胡營杰，韓雪，孫風(fēng)平

便秘是兒科常見消化系統(tǒng)疾病之一，是指糞便在腸道內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證，為大腸傳導(dǎo)功能失司所致。小兒便秘的發(fā)病率為3%～8%，常見病因可分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘，其中功能性便秘占到90%以上，各年齡段患兒均可發(fā)病[1]。長期便秘會引起患兒排便疼痛、哭鬧、肛裂、痔瘡、脫肛等問題出現(xiàn)，明顯影響患兒心理發(fā)育及社會活動，降低生活質(zhì)量[2]。長期便秘會影響小兒生長發(fā)育[3]。對于本病的治療，西醫(yī)多采用調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改善生活習(xí)慣，給予益生菌、開塞露、滲透劑等藥物改善臨床癥狀，但容易產(chǎn)生依賴性，且病情易于反復(fù)。本研究探討了黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯治療小兒脾胃虛弱型功能性便秘的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河南省兒童醫(yī)院中醫(yī)科門診2017年9月至2018年10月收治的便秘患兒80例，按隨機(jī)排列表法分為對照組與觀察組各40例。觀察組中男22例，女18例；年齡1～10歲，平均(3.39±1.44)歲；病程2周至3個月，平均(43.6±13.5)d。對照組中男23例，女17例；年齡1～10歲，平均(3.41±1.35)歲；病程2周至3個月，平均(46.2±15.2)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中“便秘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)排便時間延長，3 d以上1次，糞便干燥堅(jiān)硬；(2)重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，食欲減退等癥狀；(3)排除腸道器質(zhì)性病變。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》虛秘[5]：大便干燥，努掙難下，掙時汗出短氣，便后疲乏，神疲氣怯，面色少華，形體消瘦，舌淡苔薄，脈虛弱，指紋淡紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中醫(yī)便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～10歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有其他消化道疾病；(2)器質(zhì)性消化道缺陷、免疫系統(tǒng)缺陷、感染性疾病者；(3)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者。

1.5 治療方法 對照組給予乳果糖口服溶液，晨起頓服，嬰兒每日5 mL，1～6歲每日5～10 mL，7～14歲每日10～15 mL，根據(jù)病情酌情調(diào)整劑量；觀察組采用黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯加味療法，方劑組成如下：黃芪、白芍、白術(shù)各10 g，桂枝、大棗、炒枳實(shí)、法半夏各6 g，生姜、干姜、厚樸各3 g；氣虛甚者加人參5 g，大便干結(jié)甚者加火麻仁、生地黃各10 g；食積甚者加雞內(nèi)金10 g；所有中藥均為顆粒劑，溫水沖服，分2～3次服用，6個月以內(nèi)3 d 1劑，6個月至1歲6個月2 d 1劑，1歲6個月至3歲1.5 d 1劑，3～9歲每日1劑，9～12歲每日1.5劑。2周為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo) (1)兩組治療效果：(2)兩組治療前后主癥、次癥積分及總積分比較。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。(1)痊愈：排便次數(shù)恢復(fù)正常，便質(zhì)軟潤成形，大便通暢，無其他不適癥狀；(2)顯效：排便次數(shù)1～2 d 1次，成形軟便，大便通暢；(3)有效：排便次:2 d 1次，大便形狀由硬團(tuán)變成香腸樣，表面有裂痕，排便困難仍在一定時間內(nèi)存在；(4)無效：癥狀無明顯變化。

1.8 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則試行》進(jìn)行量化評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下[7]：

1.8.1 主癥評分標(biāo)準(zhǔn) 見表1。大便性狀按照Bristol大便性狀圖譜，5型：軟的團(tuán)塊，4型：柔軟的蛇狀，3型：干裂的香腸狀，2型：團(tuán)狀狀，1型：分離的硬團(tuán)(難以排泄)。其中1、2、3型為異常，4、5型為正常)。

1.8.2 次癥積分標(biāo)準(zhǔn) 見表2。

表1 主癥評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 次癥評分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 觀察組患兒臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2 兩組患兒治療前后主癥積分、次癥積分、總積分比較 患兒治療前主癥積分、次癥積分、總積分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后兩組證候積分均明顯降低，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后對照組與觀察組相比，觀察組患兒主癥積分、次癥積分、總積分改變優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

表4 兩組患兒治療前后主癥積分、次癥積分、總積分比較

3 討論

小兒便秘病位在大腸，病機(jī)關(guān)鍵是大腸傳導(dǎo)功能失常，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停，同時與脾、肺、心、肝、腎等臟腑有關(guān)[8]，多為本虛標(biāo)實(shí)之證。便秘可分為實(shí)秘與虛秘，實(shí)秘包括熱秘(燥熱內(nèi)結(jié))、氣秘(氣機(jī)郁滯)、冷秘(陰寒積滯)，秘則多為氣血陰陽虧虛引起的便秘(氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘)，以脾胃虛弱為本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，表明陰陽失衡是各疾病發(fā)生的根本，營陰和衛(wèi)陽是陰陽中的一部分，《素問·痹論》曰“營者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈”“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，腠理疏松則汗多，汗液同源，津液虧虛不能濡潤腸道，則大便干結(jié)難下。營衛(wèi)失和則各臟腑功能減退，肺脾虧虛，肺與大腸相表里，《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)?！狈蚊C降之氣下傳大腸而后大腸傳導(dǎo)排便。且肺主通調(diào)水道，肺失宣發(fā)肅降，無法推行水液下行，則腸道干涸，大便干硬；脾胃為營衛(wèi)之本，營衛(wèi)為脾胃之標(biāo)[9]，脾胃為氣血(營衛(wèi))生化之源，表明若脾胃功能虧虛則不能正常運(yùn)化水谷精微，氣血生化乏源，營衛(wèi)虧虛，則氣血陰陽虧虛，氣虛則無力推動腸腑運(yùn)行，氣虛日久則氣中屬陽(陽氣)的溫煦功能減退，腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無力，使排便時間延長，形成便秘。血虛則陰津不足，不能濡養(yǎng)腸道則大便秘結(jié)。且脾胃位于中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虧虛，營衛(wèi)失和，氣機(jī)升降失常，則腸腑無力運(yùn)化糟粕，而誘發(fā)便秘。

《傷寒論》條文記載“太陰病，大便反鞕，腹中脹滿者，此脾氣不轉(zhuǎn)也，宜白術(shù)枳實(shí)干姜白蜜湯，若不脹滿，反短氣者，黃芪五物湯加干姜半夏主之?！北緱l文指出太陰為病，大便硬，腹中脹滿，看似為胃實(shí)之象，然脹滿而不痛，實(shí)則為脾胃虛弱，氣機(jī)升降失常，氣血生化乏源所致，胃氣虛逆，津不下行，脾氣不濡，則結(jié)腸不潤。不脹滿反短氣，為脾氣虛弱，氣機(jī)下陷，升降失常，脾土不能滋養(yǎng)肺金，母病及子則肺氣不足而伴有短氣。黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯加味益氣健脾，調(diào)營衛(wèi)，和陰陽，消積導(dǎo)滯。方中白術(shù)健脾益氣，以散脾精，為治療便秘之要藥，能明顯改善患兒便秘癥狀[10]，枳實(shí)破氣消積，以降氣結(jié)，干姜溫中散寒，健運(yùn)脾胃陽氣，胃陽轉(zhuǎn)運(yùn)，氣布津行，脾復(fù)轉(zhuǎn)輸之職，則大便反硬得解，腹中脹滿自愈，黃芪補(bǔ)中健脾、升陽舉陷，氣機(jī)得升，桂枝溫助中焦脾胃陽氣，白芍柔肝止痛，桂芍合用以調(diào)和營衛(wèi)，酸甘化陰，生姜、大棗補(bǔ)中益胃，干姜、半夏降逆溫脾，諸藥合用則脾氣得轉(zhuǎn)，津道自通，人參為補(bǔ)氣要藥，增強(qiáng)補(bǔ)脾胃之氣，厚樸下氣寬中、消積導(dǎo)滯，增強(qiáng)通導(dǎo)之力。黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯加味，則營衛(wèi)調(diào)和，陰陽平衡，脾胃功能得復(fù)，氣機(jī)升降正常，氣血生化有源，則腸道濡潤，運(yùn)行有力，大便排泄正常，秘結(jié)得解。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療臨床總有效率為87.5%，對照組總有效率為77.5%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前兩組主癥、次癥及總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明乳果糖和黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯加味均能改變便秘的癥狀，乳果糖口服溶液主要成分為雙糖，是一種滲透性的緩瀉劑，主要通過促進(jìn)腸道益菌種的生長及增加腸道的滲透性使大便排出[11]，但只能改變便秘的臨床癥狀，長期服用易產(chǎn)生依賴性，且停藥后易反復(fù)，治標(biāo)不治本。黃芪桂枝五物湯合枳術(shù)姜湯加味通過改善各臟腑功能情況，從“本”治療便秘，提高脾胃虛弱功能性便秘患兒臨床有效率，可有效改善患兒大便干結(jié)、排便困難情況，降低患兒排便間隔及排便時間，也能改善患兒腹痛腹脹、大便不盡感、排便疼痛感、便后疲乏及神疲乏力等伴隨癥狀，改善患兒便秘情況，提高患兒生活質(zhì)量，具有一定的臨床使用價值。