龔志榮，汪 靈，王培峻，陳 出，王可云，龔 沁，劉 軍

(鄰水縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 鄰水 638500)

中風(fēng)主要是由于氣血逆亂導(dǎo)致血溢于腦或者腦脈痹阻的腦神疾病，其臨床表現(xiàn)為突然昏仆、舌強(qiáng)言謇、口舌歪斜、肢體麻木與半身不遂等[1]，而大部分患者在發(fā)病后由于神經(jīng)中樞損傷導(dǎo)致胃腸蠕動減弱從而產(chǎn)生便秘癥狀，一旦患者產(chǎn)生便秘就會下意識用力排便，會加快患者血流速度，血壓和顱內(nèi)壓不斷升高，進(jìn)而可能會產(chǎn)生新的腦血管破裂或繼發(fā)急性心梗，對患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的影響[2-3]。穴位貼敷可以使藥物直接在穴位進(jìn)行吸收，避免藥物對胃腸道的刺激，保持藥物的有效成分時也易被患者接受，但是穴位貼敷對患者穴位以及貼敷時間溫度的控制直接影響患者的療效[4]。針刺治療可以通過經(jīng)絡(luò)循行以行氣活血、調(diào)理脾胃，恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能，緩解便秘癥狀[5]。故本研究采取穴位貼敷配合針刺治療中風(fēng)后便秘，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2018年10月—2019年10月份我院住院的中風(fēng)后伴有便秘患者240例，其中男性127例，女性113例，平均年齡(63.07±8.18)歲，平均病程(4.70±1.32)周，將其隨機(jī)分為3組，每組各80例。其中對照1組患者男性47例，女性33例，平均年齡(63.23±8.59)歲，平均病程(4.78±1.51)周;對照2組男性41例，女性39例，平均年齡(63.31±8.63)歲，平均病程(4.71±1.49)周；治療組男性45例，女性35例，平均年齡(62.95±8.48)歲，平均病程(4.69±1.45)周。3組患者性別、年齡和病程等臨床資料各項相比均無統(tǒng)計學(xué)意義，基線呈同一水平。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷參照2006年《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]，其中腦梗死包括動脈粥樣硬化性血栓性梗死、腦栓和腔隙性腦梗死等；腦出血系指非外傷性原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際上通用的羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)中的C3功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即①必須滿足以下2條或多條:a排便費力(至少每4次排便中有1次)；b排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；c有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；d有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)；e需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次)；f排便少于每周3次;②不用緩瀉藥幾乎無松散大便;③診斷BS的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月且近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[8]。便秘系因氣陰不足或燥熱內(nèi)結(jié)、腑氣不暢所致，以排便間隔時間延長、大便干結(jié)難解為主要臨床表現(xiàn)的病癥。常指習(xí)慣性便秘。①排便時間延長，2 d以上1次，糞便干燥堅硬;②重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急、神倦乏力和胃納減退等癥;③排除腸道器質(zhì)性疾病。

熱秘辨證依據(jù)：病程中伴有大便干結(jié)、小便短赤、腹脹腹痛、面紅身熱、口干口臭、心煩不安、舌紅苔黃燥和脈滑數(shù)等表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③中風(fēng)病生命體征平穩(wěn)者、無意識障礙者；④同意接受本研究治療方案，服從課題安排者，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中風(fēng)病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征不平穩(wěn)、意識障礙患者；②中風(fēng)病前有慢性便秘或器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘；③對針刺或穴位貼敷不能耐受者，卡式評分(KPS)<60分；④不同意接受本治療方案者。

1.5 剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①受試者依從性差，未按療程接受治療；②未按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)評價者應(yīng)予剔除；③因個人原因不愿意繼續(xù)試驗而自行退出，或失訪；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)而被中止試驗的病例。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照1組 給予電針治療，選穴：天樞、照海、支溝、行間、陽陵泉、合谷與上巨虛，患者置于仰臥位，用0.25 mm×40 mm的針灸針直刺25～30 mm，針柄連接SDZ-II華佗牌電子針療儀，選取連續(xù)波，電流強(qiáng)度以患者肌肉微微顫動，局部產(chǎn)生酸麻脹并揪痛感為宜，參數(shù)2～15 Hz，留針0.5 h，每日1次。

2.1.2 對照2組 采取自擬的方劑進(jìn)行穴位貼敷，將黃芪、瓜蔞仁各20 g,肉桂、枳殼、枳實各10 g研成粉末，適量的溫水調(diào)成膏狀，制成0.3 cm×1.5 cm×1.5 cm的藥膏貼敷于神闕穴，每日1次，1次3 h；治療組則采取電針聯(lián)合穴位貼敷進(jìn)行聯(lián)合治療，具體方法參照對照1組與對照2組，所有患者治療以10 d為一療程，共計兩個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 臨床療效 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：大便恢復(fù)正常;顯效：便秘明顯改善，大便正?；蚧謴?fù)至病前水平，便質(zhì)及間隔時間接近正常，排便間隔在3 d以內(nèi)且便質(zhì)稍干，積分減少2/3以上，其余癥狀大部分消失；有效：排便間隔比之前縮短1 d，或改善便質(zhì)干結(jié)癥狀，積分減少1/3～2/3，其余癥狀好轉(zhuǎn)；無效：癥狀無改善或積分減少<1/3。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2.2.2 排便癥狀評分 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中便秘癥狀積分評定表分別在治療前、治療1個療程后及治療2個療程后對患者進(jìn)行便秘癥狀積分評定。

2.2.3 PAC-QOL積分 所有患者參照便秘患者生活質(zhì)量量表[9]并根據(jù)其嚴(yán)重程度分別給予1～5分，進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.2.4 自主排便次數(shù) 完全自主排便次數(shù)(Complete Spontaneous Bowel Movements,CSBMs)，是指患者不需要通便藥或手法, 自發(fā)的完全排盡感的大便次數(shù)。在治療前、治療1個療程后及治療2個療程后觀察各組治療前后自主排便次數(shù)變化情況。

2.2.5 CSS積分 根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)從面癱、言語、意識、水平凝視、手肌力、上肢肌力、步行能力和下肢肌力等方面進(jìn)行評分，分值與嚴(yán)重程度成正比[10]。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,臨床療效、不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率采用χ2檢驗，臨床癥狀積分及PAC-QOL采用t檢驗，當(dāng)P<0.05時表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 脫落病例分析

對照1組因患者自覺治療無效退出1例，因去外地不能繼續(xù)治療退出2例； 對照2組因自覺治療無效退出1例，因不能連續(xù)治療1例；治療組因不能連續(xù)治療退出1例?？偯撀渎蕿?.5%。最終共納入分析234例，其中治療組79例， 對照1組77例，對照2組78例。

3.2 各組臨床療效比較

表1所示，所有患者在經(jīng)過治療后，對照2組患者治療總有效率為72%，對照1組可達(dá)74%，而治療組則高達(dá)90%，治療組分別與對照2組和對照1組相比，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 臨床療效比較 (例)

3.3 各組排便癥狀評分比較

如表2所示，對3組患者的排便癥狀積分進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明治療前3組患者積分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在治療后，所有患者的積分均顯著下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而治療組分別與對照2組和對照1組比較，治療組的積分下降更為明顯，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組排便癥狀積分比較

3.4 各組PAC-QOL積分比較

治療前3組患者PAC-QOL積分無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后再次統(tǒng)計分析表明所有患者的PAC-QOL積分均顯著下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與單組治療的兩組相比，治療組的積分下降更為明顯，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表3所示。

表3 各組PAC-QOL積分比較

3.5 各組自主排便次數(shù)比較

如表4所示,治療前3組患者自主排便次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后所有患者的自主排便次數(shù)均顯著增加，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與對照組相比，治療組患者頻率更高，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 各組自主排便次數(shù)比較

3.6 各組CSS積分比較

如表5所示,治療前3組患者CSS積分無顯著性差異，治療后所有患者的CSS積分均顯著下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與對照組相比，治療組的積分下降更為明顯，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 各組CSS積分比較

4 討論

中風(fēng)又名腦卒中，主要包括缺血性和出血性這兩種急性腦血管疾病，疾病發(fā)生時會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素和一氧化氮，從而損傷神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計表明，高達(dá)60%的患者在發(fā)病后會出現(xiàn)便秘癥狀，主要是由于患者中樞系統(tǒng)損傷，降低了胃腸道收縮蠕動能力，一方面直腸壁的刺激減弱，難以形成排便反射，患者無便意，另一方面由于消化物運行緩慢，停留時間過長，其水分在腸道內(nèi)過度吸收，導(dǎo)致糞便干結(jié)，難以下行；其次病變會累及交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低胃腸道興奮性，無法舒張肛門括約肌導(dǎo)致便秘；再者由于該疾病發(fā)病迅速，常會導(dǎo)致患者肢體偏癱甚至長期臥床，患者短期內(nèi)無法接受現(xiàn)狀，而且對長期的康復(fù)治療也沒有信心，就會導(dǎo)致焦慮抑郁甚至失眠，進(jìn)一步增加盆底肌群的緊張度，直腸感覺閾值提高進(jìn)而導(dǎo)致便秘[12-13]。房江山[14]研究表明當(dāng)患者出現(xiàn)便秘的癥狀時，會繼發(fā)性增高患者體內(nèi)的NO和ET濃度，從而進(jìn)一步加重病情。當(dāng)患者產(chǎn)生便秘就會下意識用力排便，會加快患者血流速度，血壓和顱內(nèi)壓不斷升高，進(jìn)而可能會產(chǎn)生新的腦血管破裂或繼發(fā)急性心梗，對患者的預(yù)后產(chǎn)生很大的不利影響[15]。

目前臨床上主要采用灌腸、開塞露、口服瀉下劑、微生態(tài)制劑或促胃腸動力藥等進(jìn)行治療，但灌腸會導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂；開塞露則會增加患者便次，減弱正常的排便反射，不僅可能導(dǎo)致肛周皮炎也會使患者產(chǎn)生依賴性；口服藥物則存在療效不穩(wěn)定、停藥易復(fù)發(fā)和患者依從性差等問題，因此穴位貼敷和針灸治療則體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，穴位貼敷主要是將藥物貼敷于體表穴位，使藥物經(jīng)過穴位經(jīng)絡(luò)被機(jī)體直接吸收，以達(dá)到溝通表里、貫穿上下的作用，這樣不僅避免刺激胃腸道，也可以避開消化酶的分解破壞，同時激發(fā)經(jīng)氣調(diào)動經(jīng)脈來行氣血、調(diào)陰陽，患者接受性高的同時能確保療效[16-17]。中醫(yī)認(rèn)為便秘主要是由于大腸傳導(dǎo)失司導(dǎo)致，天樞穴為大腸募穴，屬足陽明胃經(jīng)，主要功能是幫助水谷氣化，增加腸動力，健脾和胃；照海穴屬足少陰腎經(jīng)，為八脈的交會穴，可調(diào)理腎經(jīng)氣血;支溝穴為手少陽三焦經(jīng)之經(jīng)穴，具有清熱利便、降逆理氣之功效；行間為足厥經(jīng)肝經(jīng)，陽陵泉則為足少陽之脈所入為合的上合穴，可和解少陽、清熱化濕;合谷屬手陽明大腸經(jīng)，為大腸經(jīng)原穴，可以補(bǔ)充大腸經(jīng)整條經(jīng)脈氣血;上巨虛為大腸之下合穴，屬足陽明胃經(jīng)，既可疏經(jīng)活絡(luò)，又可調(diào)腸和胃的功能。諸穴合用，加以針灸從血管和軀體兩條神經(jīng)通路傳導(dǎo)沖動沿脊髓進(jìn)入大腦，與內(nèi)臟產(chǎn)生聯(lián)系，從而調(diào)節(jié)胃腸功能[18-19]。

在本次研究中，所有患者在經(jīng)過治療后，對照2組患者治療總有效率為72%，對照1組可達(dá)74%，而治療組則高達(dá)90%，分別與對照2組和對照1組相比，治療組均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這就表明穴位貼敷與針刺治療對于中風(fēng)后便秘具有一定的療效，但是聯(lián)合治療相比于單獨治療而言治療的總有效率更高；排便癥狀積分、PAC-QOL積分和CSS積分結(jié)果表明治療后所有患者的各項積分均顯著下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與單種方法治療的兩組相比，治療組的積分下降更為明顯，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時自主排便次數(shù)結(jié)果表明治療后所有患者的自主排便次數(shù)均顯著增加，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而與單種方法治療的兩組相比，治療組患者頻次更高，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這就表明相比于單獨療法，聯(lián)合治療可以更好更快地改善患者的臨床癥狀，緩解病情，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者自主排便，給予患者充足的信心，積極參與后續(xù)的康復(fù)治療。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合針灸治療療效確切，操作簡單，無藥物依賴性，緩解患者痛苦的同時可改善胃腸功能，促進(jìn)自主排便功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，標(biāo)本兼治，值得臨床推廣。