無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫，214071) 趙梓羽 顧植山

筆者在《臨證指南醫(yī)案》中發(fā)現(xiàn)葉天士運(yùn)用“早補(bǔ)腎”和(或)“晚補(bǔ)脾”的治法較多，這種“擇時(shí)服藥”成為葉天士治療虛損疾病的一大特色。如《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)案“張，脈細(xì)小帶弦，冬季藏納少固，遂至痱中。百余日來，諸患稍和，惟語言欲出忽蹇，多言似少相續(xù)，此皆腎脈不營(yíng)舌絡(luò)，以致機(jī)竅少宣，乃虛象也。早用地黃飲子煎服以治下，晚用星附六君子以益虛宣竅?！盵1]6又如《臨證指南醫(yī)案》中虛勞門“某，入夏發(fā)泄主令，由下?lián)p以及中焦，減谷形衰，陰傷及陽，畏冷至下，春季進(jìn)河車羊肉溫養(yǎng)固髓方法，積損難充，不禁時(shí)令之泄越耳。古人減食久虛，必須胃藥，晚進(jìn)參術(shù)膏，早進(jìn)封固佐升陽法，長(zhǎng)夏不復(fù)奈何！藥用：鹿茸生研一兩，鹿角霜一兩，熟地二兩，生菟絲子一兩，人參一兩，茯苓一兩，韭子二兩，補(bǔ)骨脂胡桃蒸一兩，枸杞一兩，柏子霜一兩，蜜丸，早服四錢，參湯送，參術(shù)膏(方略)?！盵1]37

這種“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”的服藥方法在其他醫(yī)家著作中較少應(yīng)用，后世對(duì)此研究也較少，現(xiàn)代有學(xué)者從十二經(jīng)流注與人體臟腑氣血的盛衰規(guī)律來解讀，認(rèn)為腎經(jīng)旺于酉時(shí)衰于卯時(shí)，脾胃經(jīng)旺于亥戌時(shí)而衰于巳辰時(shí)，擇時(shí)施補(bǔ)恰恰選在人體臟腑經(jīng)脈氣血功能相對(duì)低下的時(shí)辰服藥[2]。但筆者對(duì)此解釋持不同意見：如果葉天士是直接使用的子午流注，那么應(yīng)該指明具體時(shí)辰，同時(shí)并沒有在其他地方看到葉氏有對(duì)于這種經(jīng)絡(luò)時(shí)辰理論的應(yīng)用，恐怕這種解釋尚不符合葉天士的原意。筆者跟隨顧植山教授學(xué)習(xí)五運(yùn)六氣后發(fā)現(xiàn)，這種帶有鮮明時(shí)間用藥的特點(diǎn)與五運(yùn)六氣思想有著密切的聯(lián)系。在日周期的范圍內(nèi)與時(shí)間相關(guān)的有子午流注和《傷寒論》的欲解時(shí)理論，加上三陰三陽的開闔樞模式圖，三者之間既有聯(lián)系又有區(qū)別。現(xiàn)嘗試討論三個(gè)模式圖以及與“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”治法的關(guān)系。

三個(gè)模式及關(guān)系

1.三個(gè)模式

《傷寒論》欲解時(shí) 欲解時(shí)是指病邪得解的可能性?！秱摗诽岢隽?jīng)病均有一個(gè)欲解時(shí)，如：“太陽病，欲解時(shí)，從巳至未上。”“少陽病，欲解時(shí)，從寅至辰上。”太陽病，其欲解時(shí)為巳時(shí)、午時(shí)、未時(shí)，對(duì)應(yīng)現(xiàn)在的上午9點(diǎn)至下午3點(diǎn)；少陽病欲解時(shí)為寅時(shí)、卯時(shí)、辰時(shí)；陽明病欲解時(shí)為申時(shí)、酉時(shí)、戌時(shí)。三陽病的欲解時(shí)分別對(duì)應(yīng)不同的時(shí)間段，而三陰病的欲解時(shí)互相之間有重疊，太陰病欲解時(shí)為亥時(shí)、子時(shí)、丑時(shí)，少陰病欲解時(shí)為子時(shí)、丑時(shí)、寅時(shí)，厥陰病欲解時(shí)為丑時(shí)、寅時(shí)、卯時(shí)。詳見下圖(見圖1)。

根據(jù)欲解時(shí)理論，在日周期內(nèi)某個(gè)時(shí)段，疾病會(huì)出現(xiàn)規(guī)律性的減輕或加重，可以從這個(gè)時(shí)段的三陰三陽入手進(jìn)行調(diào)治。所以欲解時(shí)研究的內(nèi)容是一天周期內(nèi)疾病的相關(guān)時(shí)。

圖1 傷寒論欲解時(shí)模式圖

三陰三陽開闔樞 《素問·陰陽離合論》指出，陰陽離合的六種狀態(tài)即為三陰三陽，是陰陽的六分系統(tǒng)，開闔樞是陰陽氣運(yùn)動(dòng)變化的三個(gè)階段：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！鳖欀采浇淌谡J(rèn)為，人體陰陽之氣的升降出入亦是三陰三陽開闔樞的運(yùn)動(dòng)變化結(jié)果，并根據(jù)以上經(jīng)文用下圖來表達(dá)三陰三陽(見圖2)。

太陽開、少陽樞、陽明闔以及太陰開、少陰樞、厥陰闔表達(dá)了自然界氣機(jī)升降出入的規(guī)律，這種動(dòng)態(tài)的規(guī)律同樣可以用洛書的數(shù)字來表達(dá)，所以顧植山教授將太極圖、三陰三陽開闔樞以及洛書結(jié)合起來，將三者用一張圖來展示。中華傳統(tǒng)文化中的方向習(xí)慣面南背北，故三個(gè)模式圖均為上南下北左東右西，與現(xiàn)代方向標(biāo)識(shí)相反。

子午流注 子午流注是古代針灸配穴的一種方法，本法以十二經(jīng)中的66個(gè)五腧穴為基礎(chǔ)，結(jié)合天干地支五行生克，并隨日時(shí)的變易推論十二經(jīng)氣血運(yùn)行中的盛衰、開闔情況，作為取穴的依據(jù)。此處因?yàn)椴簧婕搬槾倘⊙?，故不討論腧穴及其有?lián)系的按日變化規(guī)律，僅討論一日周期內(nèi)三陰三陽。

圖2 三陰三陽開闔樞模式圖

以臟腑經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)十二時(shí)辰，歌訣“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，胱申腎酉心包戌，亥焦子膽丑肝回?！比绻麑?duì)應(yīng)的臟腑還原到十二經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中即是該圖(見圖3)。

圖3 子午流注模式圖

2.三個(gè)模式間的關(guān)系

三陰三陽開闔樞模式圖是三陰三陽關(guān)系的基本模型，其內(nèi)容是講述陰陽離合的三種狀態(tài)，六者之間的位置關(guān)系是由開闔樞的順序決定的，其順序在時(shí)間和空間上有普遍的對(duì)應(yīng)性。子午流注和《傷寒論》欲解時(shí)是日周期內(nèi)三陰三陽與時(shí)辰的對(duì)應(yīng)關(guān)系，這兩個(gè)模式有指定的范圍，即“日周期”。子午流注這種對(duì)應(yīng)關(guān)系偏于“正常態(tài)”，欲解時(shí)偏于在“病態(tài)”。如果將子午流注所對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)的臟腑忽略，僅關(guān)注三陰三陽，將發(fā)現(xiàn)手少陰、手太陽、足太陽、足少陰分別分布在午、未、申、酉時(shí)，手厥陰、手少陽、足少陽、足厥陰分別分布在戌、亥、子、丑時(shí)，手太陰、手陽明、足陽明、足太陰分別分布在寅、卯、辰、巳時(shí)。這種少陰太陽相配、厥陰少陽相配、太陰陽明相配恰恰就是開闔樞中相表里的三對(duì)。

開闔樞與欲解時(shí)的關(guān)系相對(duì)復(fù)雜些。陽明少陰厥陰開闔樞欲解時(shí)方位相差不大，少陽位于開闔樞東南方，位于欲解時(shí)東方，差別也不大，另兩者需要討論。顧植山老師在講解開闔樞與欲解時(shí)的關(guān)系時(shí)強(qiáng)調(diào)要從動(dòng)態(tài)的角度來看三陰三陽，太陽在開闔樞東北方，欲解時(shí)卻在南方，兩者方位的不一致正是陽氣自精而化升發(fā)于東北位，但需要積蓄到日中陽氣旺盛得天時(shí)之助才能表現(xiàn)出疾病的“欲解”；太陰開在開闔樞西南方，同理也是需要到亥時(shí)以后得天時(shí)之助才能表現(xiàn)出欲解時(shí)的疾病變化。

想要進(jìn)一步理解三個(gè)模式圖及其聯(lián)系，需要對(duì)三陰三陽作深入的討論。自古以來，對(duì)于三陰三陽本質(zhì)的討論很多，目前對(duì)于六經(jīng)的本質(zhì)的探討結(jié)論有臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)地界、營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽氣化、三部六病、證候群、階段等。上述各家理論都只能反映出三陰三陽的一方面，并不完整。如果從開闔樞理論入手理解三陰三陽時(shí)，六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)、臟腑、證候、階段等理論都可以貫通。

三陰三陽與五運(yùn)六氣

從五運(yùn)六氣的模式和理論出發(fā)，并結(jié)合顧老師對(duì)于三皇文化中神農(nóng)文化的研究，可以認(rèn)為三陰三陽是神農(nóng)時(shí)期發(fā)現(xiàn)的萬事萬物中以六為節(jié)律的周期性運(yùn)動(dòng)規(guī)律，這個(gè)以六為周期的三陰三陽有鮮明的時(shí)間特性。后世沒有對(duì)三陰三陽的本質(zhì)有較清晰的認(rèn)識(shí)，故所提出的假說少有聯(lián)系到時(shí)間。近年來以顧植山為代表的龍砂流派在臨床上廣泛地使用了《傷寒論》的欲解時(shí)理論，往往可以取得出乎預(yù)期的療效。如顧老師在使用烏梅丸治療臨床疾病時(shí)，在寒熱虛實(shí)證象不清晰的情況下，抓住丑時(shí)疾病有明顯變化的特點(diǎn)，常能獲得更好的效果。烏梅丸的這個(gè)使用指征也已經(jīng)在龍砂流派甚至其他中醫(yī)流派的臨床使用中得到肯定。再如江蘇省中醫(yī)院史鎖芳教授治療咳嗽，發(fā)現(xiàn)有時(shí)運(yùn)用辨證論治效果不佳，從欲解時(shí)考慮卻獲得顯效[3]。這種現(xiàn)象突破了辨證論治的思維，其原因就是中醫(yī)理論在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》之后丟棄了六——開闔樞的傳承，使得后世有些醫(yī)家離開了五運(yùn)六氣來談五臟六腑。五運(yùn)六氣是源頭，五臟六腑只是其在人體的對(duì)應(yīng)關(guān)系，后者并不能代表前者的全部。五臟六腑討論的范圍要比五運(yùn)六氣窄很多，在脫離了五運(yùn)六氣之后臟腑就無法表達(dá)出六氣的“時(shí)序性”。

三陰三陽與開闔樞

三陰三陽中太陰、少陰、厥陰和太陽、少陽、陽明應(yīng)該從序數(shù)的角度來認(rèn)識(shí)。顧老師認(rèn)為“太”在古代首先是被解釋為“初”的含義，“太陽”應(yīng)理解為“初升的陽”。三陰三陽對(duì)應(yīng)到不同的體系中可能出現(xiàn)不同的排列順序，如欲解時(shí)、子午流注、一年六步主氣、六步客氣等。不同的排列順序所依據(jù)的是不同體系中的不同的特點(diǎn)或是象。如六步主氣是根據(jù)氣候物候風(fēng)、熱、暑、濕、燥、寒排列，再如欲解時(shí)、子午流注、一年的六步客氣等體系，每一周期內(nèi)六氣的排列均不相同。但有意思的是，各自體系中涉及到相同名稱的氣確實(shí)是相同的。比如欲解時(shí)體系內(nèi)的太陽病與一年中太陽主氣或客氣導(dǎo)致的太陽病在“太陽寒水”這一大的屬性下是一致的，都能用治太陽病的方劑來治療，這也證實(shí)了三陰三陽是“萬事萬物普遍的規(guī)律”這一點(diǎn)。所以開闔樞與《傷寒論》欲解時(shí)以及子午流注的三陰三陽完全相通，并且其他含有三陰三陽的體系都能納入開闔樞體系中。

三陰三陽與服藥時(shí)間

從服藥時(shí)間來看，在日周期內(nèi)有發(fā)作規(guī)律的疾病需要在欲解時(shí)之前或欲解時(shí)期間服用。如太陽病欲解時(shí)為巳午未時(shí)，太陽病在上午或中午服用藥效果較好，丑時(shí)發(fā)病的厥陰病在戌時(shí)服藥效果較好(戌時(shí)為厥陰流注時(shí))，陽明病在下午申時(shí)或之前服藥效果好，太陰病少陰病均在睡前服藥。很多慢性虛損性疾病沒有日周期內(nèi)的發(fā)病規(guī)律，表現(xiàn)以神疲乏力等虛勞性癥狀為主，一般從“脾腎”考慮較多，對(duì)應(yīng)于三陰三陽為足太陰足少陰。足太陰脾氣血流注在巳時(shí)，開闔樞對(duì)應(yīng)的太陰開開始在未，補(bǔ)脾藥在晚上服，恰是緊跟著太陰開的時(shí)段后；足少陰腎氣血流注在酉時(shí)，開闔樞對(duì)應(yīng)的少陰樞在子，補(bǔ)腎藥在早上服，恰是緊跟著少陰樞的時(shí)段后。

從上述分析可以看出，《內(nèi)經(jīng)》開闔樞理論與《傷寒論》欲解時(shí)及后世子午流注理論有著密切的關(guān)系，葉天士的“早補(bǔ)腎晚補(bǔ)脾”治法是開闔樞理論的一個(gè)實(shí)際應(yīng)用。深入學(xué)習(xí)開闔樞理論有助于更好地理解不同的中醫(yī)治法。