潘俊俊，姜衍青

(淄博市中西醫(yī)結合醫(yī)院，山東 淄博 255000)

0 引言

腦卒中是指由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率的特點。腦卒中能引起運動、感覺、言語、吞咽、視覺、認知等多種功能障礙，在不同的恢復階段，功能障礙的表現(xiàn)也不相同，評定的側(cè)重點不同，康復治療的技術也不同，所以為了更好地降低功能障礙的程度，提高腦卒中患者的日常生活活動的能力，必須提高康復治療師的臨床思維能力和分析、判斷、解決問題的能力。目前國際上常用的是SOAP評估記錄法，它的核心就是以問題為導向，實際就是一種臨床推理的過程。

1 SOAP評估記錄法

1.1 SOAP的概念

SOAP評估記錄法即主觀資料(Subjective date)，客觀資料 (Objective date)，評估 (Assessment)和計劃 (Plan)，是一種以問題為導向的評估記錄法，能夠系統(tǒng)、全面、清晰認識患者的問題，更好的改善患者的功能障礙[1]，為治療師制定康復治療方案提供可靠的依據(jù)。

1.2 SOAP的內(nèi)容

1.2.1 主觀資料

主觀資料指治療師在患者或者陪人處獲得的關于功能障礙的所有信息，包括：①主訴：患者或陪人敘述的現(xiàn)階段存在的主要問題或功能障礙，這是患者需要迫切解決的問題。②現(xiàn)病史：此次發(fā)病的時間、過程和發(fā)病后接受過的治療及療效。③既往史：是否第一次發(fā)病、發(fā)病前的功能狀態(tài)、心臟病、心臟支架、鋼板、骨折、靜脈血栓、傳染病和其他疾病等。④社會史：患者的文化程度、職業(yè)、居住環(huán)境、對疾病的態(tài)度[2]等，社會環(huán)境影響到治療計劃和目標的設定，如居住的環(huán)境有電梯，則不用給患者設立樓梯訓練的目標，只需跨越地面稍小的障礙物即可；患者的文化程度影響其認知的水平，職業(yè)影響其設立的康復目標的方向；患者對疾病的態(tài)度會影響恢復的進度等。⑤患者對功能障礙的治療目標：患者可根據(jù)自己的情況設立自己最想達到的目標，如職業(yè)是會計的患者定目標為獨立打字，職業(yè)是業(yè)務員的患者定目標為自己獨立接打電話等。主觀資料的獲取可以在與患者的談話中了解到，引導患者向康復師想要了解的方面靠攏，太過生硬的談話容易引起患者的反感，對已有的問題不能得到明確的答案反而起到相反的效果。通過對主觀資料的分析，找到患者的問題，以問題為中心，有重點地搜集客觀資料、制定計劃。

1.2.2 客觀資料

客觀資料是指康復治療師通過觀察、測量、檢查患者得出的結果，可以詳實地展現(xiàn)患者的功能障礙和存在的問題，前后客觀資料的對比可以通過具體的數(shù)字或等級體現(xiàn)出來。腦卒中患者的客觀資料通常包括：①觀察外觀：肢體是否完整、腫脹、萎縮、畸形，肩關節(jié)是否有半脫位及脫位程度，皮膚是否有褥瘡、瘢痕，身上是否有氣管切開、留置針、胃管、尿袋等。②肌力：常用13級肌力評定法評估患者的肌力水平，檢查時盡量采用標準的體位，避免出現(xiàn)代償。③肌張力：肌張力分為肌張力增高、肌張力下降和肌張力障礙三種，其中肌張力增高常用改良的Ashworh痙攣評定量表粗略的劃分肌張力增高的程度。④關節(jié)活動度：按照標準的測量體位測量并記錄關節(jié)的起止范圍和主動、被動的關節(jié)活動度，根據(jù)患者的問題，有重點的測量目標關節(jié)的活動度。⑤肢體的運動功能：常用Fugl-Meyer評定表分別記錄上肢與下肢的評分，得分越高，表示肢體功能越好。⑥感覺評定：按照淺感覺(溫度覺、觸覺、痛覺、壓覺)、深感覺(運動覺、位置覺、震動覺)、復合感覺(圖形定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺)的順序依次檢查感覺是否正常、減退或者過敏。⑦疼痛：應記錄疼痛的部位、觸發(fā)疼痛的動作、持續(xù)的時間等，疼痛的程度通常用視覺模擬量表法來表示，得分越高，說明疼痛越劇烈。⑧平衡功能：應記錄坐位或立位的靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)的能力，常用Berg平衡量表，共14項56分，得分越高，表示平衡功能越好，跌倒的風險越小。⑨日常生活活動能力：住院的腦卒中患者評定的是基礎性日常生活活動，常用Barthel指數(shù)進行評定，共10項100分，得分越高證明基礎性日常生活活動能力越高。即將出院的患者或者社區(qū)患者評定的是工具性日常生活活動，常用功能活動問卷FAQ進行評定，共10項30分，大于5分為異常，分數(shù)越高說明障礙越嚴重。⑩認知功能：常用的是MMSE進行評定，共5項30分，得分越高說明認知功能越好。注意事項：①腦卒中患者的評定需進行雙側(cè)的評定，以區(qū)分肢體的障礙是否由這次發(fā)病引起，先檢查健側(cè)再檢查患側(cè)。②有認知障礙的患者在進行評定時，需先做演示，確保能檢查出真實的功能狀態(tài)。③評定時需選擇安靜舒適的環(huán)境，患者盡量在精神、體力良好的狀態(tài)下進行，當感覺疲勞時應下次進行。每次評定盡量選擇在同一個時間段、同一個地方，相同的精神狀態(tài)下進行。④上述的項目并不是每一項都做仔細的檢查，首次粗略檢查后如果患者不存在此項障礙下次評定時可以不做檢查；客觀檢查也不是僅限于上述項目，可根據(jù)患者的實際情況選擇國際通用的量表進行評定。

根據(jù)客觀檢查的結果，康復師才能更及時、全面的發(fā)現(xiàn)患者的問題，有針對性的進行康復訓練；通過前后資料的對比，能用具體的數(shù)字更直觀的展現(xiàn)患者的進步。

1.2.3 評估

對主觀資料和客觀資料進行綜合的分析、判斷，找出存在的問題和功能障礙，對此作出合理解釋、制定治療目標。首先是尋找影響日常生活活動能力的功能障礙，分析引起功能障礙的原因，如由于肩關節(jié)半脫位引起疼痛導致肩關節(jié)活動受限，由于沒有經(jīng)過正規(guī)的康復訓練導致患者不會翻身、坐起、轉(zhuǎn)移；由于長期制動導致肘關節(jié)的關節(jié)活動范圍受限等。制定的康復目標包括出院時所能達到的功能狀態(tài)的長期目標和每天或者每周設立的具體的短期目標，一個個短期目標的實現(xiàn)有助于達到長期目標。短期目標必須包括時間限制、實施條件、能夠完成的具體的動作，如在康復治療介入的三天內(nèi)能夠完成在pt床上的獨立翻身坐起；在康復治療介入的兩周內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)在輔助具下的獨立進食，進食所用時間控制在正常人進食時間的兩倍以內(nèi)。長期目標的設立并不是一成不變的，需根據(jù)患者的功能狀態(tài)或者居住環(huán)境及時進行調(diào)整。

1.2.4 計劃

針對患者存在的功能障礙和康復目標制定治療計劃，包括總體計劃和每一步詳細的計劃，每一步計劃包含治療的具體內(nèi)容(運用的手法、技術、器械)、時間、頻次、部位等。最后評估治療效果，重新設立短期目標，重新制定短期治療計劃。計劃的設立需康復治療師結合患者的意愿和實際情況，既要讓患者看到希望又要讓患者了解自己的不足。

1.3 應用

1.3.1 提高臨床思維能力

Scott[3]認為臨床思維能力是物理治療師必備的三大基本素質(zhì)之一。魏有東[4]等人將30名學生隨機分為兩組，一組采用傳統(tǒng)教學，一組采用整合課改聯(lián)合SOAP教學法，結果證明SOAP能夠加強學生臨床與理論的聯(lián)系，可以幫助學生更迅速地建立更全面的臨床思維。SOAP評估記錄法要求康復治療師按照S-O-A-P的順序，依次搜集出主觀資料、客觀資料、評估、計劃，每一步都有章可循，能夠理清思路，明確目前的功能障礙、造成功能障礙的原因、下一步的治療計劃等[5]。以問題為導向，以功能障礙為核心，能不斷提高康復治療師分析、判斷、解決問題的能力。

1.3.2 加強康復評定、治療與記錄的規(guī)范化

SOAP病歷書寫規(guī)范性和完整性是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要考核內(nèi)容之一[6]，目前康復治療的病歷雖還沒有明確的規(guī)定，但是SOAP 病歷書寫規(guī)范性和完整性也是康復治療師必須具備的能力。通過規(guī)范化、標準化的SOAP評估、記錄和治療的流程，才能對功能障礙作出全面的評估[7]，才能有一個通用的標準去衡量患者的進步，有利于康復治療的具體執(zhí)行，也有利于康復師之間的交流。

2 討論

2.1 SOAP的理念在腦卒中的臨床康復中需要進一步地加強

SOAP具有良好的信度和效度，在國際社會中應用廣泛，取得了良好的效果[9]，與現(xiàn)在的生物-心理-社會醫(yī)學模式相吻合，與《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)的運用理念也是保持一致的，都會考慮到身體水平、活動水平、參與水平和環(huán)境背景[10]。因此，需要通過各種方法和途徑加強治療師SOAP理念的學習與運用，進一步加深對SOAP的理解。

2.2 康復治療師對SOAP的實際運用能力還有待于進一步提高

雖然SOAP在國際上比較流行，但在中國的實際運用還存在一定的局限性。SOAP必須在實踐中反復應用，不斷學習，不斷創(chuàng)新，不斷總結，尤其在評估與計劃中，需要康復師去思考怎么樣才能既要規(guī)范的書寫又能展現(xiàn)患者的進步。隨著SOAP的普遍應用，我國康復治療師對其應用的質(zhì)量也會不斷提高，更好的服務患者。