胖呈正相關(guān)，中國傳統(tǒng)主食以大米為主，西方飲食多以小麥作為主食，米飯和小麥的烹調(diào)方法不同，蒸飯的含水量是等量面包的兩倍，能量含量是等量面包的一半，西方飲食中的膳食纖維少，熱量和脂肪含量較高，從而導(dǎo)致兒童肥胖率增加[18,36,37]。

經(jīng)研究，兒童進(jìn)餐時間短、速度過快是兒童發(fā)生肥胖的危險因素，進(jìn)食速度快的兒童由于過快進(jìn)食，食物未充分咀嚼，不能有效刺激進(jìn)食相關(guān)神經(jīng)產(chǎn)生飽腹感，導(dǎo)致進(jìn)食量增加，超過機(jī)體所需的能量[18,19,31]。有調(diào)查顯示，在小兒單純性肥胖患者中有 81.37% 的患者存在食欲亢進(jìn)的情況[29]。

在肥胖的兒童中，普遍存在飲食偏嗜的問題，多個調(diào)查顯示肥胖兒童偏愛吃油炸食物、糖果、糕點(diǎn)、碳酸飲料及其他含糖量高的飲料[5,18]。對單純性肥胖兒童全血肉堿水平進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示其指標(biāo)均高于正常兒童，而游離性肉堿是人體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，約75%由食物攝入，游離性肉堿主要存在于肉、蛋、奶等動物性食物中[38]，調(diào)查問卷顯示有62.86%的肥胖兒童喜歡吃動物性食物[19]。

2.2.3 作息習(xí)慣

睡眠時間不足和質(zhì)量不好的兒童往往更容易產(chǎn)生肥胖[18]，有研究表明兒童睡眠時間會影響B(tài)MI相關(guān)基因的表達(dá)，兒童的睡眠時間縮短會增強(qiáng)FTO基因?qū)κ菟芈窂降挠绊?，降低了瘦素敏感性，從而產(chǎn)生肥胖[39]。

2.2.4 運(yùn)動狀況

在兒童成長過程中，保持能量的平衡非常重要，一方面是能量攝入，另一方面是能量的消耗。在最近的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童普遍缺乏運(yùn)動[5]這可能是因?yàn)榧议L對低齡兒童保護(hù)過度，限制兒童運(yùn)動防止受傷，而隨著年齡的增加，青少年兒童在看電視、電腦及做作業(yè)的時間也隨著年齡而增加，使得運(yùn)動時間相對減少[5,20,40]，在校兒童的時間多由學(xué)校安排，體力活動和久坐時間與同齡無顯著性差異。然而，校外的體力活動卻大不相同。有研究表明，乘坐交通工具與肥胖呈正相關(guān)，做家務(wù)勞動的時間與肥胖呈負(fù)相關(guān)[37]。

2.2.5 電子娛樂設(shè)備和媒體影響

多個調(diào)查顯示手機(jī)、電視等設(shè)備對兒童肥胖有重要影響，尤其是學(xué)前兒童[41,42]，看電視、手機(jī)等社交媒體可能導(dǎo)致兒童接觸不健康的食品廣告，這些不健康食品的廣告增加了兒童對這些食物的攝入量[43]，睡前一小時經(jīng)常在臥室里看電視、玩電腦，肥胖幾率增加了一倍[44]。

2.3 激素影響

2.3.1 褪黑素

褪黑激素是一種松果體分泌產(chǎn)物，近些年的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)褪黑素缺乏與肥胖之間的關(guān)聯(lián)[45,46]，也有證據(jù)顯示褪黑素可以使瘦素、脂聯(lián)素的分泌趨于正常并降低肥胖引起的炎癥反應(yīng)[47,48]。褪黑素具有周期性分泌的特性，主要在夜晚黑暗的環(huán)境下分泌，而白天分泌較少[49]，在正常母乳中也呈這樣的分布規(guī)律，在夜晚分泌的乳汁中褪黑素濃度比白天高[50,51]，嬰兒初期許多激素都來源于母乳，這也有可能是人工喂養(yǎng)嬰兒肥胖率高的原因之一；若母親在產(chǎn)前出現(xiàn)褪黑素缺乏，可能會影響后代，出現(xiàn)肥胖[52]；有實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)在夜間接觸人造光線會造成褪黑素分泌抑制[53,54]。

2.3.2 內(nèi)分泌干擾化學(xué)物質(zhì)

雖然我們對內(nèi)分泌干擾化學(xué)物質(zhì)(endocrine disrupting chemicals，EDCs)的研究只有十多年的歷史，但是越來越多的證據(jù)表明EDC的接觸可能是肥胖流行的重要原因，內(nèi)分泌學(xué)會對EDCs的定義是“可以干擾激素作用的任何方面的外源化學(xué)物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)混合物”[55]。早期的EDC接觸可能會通過擾亂神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加劇兒童肥胖、心臟代謝障礙和肝功能障礙。EDCs可以通過誘導(dǎo)肥胖和對胰島β細(xì)胞的直接作用而導(dǎo)致胰島素抵抗[56]。我們對EDCs的研究還在探索當(dāng)中，目前已知的內(nèi)分泌干擾物大部分存在于我們的環(huán)境、食品和消費(fèi)品中。包括某些塑料主要是雙酚A和雙酚A類似物，阻燃劑包括六溴環(huán)十二烷、2,2'，4,4'-四溴二苯醚、四溴雙酚-A、磷酸三苯酯，農(nóng)藥包括滴滴涕、氯吡硫磷、喹氧靈、氯吡苯脲、氟硅唑、氟咯菌腈、啶蟲脒、丁基嘧啶磷、螺螨酯、吡蚜酮二嗪農(nóng)、苯酰菌胺、三苯錫、乳氟禾草靈、對甲抑菌靈等，食品外包裝如丙烯酰胺，大量存在于聚氯乙烯當(dāng)中的二丁基錫、三丁基錫，環(huán)境污染物如二噁英、食品添加劑里的食品防腐劑3-叔丁基-4-羥基茴香醚和味精，表面活性劑如琥珀酸二辛酯磺酸鈉等等[56-58]。我們目前對EDCs影響人體肥胖的具體機(jī)制尚未明確，還需要更加深入的研究。

3 總結(jié)

1985-2016 年我國兒童青少年肥胖檢出率總體呈上升趨勢，但在最近幾年的調(diào)查中上升趨勢進(jìn)一步增加，雖然各地區(qū)發(fā)展趨勢有差異，但大致上與全國情況相一致，這可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食習(xí)慣、氣候環(huán)境等多種因素有關(guān)，需要進(jìn)一步分析其原因，同時應(yīng)制定相關(guān)合理的預(yù)防措施。

從2005年開始鄉(xiāng)村兒童青少年肥胖年增長率正在快速上升，并超過城市年增長率，現(xiàn)在部分省份鄉(xiāng)村兒童青少年肥胖檢出率已經(jīng)趕超城市，我國鄉(xiāng)村快速發(fā)展變得富裕的同時，更應(yīng)該關(guān)注鄉(xiāng)村兒童青少年的身體健康。

我國現(xiàn)在兒童青少年中存在大量獨(dú)生子女人口，城市多于鄉(xiāng)村，獨(dú)生子肥胖風(fēng)險大于獨(dú)生女，所以城市中的獨(dú)生子是高風(fēng)險人群，應(yīng)予以關(guān)注。

兒童5-7歲是重要的脂肪重聚時期，易形成肥胖，從而影響之后的健康發(fā)育，我們應(yīng)在這一時期加強(qiáng)預(yù)防，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行控制。

兒童肥胖已成為我國日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，主要與遺傳、家庭和社會影響有關(guān)。根據(jù)其影響因素，提出以下幾點(diǎn)預(yù)防措施：(1)兒童青少年肥胖與家庭環(huán)境的關(guān)系密切，父母的飲食習(xí)慣和生活方式對兒童有重要影響，父母應(yīng)做到正確認(rèn)識肥胖及其危害，了解肥胖相關(guān)知識。(2)父母本身應(yīng)有健康體格，使肥胖遺傳給下一代的幾率降到最低，國外已經(jīng)開始對懷孕前超重、肥胖的孕婦，在懷孕期間控制飲食以防止胎兒生長過快而出現(xiàn)健康風(fēng)險[59]。(3)學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生的健康教育的，建設(shè)室內(nèi)體育館，避免占用學(xué)生體育課，增加學(xué)生的課外活動時間。(4)加強(qiáng)對兒童青少年的健康教育，掌握必要的營養(yǎng)知識，減少接觸電子產(chǎn)品的時間，對已知的內(nèi)分泌干擾化學(xué)物質(zhì)盡量減少其接觸機(jī)會，父母應(yīng)參與監(jiān)督過程，使兒童青少年形成正確的飲食習(xí)慣和生活方式。

本文通過總結(jié)近幾年我國兒童青少年肥胖的相關(guān)文獻(xiàn)，分析近十年我國兒童青少年的流行趨勢，同時結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)探討相關(guān)影響因素。本文只是對近幾年文獻(xiàn)的大致總結(jié)，部分文獻(xiàn)僅針對部分地區(qū)的調(diào)查情況，不能完全代表我國兒童青少年的整體狀況。因此我國兒童青少年超重肥胖的影響因素還需要更加全面和細(xì)致的研究來證實(shí)。