于紅梅，吳艷峰

(1.吉林省長春市傳染病醫(yī)院，吉林 長春 130000；2.吉林大學第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，吉林 長春 130000)

0 引言

肺康復(Pulmonary Rehabilitation，PR)目前在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中廣泛應用，其適應證范圍涵蓋慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)到肺惡性腫瘤各個方面。其臨床效果目前已得到證實，不僅對于某些慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重期的緩解有效，對于急性感染性休克及肺癌圍術期及術后患者亦有療效。

1 肺康復的發(fā)展概況

早在二十世紀七十年代，美國胸科醫(yī)師學會肺康復委員會已經(jīng)提出肺康復的概念，將其定義為：“通過精確診斷、治療、心理支持和宜教等，制定出個別對待的綜合康復程序，以逆轉(zhuǎn)或穩(wěn)定肺疾病的病理生理或精神病理學的變化，使病人恢復到其病損后的最佳功能狀態(tài)，并經(jīng)受各種生活場合的考驗”。在1997年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和美國心血管肺康復學會(ACCVP)聯(lián)合發(fā)表了首部肺康復循證醫(yī)學指南，并多次更新，使不同疾病的臨床肺康復得到了循證學證據(jù)[1]。2013美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸病學會(ERS)官方共識中，肺康復的定義更新為：針對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者釆取的一項有循證醫(yī)學證據(jù)、多學科、全面干預的非藥物治療方法，旨在提高患者的生理和心理狀況，并且促進長期堅持增強健康的行為[2]。由此可見肺康復的理念及內(nèi)容不斷更新，現(xiàn)階段肺康復已經(jīng)成為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者長期治療的核心組成部分，并且不斷形成一套系統(tǒng)性的康復治療體系。

2 肺康復的適應證、主要治療方法、康復目標

2.1 肺康復的適應證

在國內(nèi)外的研究及臨床中，肺康復的適應證已不僅限于COPD，目前肺康復主要適用于以下疾?。?1)慢性呼吸系統(tǒng)疾?。喝?COPD、間質(zhì)性肺病 (Interstitial Lung Disease，ILD)、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺動脈高壓等;(2)胸外科疾病中的應用，如肺癌(任何階段)、 肺減容術(術前術后)、肺移植(術前術后)等。

如今已經(jīng)有大量文獻報道肺康復在COPD患者的治療管理中起重要作用，而其他慢性肺疾病的肺康復證據(jù)較少。然而這些慢性肺疾病患者與COPD患者同樣具有骨骼肌功能障礙及由此導致的運動能力下降，而同時又存在呼吸系統(tǒng)疾病本身所存在的功能障礙，如呼吸困難、咳嗽多痰、耐力下降、易疲勞、焦慮抑郁，并存在日常生活能力受限而導致的生活質(zhì)量下降等問題。因此，參照肺康復在COPD患者中的應用，肺康復亦能夠使囊性纖維化、肺癌、肺動脈高壓及肺移植患者獲益，改善患者的運動功能障礙，通過肺康復提高這些能力有助于此類患者更好的適應社會生活[3]。

2.2 肺康復的評估方法、具體方案及目標

國外研究人員認為[4]，肺康復主要包含運動訓練、自我管理和積極適應環(huán)境變化相關的教育內(nèi)容，與身體成分異常相關的干預措施，以及長期的營養(yǎng)咨詢。近年來國內(nèi)專家共識提出[5]，肺康復主要是醫(yī)生通過對患者全面、規(guī)范的評定，綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、冠心病情況及危險因素、平常的生活方式、運動習慣以及運動負荷試驗、動作評估、HOLTER及常規(guī)輔助檢查，制定運動處方。同時需要結合其他因素，如糾正不良生活方式、日常生活指導、恢復工作的指導以及包括太極拳等其他傳統(tǒng)康復方法。采取綜合醫(yī)療干預手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、教育、心理等手段，提高患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能。

目前常用的肺功能評估方法有：肺功能儀評定、Powerbreathe呼吸評定、表面肌電評定、6分鐘步行實驗(6MWT)、呼吸困難程度(Modified British medical research council，MMRC)、日常生活能力量表 (改良 Barthel指數(shù) )、生存質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF)、生存質(zhì)量測試(COPD assessment test，CAT)等。其中評估量表對患者的文化程度和理解力有一定要求，評估時需專業(yè)人員從旁指導，以獲取相對客觀的結果。

而目前國際主流的康復方案有：運動理療、作業(yè)治療、心理治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療以及氧療等方案[6]。針對眾多方案的療效，有研究表明[7]，康復訓練能改善COPD患者肌電活動和氧攝取，提高肌肉興奮性。通過各種康復訓練干預，使身體機能得到明顯改善，最終使患者生理、心理、社會職業(yè)能力恢復正常，改善生活質(zhì)量，回歸家庭社會生活?？祻陀媱澋闹匾繕酥皇菍⒒颊呱眢w活動提高到更正常的水平，以實現(xiàn)康復的最終目標“堅持增強健康的行為”。

3 在呼吸系統(tǒng)疾病治療方面的具體臨床應用及進展

3.1 肺康復在COPD中的臨床應用

慢性阻塞性肺疾病是世界范圍內(nèi)一種常見的肺部疾病，其特點是進行性持續(xù)性氣流受限。對患者生存質(zhì)量造成經(jīng)濟負擔的主要原因是慢性進行性呼吸困難、咳嗽、咳痰等日常癥狀導致活動受限，最終使得COPD患者無法工作和自理[8]。隨著世界人口老齡化日益加重，使得近年來COPD死亡率上升24.2%，國外有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，到2030年，COPD將成為導致殘疾、影響壽命的第七大主要原因，并將成為第四大死亡原因[9]。而PR是COPD的重要治療措施，2012年美國胸科學會及歐洲呼吸學會已將PR作為COPD非藥物治療的重要方法，2013年COPD診治指南中也將PR列為一項重要的治療措施，可對進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的COPD患者采用肺康復治療，可以改善其活動能力，提高生命質(zhì)量。

除外進行性氣流受阻，骨骼肌功能障礙也是導致COPD患者活動減少的重要原因。作為COPD管理的重要組成部分，為了評價PR在臨床實踐中的應用，相關報道總結了COPD患者運動測量和運動訓練的常用方法，通過運動來評估患者的癥狀、耐力、力量和與健康相關的生活質(zhì)量。經(jīng)過計算后制定詳細的運動療法，應涉及耐力、力量和呼吸訓練。結果證實運動訓練對COPD患者是有益的，與年齡、性別、呼吸困難程度或疾病嚴重程度無明顯相關，建議所有體力或體力活動水平下降的COPD患者進行鍛煉訓練。而訓練有80種不同的類型，應根據(jù)患者的個體情況制定個體化的處方[10]。

目前，臨床往往側重于慢性阻塞性肺疾病急性期(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的治療，方曉明等[11]選取86例老年AECOPD患者隨機分組，對照組患者給予常規(guī)對癥處理及必要的無創(chuàng)機械通氣治療，研究組患者在此基礎上給予持續(xù)3個月的肺康復干預。治療6個月后對比兩組肺功能、6MWT、CAT及MMRC評分。結論顯示對于老年AECOPD患者，在患者身體能耐受的情況下進行早期肺康復能夠顯著提升患者的活動能力，降低呼吸困難及其他癥狀。劉珊珊則[12]隨機的把116例的患者平均分為兩組，分別給予常規(guī)的護理措施和在此基礎上的早期肺康復干預措施，經(jīng)過3個月的護理干預后，應用CAT評價比較兩組護理前后的生存質(zhì)量。得出早期肺康復干預可以顯著改善老年AECOPD患者肺功能以及生存質(zhì)量，提高患者的運動耐量的結論。以上研究皆表明PR 對AECOPD患者有重要價值，但是對于COPD穩(wěn)定期的患者PR治療及干預重視度不足，實際上穩(wěn)定期的管理在AECOPD的預防中具有特殊作用。

Alex[13]和Guell[14]的研究數(shù)據(jù)綜合表明，在肺康復后進行有監(jiān)督的長期維持運動可顯著降低至少一次因呼吸道疾病入院的風險。此外COPD患者多合并有其他慢性疾病，一項評價COPD患者合并癥和年齡對PR療效的影響的研究[15]中，對COPD患者參加門診肺康復治療進行回顧性研究，得出結論，部分患者6MWT或圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分顯示出臨床顯著受益，而老年組和年輕組的PR療效在兩個參數(shù)上均無差異，其中98%的患者至少有一種慢性共病，高血壓是最常見的合并癥(28.5%)。另外較高的體重指數(shù)、焦慮抑郁量表評分和SGRQ總分與6MWT對肺康復有相關性。Abebaw等[16]通過搜索數(shù)據(jù)庫中已發(fā)表的文獻得出結論，PR與認知行為療法(cognitive-behavior therapy，簡稱CBT)在短期內(nèi)降低了患者焦慮和呼吸困難癥狀，但是維持治療計劃和PR與CBT的長期效益仍不確切。

總之，肺康復是COPD患者的重要治療手段。盡管這種干預手段使得患者運動能力和生活質(zhì)量有顯著改善，但肺康復對身體活動的影響是有爭議的。與健康的年齡匹配對照組相比，COPD患者的體力較差，并且與重要的健康結果相關(例如，死亡率和住院風險增加)。對COPD病人實施持續(xù)肺康復指導，可以延緩病人肺功能下降，預防急性加重的發(fā)生，可改善患者呼吸困難癥狀，增強運動能力，可減少住院次數(shù)，并降低死亡率[17]。近幾年來我國各級醫(yī)療機構對肺康復在COPD治療中所起的作用有所認識，但對肺康復缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化的施行，同時患者群體對肺康復缺乏認知，需要醫(yī)務人員提供相關的知識科普；同時凸現(xiàn)出肺康復的研究重點應圍繞COPD穩(wěn)定期的康復治療及評估展開，尤其是健康教育與運動指導非常必要。

3.2 肺康復在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應用

間質(zhì)性肺疾病(ILD)是以肺泡壁為主要病變所引起的異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。其表現(xiàn)的臨床特征、影像、肺功能等都具有某些相似之處，發(fā)病機制、病理特征也具有某些共性特點。這里所指出ILD的間質(zhì)，并非僅指單純肺的間質(zhì)，還要包含肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等的實質(zhì)[18]。除外大部分特發(fā)性ILD，還有部分ILD是由其他外源性因素引起的，如結締組織疾病、有機粉塵和某些藥物的使用[19]。

目前，肺康復在ILD中的地位尚不明確，其有效性有待進一步探討。Anabel Sciriha[20]等通過對120名ILD患者進行高強度為期12周的PR計劃，評估其肺功能和生活質(zhì)量的改變。每位參與者根據(jù)修改后的醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(Medical Research Council dyspnoea scale)進行分類，并根據(jù)日?；顒又凶晕腋兄暮粑щy程度，將其分為5類(0-4類)。通過測量肺功能測試(包括肺容積描記和一氧化碳擴散能力)、功能測試(6MWT、博格氏呼吸困難量表)和健康狀況測量(SGRQ and 焦慮抑郁量表)等，結果顯示這項為期12周的肺康復計劃改善了肺間質(zhì)病變患者的生活質(zhì)量。

國內(nèi)學者也進行了有關肺康復護理對ILD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量影響的有關研究[21]，對100例ILD穩(wěn)定期患者隨機分組，對照組實施常規(guī)護理，實驗組實施強化肺康復護理。比較兩組護理前后患者的肺功能(用力肺活量、第1秒用力呼氣容積)、呼吸困難程度、6MWT以及生活質(zhì)量評分。結果發(fā)現(xiàn)，對ILD穩(wěn)定期患者采用強化肺康復護理干預，可改善患者肺功能，提高其生活質(zhì)量，這與Anabel Sciriha的研究結果相符。

現(xiàn)已有文獻表明，肺康復治療確實對改善COPD和ILD患者的運動能力有一定效果，但尚未有文獻對經(jīng)肺康復治療后的患者進行兩種疾病預后結果的比較。目前仍不清楚ILD患者6MWT的獲益是否與COPD患者相當。有研究表明，COPD和非阻塞性肺病患者的運動耐力和生活質(zhì)量通過PR有類似的改善[22]。然而，從肺康復獲益的持續(xù)時間上來看COPD可能會相對較短[23]，同時ILD的類型和嚴重程度也可能影響肺康復治療的結果。最近的一項關于影響肺康復治療特發(fā)性肺纖維化患者的系統(tǒng)回顧和mate分析[24]顯示，越來越多的證據(jù)顯示肺康復的好處在提高運動耐量和質(zhì)量。

塵肺病是我國發(fā)病率最高的職業(yè)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力。塵肺是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，并在肺內(nèi)蓄積，引起以肺組織彌漫性進行性纖維化為主的全身性疾病[25]。該病具有進展性，可逐漸導致患者呼吸功能嚴重受損、活動耐力下降。目前對于塵肺主要進行以減輕癥狀和減少并發(fā)癥為主的綜合性治療，以延續(xù)患者生命，但是缺乏根治方法。有研究表明[26]，肺康復治療用于老年肺塵埃沉著病患者，可減輕臨床癥狀，能改善其肺功能，可促進機體康復。而且，老年肺塵埃沉著病患者采取多學科的綜合性肺康復治療，實施健康宣教，并予以積極的康復鍛煉，加強其用藥護理及營養(yǎng)護理，促使其康復效果得到提升。通過肺康復治療，可以提高老年塵肺患者的運動耐力，減輕呼吸困難癥狀，改善日常生活能力，改善焦慮和抑郁癥狀，進一步提高生活質(zhì)量，且安全性好，是一種積極可行的治療手段。

3.3 肺康復在呼吸道腫瘤及圍術期中的臨床應用

肺癌現(xiàn)已成為我國每年新發(fā)病數(shù)和死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤，隨著新技術在各級醫(yī)院的推廣應用，許多患者可以在肺癌的早期得到確診?；颊叩纳媛侍嵘耐瑫r，胸外科的手術量也在增加[27]。Muehling[28]和Das-Neves-Pereira[29]分別進行了兩項研究表明在胸外科手術中進行快速康復方案可以減少住院時間和術后并發(fā)癥。休斯頓衛(wèi)理公會醫(yī)院胸外科實施了一項加強康復方案[30]，從術前開始分階段實施，指導病人在術前每天走一英里，練習使用激勵式肺活量計，在術中改變傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛及麻醉方式，最終得出結論：術前實施加強康復方案能提高病人在胸外科手術后康復的質(zhì)量和速度。最近我國一項研究肺康復早期干預對肺癌患者圍術期生活質(zhì)量影響的結果表明[31]，在肺癌患者圍術期實施早期肺康復干預可減輕患者的疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量，說明該項目具有臨床推廣應用的價值。

肺癌術后肺康復有助于幫助患者重建由于呼吸困難和體能失調(diào)所受限的肺功能容積。Vanderbyl 等[32]采用隨機交叉試驗，對接受化療的晚期非小細胞肺癌患者和胃腸道癌癥患者進行6周的醫(yī)學氣功訓練和標準耐力與力量訓練。結果顯示，無論是醫(yī)學健康訓練和標準運動訓練均能改善癌癥患者焦慮、抑郁情緒和提高患者的生活質(zhì)量，但與醫(yī)學健康訓練相比，標準運動訓練更能提高肌力和步行距離。

將肺康復訓練提前至手術前，可降低術后并發(fā)癥發(fā)生的概率[33]，但亦有觀點[34-35]認為，術前實施肺功能治療可以改善患者的肺功能狀態(tài)，但對術后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯的降低效應。由于缺乏權威、統(tǒng)一的研究結論，使得臨床上關于肺癌患者肺康復訓練的選擇治療方式比較困難，也很大程度上制約肺康復治療在臨床的應用，術前肺康復訓練目前仍處于初級探索階段[36]。

3.4 肺康復在呼吸系統(tǒng)危重疾病中的應用

重癥監(jiān)護室收治的呼吸系統(tǒng)相關疾病患者主要包括各種感染引起的感染性休克、重癥肺炎、Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭、多器官功能衰竭及需要循環(huán)支持的患者，這些患者的共同特點是：病情危重，疾病演變迅速，病死率高，需要多器官功能支持治療，同時還需要注意營養(yǎng)支持治療和心理安撫治療。隨著對ICU患者臥床等導致一系列機體變化的認識，人們對于危重癥患者早期活動和康復訓練越來越重視。如何安全地對危重癥患者實施肺康復訓練這個話題，是目前研究的熱點。重慶某醫(yī)院[37]通過對該院接受治療的54例重癥機械通氣患者進行研究分析，發(fā)現(xiàn)進行早期肺康復訓練的患者其機械通氣治療時間、住院時間均明顯縮短。由此可得出結論，對ICU內(nèi)機械通氣患者進行院內(nèi)早期肺康復訓練，可有效促進患者治療后肺部自主呼吸功能的恢復，進而縮短機械通氣治療時間，并有效提升恢復水平。

4 展望

肺康復在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中有重要作用，但隨著醫(yī)院等級的降低，醫(yī)生對肺康復的實施和認知情況隨之減少。肺康復的知識來源主要是通過專家講座、相關文獻閱讀、專業(yè)書籍及學術會議。故促進肺康復人才培養(yǎng)、加強肺康復學術交流是開展肺康復和提高肺康復認識的有效途徑。

目前可用于肺康復的治療方法眾多，其治療效果大多具有明顯統(tǒng)計學差異，是否需要多種方法聯(lián)合治療，或是長期堅持一種康復方法，根據(jù)患者情況調(diào)整訓練強度、頻次、持續(xù)時間，二者之間的康復效果有待進一步研究證明。當前我國肺康復尚處于發(fā)展時期，實施肺康復策略面臨諸多挑戰(zhàn)：(1)患者出院時的轉(zhuǎn)診機制發(fā)展尚不成熟，轉(zhuǎn)診人員對肺康復的認知不足及患者對肺康復重要性的認識不充分，會影響肺康復的實施；(2)患者需進行長期的體育活動才能達到肺康復的效果。有證據(jù)表明 COPD 患者因病情反復加重導致體力活動減少，難以維持長期體育活動，使患者的生活質(zhì)量下降，住院率和病死率增加[38-39]；(3)迄今為止發(fā)表的大多數(shù)研究提供的指導較少，技術上不一致，缺乏必要的細節(jié)描述(如康復鍛煉類型、頻次、時間和方法，工具使用，質(zhì)量保證方法)；(4)肺康復的實施會受到地理、文化、經(jīng)濟交通和其他方面的限制[40]。

此外，在醫(yī)院中，肺康復的指導常由醫(yī)生與護士進行，組建專業(yè)的肺康復團隊非常必要，通過專業(yè)人員對不同患者進行個體化指導。由于相關專業(yè)人員不足、專業(yè)器材的缺乏等原因，在臨床應用中肺康復運動訓練最佳方案，如運動訓練種類、強度、持續(xù)時間和各運動種類的構成比尚無明確標準，還需更加深入的研究進行解決。