梅毅寧 楊秋賢

(臺山市中醫(yī)院，廣東 臺山 529200)

跟腱閉合性斷裂是下肢常見的運動損傷，約占運動損失的6%-8%[1]。手術治療是首選，在基層醫(yī)院多采用傳統(tǒng)式開放性手術，但易出現(xiàn)術后切口皮膚壞死，原因是張力下縫合引起，本研究對選取本院2017年1月-2019年1月收治的跟腱閉合性斷裂患者10例進行回顧性分析，針對切口張力大的問題術中采用內踝后雙蒂皮瓣治療，取得一些臨床經驗，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2019年1月在本院接受手術治療的跟腱閉合性斷裂患者的病歷資料，納入標準：不伴有重要神經、血管損傷，患者年齡>16歲，不伴有傷肢動脈閉塞癥，術中出現(xiàn)切口無法松弛縫合問題。排除標準：年齡<16歲，伴有傷肢動脈閉塞癥，伴有重要神經、血管損傷損傷，合并嚴重心、肺、腦、肝、腎等重要器官疾病。分成2組，第1組5例，張力下直接縫合閉合創(chuàng)面，第2組5例，行內踝上雙蒂皮瓣修復閉合創(chuàng)面，術中皮膚隱性缺損2.0cm×2.0cm-3.0cm×3.0cm，所有病例在年齡、教育水平、飲食等方面差異無統(tǒng)計學意義。2組手術均順利進行并完成，術前彩超檢查及方差分析檢驗，2組患者術前準備時間，跟腱斷端裂隙均無顯著性差異(P>0.05)，存在可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 手術方法：均采用跟腱內側縱弧形切口，Kessler法端端吻合跟腱，第1組張力下縫合切口皮層，第2組在內踝后側設計雙蒂皮瓣，皮瓣的后側為跟腱切口的前側緣，皮瓣的前側與后側緣平行，蒂分別在遠近側，皮瓣面積在3.0cm×3.0cm-3.0cm×5.0cm，在深筋膜深面進行剝離，注意保護骨膜和脛后血管束，送止血帶檢查皮瓣血運滿意后向后側平移覆蓋跟腱，縫合皮層固定，供區(qū)在大腿部外側切取中厚層皮移植修復。2組術后常規(guī)行踝前石膏托跖屈位固定，使用抗凝藥物治療約1周。

3 評價指標：記錄患肢有無皮膚壞死、有無感染、住院天數(shù)。出院后根據(jù)Arner-Lindholm評分標準進行隨訪。

4 結果：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的2組間計量數(shù)據(jù)比較采用隨機設計資料的方差分析。并發(fā)癥數(shù)據(jù)采用雙向無序列聯(lián)表分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。2組手術均順利進行并完成，術前彩超檢查及方差分析檢驗，2組患者術前準備時間，跟腱斷端裂隙、局部皮膚腫脹度均無顯著性差異(P>0.05)，存在可比性。統(tǒng)計2組住院時間，第1組住院天數(shù)28-40天，平均(34.12±3.45)天，第2組住院天數(shù)12-21天，平均(16.22±2.16)天，存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。統(tǒng)計2組術后并發(fā)皮膚壞死，第1組為80%，第2組為20%，2組存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后8個月內隨訪，采用Arner-Lindholm評分標準評價踝關節(jié)功能，第1組無1例達優(yōu)，第2組80%達優(yōu)，2組存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。術后第8個月行AOFAS評分比較，第2組評分明顯高于第1組，2組存在顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。第1組4例患者均出現(xiàn)術后皮膚壞死并跟腱外露，需進一步皮瓣手術修復，未發(fā)現(xiàn)感染。第2組5例患者有4例患者傷口Ⅰ期愈合，僅有1例患者出現(xiàn)皮瓣局部壞死，經清創(chuàng)縫合術后愈合，所有病例未發(fā)生感染，未發(fā)生脛后神經血管損傷。

表2 2組并發(fā)癥及Arner-Lindholm評分比較

表3 2組術前后AOFAS評分比較分)

討 論

跟腱閉合性斷裂的手術方式多樣，主要分為微創(chuàng)手術和傳統(tǒng)開放式手術，微創(chuàng)手術有微創(chuàng)通道輔助縫合系統(tǒng)修復術[2]，有微創(chuàng)鞘內縫合術[3]等，微創(chuàng)手術對皮膚的損傷小，可明顯降低皮膚切口壞死及感染的風險，有利于患者早期功能鍛煉，但由于費用過于昂貴，醫(yī)源性腓腸神經損傷的風險大于傳統(tǒng)開放性手術[4]，基層醫(yī)院很難進行普及。而傳統(tǒng)開放性手術，由于吻合后的跟腱弓弦效應，皮膚與跟腱之間的擠壓作用易引起皮膚血運障礙，導致出現(xiàn)皮膚壞死，甚至感染，采用改良跟腱內側弧形切口比傳統(tǒng)縱切口大大減少了閉合切口時張力[5]，但也有部分病例出現(xiàn)此問題，針對此難題本研究采用內踝后雙蒂皮瓣治療，效果滿意。本研究皮瓣組比直接縫合組住院時間明顯縮短，功能恢復更優(yōu)。內踝后雙蒂皮瓣的優(yōu)點是切取容易，不損傷腓腸神經，雙蒂供應血運，皮瓣壞死率低，缺點是切取面積較小。手術中評估切口張力是重點，可在縫合傷口后放松止血帶觀察，若皮膚毛細血管充盈反應消失或明顯減慢，則必須拆除縫線進行皮瓣修復術治療，不能勉強張力下縫合。術后若發(fā)現(xiàn)皮膚壞死，應及時進行手術治療，避免跟腱外露引起深部感染。