陳詩文，王建玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000)

0 引言

由于多種原因致使血液不尋常道，或上易于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證[1]，內(nèi)外婦兒中凡以出血為主要表現(xiàn)的疾病均可歸入血證范疇。而婦科血證，大多是指婦科的出血之癥，是中醫(yī)婦科臨床中最為重要也是最為常見的病證之一，常見于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)以及婦科雜病中的異常出血。各種出血性月經(jīng)不調(diào)、赤色帶下、有出血癥狀的癥瘕、胎漏、產(chǎn)后惡露不絕等均可屬于婦科血證。其中與月經(jīng)病相關(guān)的婦科血證(以下均簡稱“月經(jīng)病血證”)主要包括崩漏、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、月經(jīng)先期、經(jīng)間期出血、經(jīng)斷復(fù)來等疾病。在西醫(yī)診斷中并無“月經(jīng)病血證”這一病名，但西醫(yī)對于與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1 項不符的、源自子宮腔的異常出血稱之為異常子宮出血(AUB)[2]。其中AUB-O是由于下丘腦—垂體—卵巢軸功能異常引起的異常子宮出血，在臨床最為常見。包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足。2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[3]，其中與AUB-O相關(guān)的疾病有：月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏等。故中醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)病血證”涵蓋了排卵障礙型異常子宮出血(AUB-O)的大部分病類。

1 月經(jīng)病血證的病因病機(jī)

從古至今各個醫(yī)家對于月經(jīng)病血證的病因病機(jī)均有不同的見解與側(cè)重點，古代醫(yī)家認(rèn)為其病因多與外感六淫、內(nèi)傷七情、勞逸失常、飲食失節(jié)等致病因素相關(guān)。而在現(xiàn)代社會，家庭工作環(huán)境壓力漸增、生活習(xí)慣不規(guī)律、宮腔操作次數(shù)增多、濫用各類避孕藥物的情況增加等這些因素都對女性的月經(jīng)情況產(chǎn)生了很大的影響。以上這些原因使氣血失調(diào)、臟腑功能紊亂、沖任損傷，從而不能制約經(jīng)血，胞宮蓄溢失常，經(jīng)血非時而下，最終導(dǎo)致各種月經(jīng)病血證，嚴(yán)重者可如《萬病回春·調(diào)經(jīng)》所言“經(jīng)水過多，久不止者，成血崩也?！盵4]以致危及生命。尤昭玲教授[5]認(rèn)為婦科血證的原因多端，病變非一臟一腑，常是因果相干，氣血同病，多臟受累，但其病因病機(jī)總不外乎于虛 、熱、瘀三者，或單獨(dú)成因，或復(fù)合成因，或互為因果，亦涉及到肝、脾、腎三臟。

2 月經(jīng)病血證的治法治則

月經(jīng)病血證的治療原則重在治本調(diào)經(jīng)，治本即消除病因，平衡陰陽；調(diào)經(jīng)是通過治療，使月經(jīng)恢復(fù)正常。而從古至今，有關(guān)月經(jīng)病血證治法的研究數(shù)不勝數(shù)，各醫(yī)家醫(yī)派發(fā)揮所長，在中醫(yī)古籍中所記載的關(guān)于月經(jīng)病血證的治則治法有諸多可以借鑒之處，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]所說“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨進(jìn)行調(diào)治；《血證論》中提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四大原則；《婦科玉尺》[7]提出的“塞流、澄源、復(fù)舊”止血三法等?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，精進(jìn)研究，取得了豐碩成果。《婦人大全良方》[8]所說：“五崩是婦人極重之患，療之最難?！痹陆?jīng)過多、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血等若失于調(diào)治，極易發(fā)展成為崩漏，故而本篇文章因篇幅原因僅以崩漏為例，對現(xiàn)代醫(yī)家對月經(jīng)病血證的辨證論治舉一反三進(jìn)行闡述。

3 崩漏的辨證論治

作者認(rèn)為，月經(jīng)病血證的治療中，止血雖為緊要，但調(diào)經(jīng)亦須并重，“宜清宜通”，理血佐以止血，標(biāo)本兼治。而崩漏屬急癥，它的治療主要以止血調(diào)經(jīng)為主，依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，當(dāng)先以止血為主，而后求因治本。因而作者根據(jù)崩漏的病因病機(jī)將其辯證分為虛證、熱證、瘀證，虛證多為脾虛及腎虛，脾虛以脾氣虛為主，腎虛則包括腎氣虛、腎陽虛及腎陰虛；熱證多為血熱證，虛實為界，分為陽盛血熱證及陰虛血熱證，另有濕熱蘊(yùn)結(jié)證在臨床上也很常見；瘀證則以血瘀證最為多見。

3.1 虛證

3.1.1 脾氣虛證

劉志超[9]運(yùn)用《脾胃論》經(jīng)典方劑補(bǔ)中益氣湯治療脾氣虛型崩漏患者，劉主任認(rèn)為崩漏的臨床證候多表現(xiàn)出虛、熱、瘀夾雜的混合證型，但究其根本，仍不離“脾虛致使沖任不固”這一基本病機(jī)。補(bǔ)中益氣湯的治療有“氣足則血自歸經(jīng)，血充則氣有所附”之意。程紅副主任醫(yī)師[10]治療脾虛型崩漏，采用自擬的益氣治崩湯，藥物組成：黨參、炒當(dāng)歸、升麻、三七、黃芪、炒白術(shù)、甘草、山萸肉、紅蚤休、紅茜草、炒蒲黃、海螵蛸、煅龍骨。通過與固沖湯的對比觀察，發(fā)現(xiàn)益氣止崩湯有加強(qiáng)血液循環(huán)及再生能力，加速子宮內(nèi)膜剝脫，提高患者凝血機(jī)能的功效。安紅艷[11]學(xué)習(xí)導(dǎo)師陳立懷教授運(yùn)用惜紅煎治療脾虛型功血的止血療效，惜紅煎方藥組成為：白術(shù)、白芍、山藥、荊芥穗、川斷、地榆、烏梅、五味子、甘草。綜合治療結(jié)果，總有效率達(dá)93.33%。

3.1.2 腎氣虛證

張曉琳[12]分析張曉東教授治療腎氣虛型崩漏用藥規(guī)律，張教授以“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”為治療思路，自擬出血期的基礎(chǔ)方加減：黃芪、紅參、杜仲、續(xù)斷、仙鶴草、海螵蛸、地榆、茜草、旱蓮草、三七，力求補(bǔ)氣攝血的同時，兼具固本補(bǔ)腎之功；又?jǐn)M止血期核心方劑：菟絲子、桑寄生、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、白術(shù)、香附加減，一是恢復(fù)人體的正氣以增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力，使全身的狀況好轉(zhuǎn)，從而使月經(jīng)的生理軸恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；二是達(dá)到調(diào)整月經(jīng)周期，使月經(jīng)按時而下的目的。

3.1.3 腎陽虛證

褚玉霞教授[13]認(rèn)為“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也。”[14]故對于腎陽不足的崩漏患者，褚老常于補(bǔ)腎藥物中加入黃芪、黨參、山藥、大棗等益氣之品，使陰生陽長，腎氣自旺。余育承等人[15]遵循《〈婦人良方〉校注補(bǔ)遺》所云:“夫婦人崩中者，由臟腑傷損沖脈、任脈，血?dú)饩闾摴室?。”[16]治療根據(jù)血脫先益氣的原則，急宜補(bǔ)氣固脫，選用了《校注婦人良方》中的參附湯為主方治療，全方未見一味止血藥，而功效卻非常顯著。李升華[17]學(xué)習(xí)鄭冬梅教授運(yùn)用右歸丸聯(lián)合雌孕激素治療腎陽虛型崩漏，右歸丸巧妙運(yùn)用陰中求陽以調(diào)整陰陽，全方藥物配伍以溫補(bǔ)腎陽為主，又兼顧腎陰、肝脾，正如《景岳全書》[18]所言“陰生陽長而血自歸經(jīng)矣”。

3.1.4 腎陰虛證

宋亞麗[19]導(dǎo)師王翠霞主任自擬“止崩湯”加減治療腎陰虛型崩漏出血期，藥物組成為：白芍、山茱萸、槲寄生、牡蠣、生地、山藥、藕節(jié)炭、海螵蛸、阿膠、續(xù)斷、黃芪、蒲黃炭、龜甲、煅龍骨。王主任認(rèn)為其主要病機(jī)為陰虛不能制約陽氣而精血妄行，以《傅青主女科》“止崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法?！睘橹委熕枷?，以補(bǔ)腎滋陰、益氣化瘀為治療原則，止崩湯全方兼顧了腎、肝、脾三臟，既滋陰固氣，又清虛熱兼化瘀，起到了良好的止血效果。柴華、周夏[20]治療腎陰虛患者則采用院自擬滋腎益陰固沖湯加減結(jié)合媽富隆治療。方藥組成：黃芪，淫羊藿，白術(shù)，黨參，仙茅，巴戟天，當(dāng)歸，升麻，黃柏，甘草，知母。研究提示滋腎益陰固沖湯可通過調(diào)節(jié)雌孕激素水平抑制過度增生的子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜變薄，從而防止經(jīng)量過多。

3.2 熱證

3.2.1 陽盛血熱證

劉巖[21]學(xué)習(xí)導(dǎo)師呂美主任運(yùn)用清熱固經(jīng)湯治療血熱型崩漏出血期，方用生地、地骨皮、黃芩、藕節(jié)、地榆、棕櫚炭、牡蠣、梔子、龜甲、阿膠、馬齒莧、益母草、仙鶴草、甘草。諸藥各司其職，將清熱、瀉火、涼血、育陰、祛瘀、炭澀、膠固等多種止血方法聚于一方之中。池麗芳教授[22]治療則善運(yùn)用涼血清海湯加減治療，組方：桑葉、地骨皮、槐米、元參、旱蓮草、炒玉竹、丹皮、生荷葉、紫草、生白芍、生地、生甘草。全方“補(bǔ)陰而無浮動之慮，縮血而無寒涼之苦”，為治崩良方。

3.2.2 陰虛血熱證

彭氏婦科[23]善用《傅青主女科》之海清丸治療血海太熱血崩之主方，諸藥并用，標(biāo)本兼顧，滋陰降火涼血止血，從而“子宮清涼而血海自固”。馮清源[24]對30年內(nèi)現(xiàn)代文獻(xiàn)進(jìn)行研究分析，得出治療陰虛血熱證常用生地、白芍、地骨皮、阿膠、麥冬等藥物，而所用的藥對頻次最高的為生地與白芍、生地與地骨皮、生地與阿膠、白芍與地骨皮、麥冬與生地、麥冬與地骨皮、阿膠與地骨皮、阿膠與白芍，這些均為兩地湯的配伍組成，說明后世多以兩地湯為基礎(chǔ)治療婦科疾病，發(fā)揮其養(yǎng)陰、清熱、涼血的作用。

3.2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

張琦教授[25]總結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié)之崩漏的治法為健脾除濕、清熱止血。自擬茵陳四妙湯，方中茵陳一味，要妙有三：其一有清熱利濕之功效，更有芳香升清之功，故可升清降濁；其二茵陳入肝經(jīng)，肝經(jīng)繞陰器循行，可使藥力直達(dá)病所；其三茵陳可治中焦之濕熱，合蒼術(shù)相配，從脾入手以治本。張帆教授[26]治療濕熱證以《傅青主女科》治赤帶方為基礎(chǔ)，采用清肝止淋湯加減方，傅氏言：“此方但主補(bǔ)肝之血，全不利脾之濕者，……夫火之所以旺者，由于血之衰，補(bǔ)血即足以制火，……則濕亦化而為血矣，所以治血則濕亦除”。

3.3 血瘀證

蔡曉霖[27]等總結(jié)郭為汀主任治療經(jīng)驗，組方配伍常以“補(bǔ)虛而不滋膩，涼血而不凝滯，止血兼顧化瘀”為用藥原則。常用活血固經(jīng)湯加減。董克勤教授[28]臨床中以化瘀清宮法為治療大法，配合補(bǔ)虛、溫經(jīng)、清熱、養(yǎng)陰之法，使“寒者溫之”“熱者清之”“虛者補(bǔ)之”“郁者疏之”。蔡穎超等人[29]則總結(jié)海派朱氏婦科流派治療崩漏血瘀的經(jīng)驗，以“通、澀、清、養(yǎng)”為治療原則，尤以“通”法為重，以將軍斬關(guān)湯加減，全方共奏祛瘀養(yǎng)血、調(diào)理沖任之功效。柴嵩巖教授[30]的治療分為出血期及血止后，出血期服用祛瘀止血方，藥用茜草炭、藕節(jié)、三七粉、柴胡、益母草、炒蒲黃、白芍、地骨皮等藥物。血止后則以養(yǎng)血祛瘀為法，藥用當(dāng)歸、柴胡、墨旱蓮、茜草炭、香附、菟絲子等，選方通澀并用，效如桴鼓。

作者僅以辨證分型為切入點學(xué)習(xí)現(xiàn)代各醫(yī)家治療崩漏的思路與經(jīng)驗，臨床上對于崩漏的治法非常之多，如代波等人[31]研究表明本病發(fā)病具有明顯的季節(jié)性，因而倡導(dǎo)在春季注重養(yǎng)肝柔肝，降低崩漏的發(fā)病率，同時也提倡順應(yīng)四時規(guī)律，達(dá)到未病先防的目的；又如牟穎慧[32]、湯茜[33]、張麗丹等人[34]均運(yùn)用針刺三陰交、太沖、關(guān)元、合谷四個穴位結(jié)合刺絡(luò)放血法治療血瘀型崩漏患者，既可以起到塞流的作用，同時又發(fā)揮了澄源復(fù)舊之功效；或也有學(xué)習(xí)尹春花教授[35]對崩漏患者采用酚磺乙胺、參麥注射液注射穴位，治療效果顯著；亦可如齊群艷[36]待血止配后以王不留行籽對內(nèi)分泌、腦點、子宮、卵巢等穴位進(jìn)行耳豆壓穴，治療總有效率可達(dá)83.33%；或根據(jù)月經(jīng)周期變化規(guī)律分段論治，或根據(jù)患者不同年齡段的不同需求進(jìn)行診治，甚則將調(diào)經(jīng)寓于生活，采用食療診治，這些治療均有大量的理論支持及顯著的臨床療效。當(dāng)然，崩漏病因病機(jī)復(fù)雜，多以虛、熱、瘀因果交織，虛實夾雜出現(xiàn)，非一藥一方所能概括治療，因此臨床上還需要仔細(xì)辨證論治，因人而異。

4 結(jié)論

由于中醫(yī)藥對于月經(jīng)病血證的治療有其獨(dú)特的理論體系和豐富的治療手段，因而有著區(qū)別于西醫(yī)的得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，雖然各個醫(yī)家在治療上有不同的見解與遣方用藥，但其治療宗旨都為治本調(diào)經(jīng)，調(diào)節(jié)沖任氣血，使機(jī)體恢復(fù)常度。本文僅以崩漏一病的診治進(jìn)行整理論述，舉一反三，見微知著，由此可知中醫(yī)對月經(jīng)病血證的診療上應(yīng)用前景廣闊，值得在臨床上進(jìn)一步研究及推廣應(yīng)用。