何 林,鐘 琪

(綿陽市中心醫(yī)院,四川 綿陽 621000)

腦卒中具有致殘率較高、發(fā)病率較高等特點(diǎn)，70%～80%的卒中后患者伴有不同程度的功能性障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。痙攣性偏癱是卒中一種常見后遺癥，臨床常見表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、肢體疼痛和肌張力增高等癥狀，嚴(yán)重者甚至能夠出現(xiàn)永久性關(guān)節(jié)攣縮[1-2]。目前在臨床上通過抗痙攣藥物聯(lián)用被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣性偏癱，取得了一定臨床療效。痙攣性偏癱在中醫(yī)上屬于“痙證”“拘攣”“筋痹”等范疇，與筋脈失養(yǎng)、竅閉神匿和陰陽失調(diào)等密切相關(guān)，針灸治療痙攣性偏癱具有較好的臨床療效[3-4]。本研究探討瀉陰補(bǔ)陽針刺法聯(lián)合針刺“五泉穴”治療卒中后痙攣性癱瘓的療效及對(duì)血清TGF-β1和NSE水平影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019 年4月我院收治的卒中后痙攣性癱瘓患者86例，其中男性47例，女性39例，年齡在41～72歲，平均年齡(55.43±6.18)歲，病程為0.5～8個(gè)月，平均病程(4.57±1.39)個(gè)月。采用隨機(jī)分配原則分為兩組各43例，對(duì)照組男性24例，女性19例，年齡42～72歲，平均年齡(55.47±6.21)歲，病程0.5～8個(gè)月，平均病程(4.61±1.42)個(gè)月。治療組男性23例，女性20例，年齡41～71歲，平均年齡(55.39±6.15)歲，病程0.5～8個(gè)月，平均病程(4.53±1.36)個(gè)月。兩組患者年齡、病程等一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中制定的關(guān)于痙攣性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者癱瘓肢體肌張力大于0級(jí)，臨床表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)，單側(cè)肢體肌張力增高，引不出或引出病理反射。

1.2.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 《中藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn): 主癥：神識(shí)昏蒙、偏癱、不語或言語謇澀、口舌歪斜和偏身感覺異常；②次癥：眩暈、頭痛、飲水發(fā)嗆、瞳神變化、共濟(jì)失調(diào)和目偏不瞬。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者符合痙攣性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者病程為0.5～8個(gè)月；患者目前生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，能配合治療和檢查者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腦寄生蟲病、腦腫瘤和腦外傷等疾病者；哺乳期或妊娠期婦女；伴有精神疾病、代謝系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 患者入院后給予針刺“五泉穴”，取穴：天泉、極泉穴、涌泉穴、陰陵泉穴和天曲泉穴，天泉穴于腋前紋頭下66.66 mm；極泉穴于腋窩正中處，在腋動(dòng)脈搏動(dòng)處；曲泉，屈膝，當(dāng)膝內(nèi)側(cè)橫紋頭上方，半膜肌和半腱肌止端前緣的凹陷處；涌泉穴于足趾跖屈時(shí)在足底(去趾)前1/3凹陷處；陰陵泉穴于脛骨內(nèi)側(cè)髁下方的凹陷處。下肢運(yùn)動(dòng)障礙者取患側(cè)下肢涌泉穴、陰陵泉穴、曲泉穴；上肢運(yùn)動(dòng)障礙者取患側(cè)上肢天泉穴和極泉穴。保持患者處于仰臥位，華佗牌毫針(0.33 mm×40 mm)針刺，采用醫(yī)用酒精對(duì)局部進(jìn)行消毒，針刺極泉穴應(yīng)避開腋動(dòng)脈，直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為30 mm左右；曲泉穴、天泉穴、涌泉穴和陰陵泉穴采用直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為30 mm左右，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣以肢體出現(xiàn)抽動(dòng)感為最佳，留針時(shí)間為30 min，每隔10 min行針1次。1次/d。

1.3.2 治療組 患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予瀉陰補(bǔ)陽針刺法，先針刺患肢陰側(cè)：下肢取穴為陰陵泉、血海、太溪及三陰交，上肢取穴為曲澤、極泉、內(nèi)關(guān)及大陵，保持患者處于仰臥位，采用華佗牌一次性針灸針(0.20 mm×40 mm)直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為30 mm左右，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，針刺力度以患者耐受為度，不留針;然后再刺患肢的陽側(cè)：下肢取穴為風(fēng)市、環(huán)跳、承山、陽陵泉及膝陽關(guān)，上肢取穴為臑會(huì)、肩髃、合谷、外關(guān)及手三里，采用華佗牌一次性針灸針(0.20 mm×40 mm)直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為30 mm左右，采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣之后，留針時(shí)間為30 min;1次/2 d。兩組患者持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療后患者病殘程度評(píng)價(jià)為0級(jí)，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少在90%～100%為基本痊愈；治療后患者病殘程度評(píng)價(jià)在1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少在46%～89%為顯著進(jìn)步；治療后患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少在18%～45%為進(jìn)步；治療后患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分增加或減少<18%為無變化；治療后患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分增加>18%為惡化[6]。

治療總有效率=基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.4.2 Ashworth評(píng)分 治療前后采用Ashworth評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者上下肢肌體功能情況[7]。

1.4.3 痙攣指數(shù) 治療前后采用CSI(臨床痙攣指數(shù))量表評(píng)價(jià)患者痙攣程度[7]，該量表包括陣攣、肌張力和腱反射，輕度痙攣：0～9分；中度痙攣：10～12分；重度痙攣：13～16分。

1.4.4 FIM評(píng)分 治療前后采用FIM(功能獨(dú)立性評(píng)定量表)評(píng)定患者日常生活能力[8]，完全依賴：評(píng)分小于18分；極重度依賴：評(píng)分為19～35分；重度依賴：評(píng)分為36～53分；中度依賴：評(píng)分為54～71分；輕度依賴：評(píng)分為78～89分；極輕度依賴：評(píng)分為90～107分；基本獨(dú)立:評(píng)分為108～125分；完全獨(dú)立：評(píng)分為大于126分。

1.4.5 FMA評(píng)分 采用Fugl-Meyer功能量表(FMA)評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能[8],該量表滿分為100分，評(píng)分越低代表患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越差。

1.4.6 Barthel評(píng)分 采用Barthel評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活能力[9]，滿分為100分，評(píng)分越低代表患者自理能力越差。

1.4.7 NSE、TGF-β1水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。上肢和下肢Ashworth評(píng)分、Barthel評(píng)分、CSI評(píng)分、FIM評(píng)分和FMA評(píng)分及血清TGF-β1、NSE水平等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

經(jīng)過治療后，對(duì)照組總有效率為79.07%,治療組總有效率為95.35%,治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者Ashworth評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療前Ashworth評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者上肢和下肢Ashworth評(píng)分明顯降低(P<0.05)；并且治療組降低較多(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 [例(%)]

表2 兩組患者Ashworth評(píng)分比較

2.3 兩組患者Barthel評(píng)分、CSI評(píng)分、FIM評(píng)分和FMA評(píng)分比較

兩組患者治療前Barthel評(píng)分、CSI評(píng)分、FIM評(píng)分和FMA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后Barthel評(píng)分、FIM評(píng)分和FMA評(píng)分水平顯著升高，CSI評(píng)分明顯降低(P<0.05)；并且治療組改善較多(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者NSE和TGF-β1水平比較

兩組患者治療前NSE和TGF-β1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后NSE水平顯著降低，TGF-β1水平顯著升高(P<0.05)；并且治療組改善程度較大(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者Barthel評(píng)分、CSI評(píng)分、FIM評(píng)分和FMA評(píng)分比較

表4 兩組患者NSE和TGF-β1水平比較

3 討論

痙攣性偏癱在臨床上屬于卒中的一種常見后遺癥，常見臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、肢體疼痛和肌張力增高等癥狀，嚴(yán)重者甚至能夠出現(xiàn)永久性關(guān)節(jié)攣縮。腦卒中痙攣性癱瘓?jiān)谥嗅t(yī)上屬于“痙證”“拘攣”“筋痹”等范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)之病，病機(jī)為氣血失調(diào)、肝腎陰虛，兼夾有濕、風(fēng)、瘀而致病，應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、暢達(dá)氣血、平調(diào)陰陽，肢體氣血暢流而得養(yǎng)[10]。治療原則為調(diào)陰陽、通絡(luò)解痙和化痰止痛?！鹅`樞·海論》中記載：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，五穴所處經(jīng)絡(luò)在外與四肢相絡(luò)，在內(nèi)與五臟相屬，針刺五穴可調(diào)節(jié)人體五臟，并且能夠改善肢體功能活動(dòng)，起到治病求本的功效[11]。對(duì)照組患者給予針刺“五泉穴”治療，朱現(xiàn)民等依據(jù)陰經(jīng)穴位主治及臨床經(jīng)驗(yàn)通過針刺“五泉穴”治療腦卒中后痙攣性癱瘓，具有較好的臨床療效，“五泉穴”即心包經(jīng)之天泉穴、心經(jīng)之極泉穴，具有疏通血脈的功效，使神明得養(yǎng)、心血充足，改善大腦功能，解除患者肘臂攣急或麻痹[12]。陰陵泉屬于脾經(jīng)合穴，具有益氣養(yǎng)血、健脾化濕的功效，能夠增強(qiáng)四肢肌肉和經(jīng)氣之功能；腎經(jīng)之涌泉穴，刺之具有活血化瘀、滋陰補(bǔ)腎和生髓益腦的功效；肝經(jīng)之曲泉穴，用于治療下肢痿痹；諸穴相配具有醒神開竅、化瘀通絡(luò)和益氣活血的功效，有助于癱瘓肢體的快速恢復(fù)；針刺“五泉穴”能夠調(diào)節(jié)機(jī)體五臟的生理功能，具有調(diào)和陰陽的功效，以治其本[12]。卒中后痙攣性癱瘓患者肢體處于陽緩陰急狀態(tài)，弛緩屬虛，拘急痙攣屬實(shí)。《靈樞·根結(jié)》記載：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，精氣乃光，調(diào)陰與陽，合形與氣，使神內(nèi)藏?！敝委熃M患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用瀉陰補(bǔ)陽針刺法，婁必丹等根據(jù)陰陽失衡中醫(yī)學(xué)基本理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出瀉陰補(bǔ)陽針刺法，通過選取肢體陽側(cè)、陰側(cè)穴位，提插捻轉(zhuǎn)于陽側(cè)施以補(bǔ)法、陰側(cè)施以瀉法，起到調(diào)節(jié)陰陽平衡、瀉陰補(bǔ)陽的作用[13]?；贾巶?cè)選取陰陵泉、血海、太溪、三陰交、曲澤和極泉等穴位，針刺之可起到化瘀祛痰、健脾利水和舒筋解痙通絡(luò)之效；患肢的陽側(cè)取穴為風(fēng)市、環(huán)跳、陽陵泉、膝陽關(guān)、臑會(huì)、肩髃和合谷等穴位，針刺之可起到清熱降溫、舒筋和壯筋等作用[14]。瀉陰補(bǔ)陽針刺法能夠拮抗肢體亢進(jìn)肌群，主要協(xié)調(diào)肌張力平衡，從而建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，有助于改善患者肢體肌痙攣狀態(tài)[15]。本研究目的在于在針刺“五泉穴”的基礎(chǔ)上聯(lián)用瀉陰補(bǔ)陽針刺法，卒中后痙攣性癱瘓患者肢體處于陰急陽緩，分別選取肢體陽側(cè)、陰側(cè)穴位，通過陽側(cè)施以補(bǔ)法，提插捻轉(zhuǎn)于陰側(cè)施以瀉法，起到瀉陰補(bǔ)陽的作用，從而調(diào)節(jié)陰陽平衡，提高臨床療效。

本研究采用瀉陰補(bǔ)陽針刺法聯(lián)合針刺“五泉穴”治療卒中后痙攣性癱瘓，經(jīng)過治療后，治療組總有效率較高(P<0.05)；治療組患者上肢和下肢Ashworth評(píng)分、Barthel評(píng)分、FIM評(píng)分、FMA評(píng)分和CSI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示聯(lián)用瀉陰補(bǔ)陽針刺法能夠改善患者肢體功能，改善患者日常生活能力，主要因?yàn)a陰補(bǔ)陽針刺法具有調(diào)節(jié)陰陽平衡、瀉陰補(bǔ)陽的作用；NSE是一種存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中的蛋白酶，當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時(shí)，NSE水平會(huì)明顯升高，NSE水平可用于評(píng)價(jià)腦組織損傷程度[16]。TGF-β1是一種具有生物活性的細(xì)胞因子，與腦卒中的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[17]。兩組患者NSE水平顯著降低，TGF-β1水平顯著升高(P<0.05),并且治療組改善程度較大(P<0.05)，提示聯(lián)用瀉陰補(bǔ)陽針刺法能夠改善患者血清TGF-β1和NSE水平，有助于患者預(yù)后。

綜上所述，采用瀉陰補(bǔ)陽針刺法聯(lián)合針刺“五泉穴”治療卒中后痙攣性癱瘓具有較好的治療效果，能夠改善血清TGF-β1和NSE水平，安全性較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。