牛志健 馬學(xué)芹 魏瑞豐 張晨璐 史樂辰 李永春

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014）

心絞痛是冠心病中最常見的類型，分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，穩(wěn)定型心絞痛如未給予適當(dāng)治療極易發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛或更嚴(yán)重的心臟疾病。血管內(nèi)皮功能障礙（ED）貫穿心血管病變的全過程，與冠心病的發(fā)生發(fā)展緊密相關(guān)［1-3］。針灸對本病進行了大量研究［4-5］，其中內(nèi)關(guān)穴的治療價值得到了廣泛證實［6-7］，然而卻鮮見有從宗氣角度論治者。本研究受民國名醫(yī)張錫純宗氣理論的啟發(fā)，采用通補宗氣針法治療穩(wěn)定型心絞痛，觀察本法的臨床療效及對血管活性因子［一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、同型半胱氨酸（Hcy）］的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［8］制定的關(guān)于穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定的關(guān)于“胸痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］。之氣虛血瘀證相關(guān)內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病心絞痛西醫(yī)診斷，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級穩(wěn)定型心絞痛患者，服用西藥種類及劑量已穩(wěn)定2個月以上者；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；年齡在18～75歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)檢查證實為急性心肌梗死以及其他心臟疾病、膽心病、更年期綜合征，胃重度神經(jīng)官能癥等所致胸痛者；合并重度高血壓，重度心肺、肝腎功能不全者；妊娠、哺乳期患者及不耐受針刺者。

1.2 臨床資料 64例病例均來自2018年7月至2019年4月期間就診于山東省中醫(yī)院針灸科門診的患者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組各32例。治療組男性11例，女性21例；年齡41～72歲，平均（58.71±11.25）歲；病程1～10年，平均（5.28±2.35）年。對照組男性13例，女性19例；年齡43～73歲，平均（60.51±10.36）歲；病程1.8～9年，平均（5.02±2.53）年。兩組病例臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予通補宗氣針法治療。共取兩組腧穴為1）心俞、腎俞、肺俞、脾俞；2）內(nèi)關(guān)、膻中、中府、太淵、中脘、足三里。除中脘、膻中外，均取雙側(cè)腧穴。先俯臥位針刺第1組穴，其中心俞、肺俞向下斜刺10～15 mm；后仰臥位針刺第2組穴，其中中府向外斜刺10～15 mm，余穴常規(guī)針刺。針刺得氣后施以平補平瀉手法1 min，每組穴位均留針25 min。對照組采用常規(guī)腧穴針刺治療。參照《針灸學(xué)》［11］“心絞痛”的處方，取郄門、內(nèi)關(guān)、陰郄、膻中、血海、太沖，除膻中外均取雙側(cè)腧穴，常規(guī)針刺。得氣后行平補平瀉手法1 min，留針25 min。選用一次性無菌針灸針（華佗牌），規(guī)格：0.30 mm×40 mm，治療次數(shù)每周5次，連續(xù)4周為1個療程，1個療程后評定療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）治療后兩組心絞痛癥狀、心絞痛癥狀積分及心電圖比較；2）兩組治療前后NO、ET-1及Hcy含量變化。分別于治療前后抽取兩組患者清晨空腹肘靜脈血，采用硝酸還原酶法測定血清NO水平，采用放射免疫法測定血漿ET-1水平，采用循環(huán)酶法測定血清Hcy水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）心絞痛癥狀療效。參照文獻［10］擬定。顯效：心絞痛等主要癥狀消失。有效：心絞痛等主要癥狀減輕。無效：心絞痛等主要癥狀無改善。2）心電圖療效。參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［12］。顯效：心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡！Ｓ行В盒碾妶DST段下移，在診治后回升0.05 mV以上，但未達到正常水平或T波變淺50%以上，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。無效：心電圖于治療前后基本相同。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示；計數(shù)資料用χ2檢驗；本組治療前后對比采用配對t檢驗，兩組間對比采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛癥狀療效比較 見表1。兩組心絞痛癥狀療效比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組心絞痛癥狀療效比較（n）

2.2 兩組心電圖療效比較 見表2。兩組患者心電圖療效比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組心電圖療效比較（n）

2.3 兩組治療前后NO、ET-1、Hcy水平及心絞痛癥狀積分比較 見表3。治療后治療組NO水平較治療前明顯升高（P＜0.05），而對照組治療前后NO水平無顯著性差異（P＞0.05），兩組治療后比較，治療組升高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后治療組ET-1、Hcy含量及癥狀積分較治療前顯著降低（P＜0.05），而對照組治療前后ET-1及Hcy水平無顯著性差異（P＞0.05），治療組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NO、ET-1、Hcy水平及心絞痛癥狀積分比較（±s）

表3 兩組治療前后NO、ET-1、Hcy水平及心絞痛癥狀積分比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別治療組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后NO（μmol/L）61.23±5.21 78.22±6.31*△63.15±5.23 65.33±5.17 ET-1（pg/mL）71.71±6.28 58.31±5.36*△68.34±6.23 64.52±7.15 Hcy（μmol/L）13.82±4.31 10.12±3.11*△13.46±4.12 12.98±3.82癥狀積分（分）13.69±3.92 8.25±2.38*△13.18±4.23 11.03±3.12*

3 討論

冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬“胸痹”“心痛”內(nèi)容?，F(xiàn)普遍認為本病乃本虛標(biāo)實之證，以氣、血、陰、陽虧虛為本，寒凝、氣滯、痰濁、瘀血痹阻為標(biāo)。大量資料表明，氣虛血瘀是其基本病機之一［13-14］，血瘀、氣虛是冠心病心絞痛最主要的證候因素［15］。

宗氣，即胸中大氣。張錫純在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上提出宗氣資始于乾元少火，于后天水谷之氣培養(yǎng)成磅礴之勢后貯積于胸膺，“包舉”心肺，為其“布護宣通之原動力”，使宗氣理論進一步充實完善。故宗氣充盛與否與心肺脾腎四臟密切相關(guān)，通補宗氣亦應(yīng)從此四臟著手。

宗氣貫心脈以行血氣，具有促進血液運行、推動心搏及調(diào)節(jié)心律等功能。若宗氣不足則氣不行血導(dǎo)致瘀血阻滯心脈。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，有行氣通經(jīng)、活血化瘀的功效。研究表明，針刺內(nèi)關(guān)具有降低心肌耗氧量，增加心血輸出量等作用［16］。心俞穴為心之背俞，針之疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，其對心肌缺血再灌注損傷具有防護作用［17］。

宗氣的生成與肺主氣、司呼吸的功能密切相關(guān)?！端貑枴の迮K生成篇》說“諸氣者，皆屬于肺”。肺主氣，心主血，二者相互協(xié)調(diào)，保證氣血運行正常。若肺氣虛，則宗氣生成不足，助心行血之力減弱，輕則血運不暢，重則心脈痹阻出現(xiàn)胸悶、心痛等表現(xiàn)［18］。太淵為肺之原穴，八會穴之脈會，研究表明針刺太淵穴可促進急性心肌缺血模型大鼠去甲腎上腺素的釋放，有效恢復(fù)心肌的供血［19］。中府為肺之募穴，肺俞為肺臟經(jīng)氣輸注于背部的腧穴，二穴俞募相配可疏調(diào)肺氣、加強肺功能、促進氣血運行。宗氣貯積于胸膺之處，《靈樞·五味》稱“氣?！?，又名膻中，而此處亦有一穴名曰膻中，屬八會穴之氣會，對宗氣產(chǎn)生直接調(diào)理作用。

宗氣的盛衰與脾胃健運轉(zhuǎn)輸功能有密切的關(guān)系。脾胃為氣血生化之源，水谷精微經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸至心肺，貫注于心脈化赤為血。若脾胃虛弱，則宗氣乏源，無力推動血液運行，心脈瘀滯，出現(xiàn)心胸悶痛等癥狀。中脘為八會穴之腑會，胃募穴，足三里為胃之下合穴，中脘升清，足三里降濁，一升一降，健運脾胃，調(diào)和氣血［20］；脾俞為脾之背俞，合中脘、足三里助脾胃化生氣血并調(diào)暢中焦氣機。

宗氣根于腎，腎為封藏之本，內(nèi)寄元陰元陽，腎陽為一身陽氣之根本，為一身氣機氣化始動之處。張錫純提出“宗氣資始于乾元少火”“原以元氣為根本……以胸中之地為宅窟者也”［21］，認為宗氣之根本在腎。也有醫(yī)家提出心絞痛病位在心，而尤與腎的關(guān)系最密切［22］。故以腎俞穴補腎助氣化。

本研究表明，通補宗氣針法可明顯降低心絞痛癥狀積分，緩解心絞痛癥狀，改善心電圖表現(xiàn)，與對照組比較有顯著性差異。心絞痛的機理比較復(fù)雜，其中血管內(nèi)皮功能障礙對冠心病的發(fā)生發(fā)展有很大影響，而血管活性物質(zhì)可較敏感的反映血管內(nèi)皮的病變。其中ET-1為強烈縮血管物質(zhì)，NO是重要舒血管物質(zhì)，二者在調(diào)節(jié)血管舒張和收縮功能方面有不可替代的作用。正常情況下，ET-1和NO相互協(xié)調(diào)，維持著血管的正常張力。在血管內(nèi)皮發(fā)生病變時，NO合成減少，ET-1分泌增加，引起血小板聚集，導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成。Hcy是冠心病的重要危險因素，Hcy可影響NO合成，進一步損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生［23-24］。研究結(jié)果顯示通補宗氣針法可有效降低ET-1及Hcy水平，升高NO含量，調(diào)節(jié)NO與ET-1的平衡，較之對照組具有更好的療效，從而改善患者的血管內(nèi)皮功能，有效緩解冠心病心絞痛的發(fā)生。

綜上所述，通補宗氣針法心肺同調(diào)，先后天并舉，使宗氣得補而流行暢通。與常規(guī)針刺治療相比，療效更佳，為冠心病心絞痛的治療提供了一條新思路。