王永莉

(遼寧省興城核工業(yè)總醫(yī)院，遼寧 興城 125100)

由于老年人的身體功能弱化，自身大都合并基礎(chǔ)疾病，機體并不能更好的耐受手術(shù)操作，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的風險很大，如果患者存在心臟貯備不佳時，極易發(fā)生血流動力學(xué)異常的問題[1]。鮑艷飛[2]指出麻醉是導(dǎo)致人體術(shù)中血流動力學(xué)變化、應(yīng)激反應(yīng)的主要原因。所以探尋一種科學(xué)安全的麻醉方式，用于骨科老年患者手術(shù)治療是重要的。本次研究中采用不同方式(硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉)麻醉納入的80例骨科老年患者，旨在探討不同麻醉方式對患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入的80例骨科老年患者病情均符合《骨科手術(shù)學(xué)》[3]中的診斷標準，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級I-III級，年齡均≥65歲，具有良好的依從性和配合度，知曉研究中各項內(nèi)容；排除合并重大臟器器質(zhì)性病變和凝血功能障礙、精神病史以及臨床資料不完善的患者。臨床資料源自我院2017年1月-2018年12月骨科收治的老年手術(shù)患者，以擲硬幣法將其分成2組，各40例：對照組男性29例和女性11例，年齡66-81歲、平均(72.53±5.08)歲；觀察組男性27例和女性13例，年齡67-83歲、平均(72.61±5.04)歲。2組患者性別占比和年齡比較無差異，P>0.05。

2 方法：對照組硬膜外麻醉是選擇患者L2-3間隙進行硬膜外穿刺，置管后將患者擺放為平臥體位，給藥2% 3-5ml的利多卡因，密切觀察患者身體反應(yīng)5分鐘，檢測麻醉平面以排除腰麻征象；于硬膜外給藥5-10ml羅哌卡因，將麻醉平面調(diào)節(jié)并控制在≤T8。觀察組腰硬聯(lián)合麻醉也是在患者L2-3間隙穿刺，通過穿刺針引導(dǎo)穿刺25G腰穿針，觀察腰穿針穿過硬膜外穿刺針扣時刺入虹網(wǎng)膜，穿刺準確時取掉針芯可觀察到腦脊液流出；將2% 2-3ml利多卡因給患者輸注后取出腰穿針，蓋住穿刺點并妥善固定導(dǎo)管；把患者的體位擺放成仰臥位，對麻醉平面進行檢測，再經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥3-5ml利多卡因并觀察5分鐘，阻滯平面良好時，給藥5-10ml的羅哌卡因。納入的80例患者均在手術(shù)前30分鐘給予0.5mg阿托品，肌肉注射，建立靜脈通道后給予乳酸林格氏液10ml/min，靜脈滴注；麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼、丙泊酚；麻醉維持采用阿曲庫銨，氣管插管后把控丙泊酚，再給藥低濃度異氟醚。

3 觀察指標：監(jiān)測2組患者麻醉前和麻醉中、麻醉后10-30分鐘的應(yīng)激反應(yīng)指標促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)，以及血流動力學(xué)指標心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

5 結(jié)果

5.1 2組患者不同時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標水平對比：2組患者麻醉前ACTH、Cor、β-EP水平比較無差異，P>0.05；麻醉中見2組患者的ACTH、Cor、β-EP水平上升，但觀察組比對照組低，P<0.05；麻醉后10-30分鐘2組患者的ACTH、Cor、β-EP水平持續(xù)降低，但觀察組比對照組低，P<0.05，見表1。

表1 2組患者不同時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標水平比較

5.2 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標水平對比：2組患者麻醉前HR、SBP、DBP水平比較無差異，P>0.05；麻醉中2組患者HR、SBP、DBP水平降低，但觀察組比對照組高，P<0.05；麻醉10-30分鐘2組患者的HR、SBP、DBP水平持續(xù)升高，但觀察組比對照組高，P<0.05，見表2。

表2 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標水平比較

討 論

人體的應(yīng)激反應(yīng)是一種非特異性防御反應(yīng)，此反應(yīng)是由人體內(nèi)的多種因子參與和調(diào)控而實現(xiàn)的，產(chǎn)生機理主要是刺激交感神經(jīng)興奮，促使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能提高，導(dǎo)致體內(nèi)代謝發(fā)生較大的變化[4]。

造成應(yīng)激反應(yīng)的因子中ACTH是重要的調(diào)節(jié)因子，它具有調(diào)節(jié)機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)分泌和自主神經(jīng)、免疫以及行為反應(yīng)，所以ACTH水平提高時，表示機體的應(yīng)激反應(yīng)呈增強狀態(tài)。人體出現(xiàn)強烈應(yīng)激反應(yīng)時，Cor水平會隨之提高，王震水[5]指出Cor是機體在強烈應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，下丘腦激活炎性細胞因子，促使下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌出大量的ACTH，在患者垂體前葉發(fā)揮作用并促使ACTH釋放和進入血液，ACTH又會對人體內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)造成刺激而分泌大量的Cor。β-EP是一種分解產(chǎn)物，分解物質(zhì)是人體內(nèi)的β-脂肪釋放激素，張劍明[6]指出由于術(shù)中應(yīng)激條件，會導(dǎo)致β-EP的水平升高，使患者機體應(yīng)激反應(yīng)加強。何志剛[7]指出人體的應(yīng)激反應(yīng)中包括血流動力學(xué)指標水平變化，故血流動力學(xué)指標能夠間接反映機體的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。由于手術(shù)過程中患者的血流動力學(xué)指標主要是心率、血壓等，尤其是老年人，其自身的血液循環(huán)較慢，機體并不具備良好的調(diào)節(jié)能力，加上病情對患者機體的折磨，使其機體對手術(shù)和麻醉的耐受力降低，術(shù)中患者出現(xiàn)血流動力學(xué)較大波動時，便會使得患者的手術(shù)風險加大，患者出現(xiàn)手術(shù)不良事件的幾率也大。本次研究中比較了硬膜外和腰硬聯(lián)合麻醉對骨科老年患者的手術(shù)影響，結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉的患者ACTH和Cor以及β-EP、血壓在麻醉中和麻醉后10分鐘變化明顯，麻醉后30分鐘基本恢復(fù)麻醉前水平；HR在麻醉后10分鐘的變化顯著，麻醉后30分鐘也基本恢復(fù)?？梢娀颊邫C體接受麻醉后出現(xiàn)了不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)也出現(xiàn)一定的變化，但腰硬聯(lián)合麻醉對患者各項指標的影響較小，麻醉后30分鐘各指標大都可恢復(fù)至麻醉前水平。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨科術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響小于硬膜外麻醉。