馮月陽(yáng)，李建省

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

慢性腎臟病是在多種疾病影響下，機(jī)體腎臟結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)進(jìn)行性惡變或者不可逆損傷的一種臨床表現(xiàn)與代謝紊亂綜合征，尤其是在我國(guó)人們生活結(jié)構(gòu)與飲食結(jié)構(gòu)不斷轉(zhuǎn)變，國(guó)人糖尿病與高血壓患病人數(shù)不斷增多的形勢(shì)下，慢性腎臟病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的身心健康，所以合理防治已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)者工作的重中之重。通常情況下，慢性腎臟病的發(fā)生與發(fā)展主要原因在于機(jī)體原發(fā)性或者發(fā)作性急性腎功能損傷引起的微炎癥，加上氧化應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)機(jī)體的腎細(xì)胞產(chǎn)生直接或者間接性損傷，最終誘發(fā)了腎臟損傷癥狀。對(duì)此，西醫(yī)治療的主要藥物有血管緊張素受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用藥后雖然有助于緩解患者臨床癥狀，但是長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)多，臨床治療效果并不理想。隨著臨床研究的不斷深入，不少學(xué)者提出不同中藥配伍，協(xié)同作用有助于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展速度，減少并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。基于此，本文詳細(xì)闡述中醫(yī)藥治療慢性腎臟病3～4期研究進(jìn)展。

1 慢性腎臟病的病因病機(jī)

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的中醫(yī)學(xué)探索，現(xiàn)認(rèn)為慢性腎臟病的主要病因在于正虛邪氣與其他疾病失治誤治等。而在病機(jī)研究方面，發(fā)現(xiàn)該種疾病的病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，且與疾病進(jìn)展階段密切相關(guān)，就目前而言，本虛標(biāo)實(shí)是多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)定的病機(jī)，以脾腎虧虛為本虛，且涉及機(jī)體五臟，以水氣、濕濁、濕熱和血瘀之證視為標(biāo)實(shí)[1]。但是由于各位學(xué)者在慢性腎臟病病機(jī)認(rèn)知中的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)機(jī)體臟器損傷程度也不同，所以各學(xué)者之間又存在一定的爭(zhēng)議性，例如有學(xué)者認(rèn)為慢性腎臟病的關(guān)鍵病機(jī)在于機(jī)體脾腎虛損，且濕濁、淤血、熱毒是濁邪壅塞三焦之標(biāo)實(shí)；亦有學(xué)者指出不能單用一因一機(jī)確定慢性腎臟病，堅(jiān)持發(fā)病根源在腎虛，進(jìn)展基礎(chǔ)在濕熱，疾病結(jié)果在淤血，重點(diǎn)明確濕熱與淤血不僅是慢性腎臟病的病理產(chǎn)物，也是疾病的重要致病因素。通常，腎虛、濕熱、淤血相互作用相互影響，在整個(gè)慢性腎臟疾病中起到重要作用，濕淤的嚴(yán)重程度直接表明機(jī)體腎臟損傷的嚴(yán)重程度，而機(jī)體腎臟損傷越重，也可說(shuō)明濕淤產(chǎn)生更明顯，進(jìn)一步加重腎臟損傷。

由此，中醫(yī)學(xué)者雖然復(fù)雜性認(rèn)知慢性腎臟病，但歸根結(jié)底仍認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是引起疾病的關(guān)鍵。

2 治療研究

2.1 辨證施治

目前，中醫(yī)藥在慢性腎臟病中的辨證施治方法甚多，有的觀點(diǎn)認(rèn)為健脾固堤、補(bǔ)腎攝精類藥方有助于改善慢性腎臟病患者的氣機(jī)，調(diào)節(jié)其免疫功能，阻斷病情進(jìn)展；亦有觀點(diǎn)認(rèn)為益腎清利活血是治療的根本，有助于降低機(jī)體炎癥刺激，調(diào)節(jié)免疫功能，改善機(jī)體血液循環(huán)，抑制病情進(jìn)展；還有觀點(diǎn)認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿患者的基礎(chǔ)方劑組成是黃芪、當(dāng)歸、芡實(shí)、丹參、豬苓與金櫻子，若機(jī)體脾腎氣虛需辨證加減健脾湯，若肝腎氣虛可加減杞菊地黃湯，若腎陰陽(yáng)俱需可添加川斷、生地、杜仲、白芍、仙靈脾與枸杞，若機(jī)體氣郁可加入厚樸、枳殼與柴胡，若機(jī)體濕熱可辨證加入蒼術(shù)、黃柏、牛膝、車前子等，若機(jī)體熱毒可添加連翹、銀花、黃芩、板藍(lán)根與牛蒡子。在文獻(xiàn)[2]中，取70例慢性腎臟病3～4期患者分組研究，研究組(瀉濁健脾保腎湯聯(lián)合結(jié)腸水)治療后的腎功能指標(biāo)更優(yōu)，且治療總有效率是91.43%，較對(duì)照組(常規(guī)西醫(yī)治療)數(shù)據(jù)差異明顯。而在費(fèi)佳[3]等人文獻(xiàn)中，50例慢性腎小球腎炎患者經(jīng)活血益腎方治療的SCr、GF、24h尿蛋白定量水平均優(yōu)于西醫(yī)治療效果。充分證實(shí)：中醫(yī)藥在慢性腎臟病治療中的效果是非常確切的。經(jīng)過(guò)中醫(yī)腎病專家的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)中醫(yī)藥綜合辨治慢性皆臟病具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。在配合激素治療的患者中，辨證采用中藥治療常?？梢栽鰪?qiáng)激素的療效，并減輕長(zhǎng)期服用激素所致的陰虛內(nèi)熱的癥候表現(xiàn)[5]。中醫(yī)藥在改善慢性腎功能衰竭患者的臨床癥候：如倦怠乏力，氣短懶言，腰酸膝軟及食少納呆，惡心嘔吐，口黏口苦等方面療效肯定，從而在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量[6-7]。

2.2 基礎(chǔ)治療

為了提高CKD病人的生存率和生活質(zhì)具體措施如下：

(1)戒煙：吸煙是也血管危險(xiǎn)因素，戒煙可降低也血管疾病危險(xiǎn)。

(2)控制血壓和蛋白尿：血壓目標(biāo)值應(yīng)＜130/80mmHg，蛋白尿目標(biāo)值(0.3g/d)。

(3)P受體阻滯劑和阿司匹林的也臟保護(hù)作用。

(4)嚴(yán)格控制糖尿病CKD患者的血糖，糖化血紅蛋白目標(biāo)值＜6.5%。

(5)降脂作用，高血脂癥是也血管疾病的危險(xiǎn)因素。

(6)糾正貧血，治療目標(biāo)值維持血紅蛋白在110-120g/L。

(7)血清磯、維生素D和甲狀旁腺素的控制，高稱血癥和低(1.25-二徑維生素D3血癥可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨病。

(8)限制蛋白飲食，建議每天蛋白質(zhì)攝入量限制在0.8g/d，當(dāng)肌巧清除率＜25mL/min時(shí)更要限制在每天0.6g/d。每天能量攝入保持在30-35kcal/kg。

(9)肥胖的處理，顯著肥胖本身也可加重蛋白尿和腎病進(jìn)程。

(10)糾正酸中毒，慢性代謝性酸中毒增加晉的重吸收，加重腎性骨病，故要糾正酸中毒。

(11)U服藥物治療，可以吸附毒素或減少腸道毒素生成，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

(12)晩期CKD的處理，主要在于為透析做好準(zhǔn)備、根據(jù)病情選擇適合的透析模式(血液透析或腹膜透析)、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療及容量限制。何時(shí)開始透析或適當(dāng)情況下進(jìn)行腎移植治療，一般從患者病情、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療設(shè)備及腎源等各方面綜合考慮。

2.3 專方專治

部分中醫(yī)學(xué)者不局限在辨證施治，常使用專方專治法。文獻(xiàn)[4]中，62例DN患者分組治療，治療組用大補(bǔ)元煎加味治療，有效率高發(fā)93.55%，而對(duì)照組用還原型谷胱甘肽治療，有效率是67.74%。韓立新[5]等人研究發(fā)現(xiàn)，人參歸脾丸治療IgA腎病的有效率是92%，而常規(guī)貝那普利西藥治療的總有效率是66%?？傊?，經(jīng)上述文獻(xiàn)可知中醫(yī)藥治療慢性腎臟病更有優(yōu)勢(shì)，且無(wú)統(tǒng)一治療藥方，依據(jù)學(xué)者自身經(jīng)驗(yàn)不同施治亦可有效，名老中醫(yī)是中醫(yī)歷史的鑄造者，也是中醫(yī)生命力的靈魂承載者，他體現(xiàn)中醫(yī)臨床的最高水準(zhǔn)，其臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想是大量實(shí)踐所積累濃縮出來(lái)的客觀認(rèn)識(shí)的結(jié)晶，是中醫(yī)學(xué)中最寶貴的財(cái)富。探搜中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的方法，最直接最有效的途徑就是總結(jié)中醫(yī)腎病名家的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，并進(jìn)行傳承研究推廣，提供給科研和臨床工作者參考借鑒。

2.4 其他治療

大黃可通腑瀉濁，被臨床認(rèn)為是治療慢性腎衰的典型，有助于減緩疾病進(jìn)展，增強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，屬于必用藥物。中藥灌腸是借助腹透原理進(jìn)行彌散、超濾，清除機(jī)體血液中的中分子物質(zhì)，增強(qiáng)腎臟功能，灌腸藥物組成有大黃、牡蠣、蒲公英、丹參與附子等。以生姜、麻黃、桂枝、柚子皮、橘子葉等為主的藥物進(jìn)行中藥藥浴治療，亦可收獲較佳療效。

2.5 延緩進(jìn)展

慢性腎臟病防治的總體目標(biāo)是：減慢腎臟實(shí)質(zhì)損害的發(fā)展速度，預(yù)防也血管及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生存率巧實(shí)際生活質(zhì)量。依據(jù)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，減慢CKD發(fā)展的主要措施總結(jié)如下：

(1)血壓長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，蛋白尿長(zhǎng)期檢測(cè)，二者必須得到有效的控制和治療。

(2)CKD患者要避免高蛋白飲食。

(3)有商血壓和蛋白尿的患者需要限制食鹽攝入。

(4)減少CKD患者飽和脂化酸的攝入。

(5)患兒高血巧的CKD患者需要控制酒的攝入、CKD患者應(yīng)勸其戒煙。

(6)要重視預(yù)防CKD的早期并發(fā)癥。

(7)避免腎毒性藥物的運(yùn)用。

(8)腎臟病專科醫(yī)師不應(yīng)該把非必要的或其效果尚未被證實(shí)的干預(yù)手段運(yùn)用到CKD患者治療中去。

3 小結(jié)

慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，且氧化應(yīng)激反應(yīng)、微炎癥環(huán)境浸潤(rùn)、腎臟纖維化等貫穿整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程，而長(zhǎng)時(shí)間的研究表明多種慢性腎臟病的致病因之間相互影響，所以治療過(guò)程中定要堅(jiān)持補(bǔ)虛祛邪實(shí)，橫斷病邪，有效根治。但是筆者認(rèn)為今后研究重點(diǎn)仍需側(cè)重在慢性腎臟病病因病機(jī)方面，保證中醫(yī)藥治療更加規(guī)范化與科學(xué)化，并在中醫(yī)藥治療期間，堅(jiān)持多元化、多樣化的發(fā)展特色，堅(jiān)持理論創(chuàng)新原則，保證中醫(yī)辨證施治更加客觀，更具重復(fù)性，在臨床中多加推廣。