李 娜，朱 磊，譚曉燕，唐海英，王英德

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，遼寧 大連 116011)

食管潰瘍是指各種病因?qū)е率彻芨鞫勿つぁつは聦由踔良拥娜睋p。食管潰瘍的發(fā)病率在逐漸升高，由于胃鏡的廣泛應(yīng)用，其檢出率在不斷提高，但仍存在一定的漏診率，國內(nèi)報(bào)道食管潰瘍的總體檢出率在0.16%～1.46%之間[1-2]，而良性食管潰瘍的檢出率在0.29%～0.79%之間[3-4]。此外，食管潰瘍病因多且復(fù)雜，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，在診斷及鑒別診斷上存在一定難度，進(jìn)而影響治療方案的選擇，對(duì)患者的生存和生活質(zhì)量也有所影響。本文回顧分析了77例確診為良性食管潰瘍患者的臨床資料，總結(jié)良性食管潰瘍的發(fā)病特點(diǎn)，包括其常見及少見發(fā)病病因、臨床及內(nèi)鏡下特點(diǎn)，為臨床的診治，尤其是診斷方面提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2006年1月至3月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科收治的77例良性食管潰瘍患者。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，對(duì)入選病例的臨床資料，包括患者的年齡、性別、病因、首發(fā)臨床癥狀、內(nèi)鏡特征、內(nèi)鏡下活檢病理結(jié)果、幽門螺旋桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染情況以及伴發(fā)疾病等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

應(yīng)用Olympus Q260、Q290型號(hào)胃鏡進(jìn)行檢查、診斷，并記錄潰瘍的部位、形態(tài)、大小以及數(shù)目，于潰瘍周邊黏膜取2～4塊組織送病理檢查明確診斷并與惡性潰瘍鑒別，未行病理活檢的患者，均在治療后復(fù)查胃鏡，并證實(shí)潰瘍已愈合。通過內(nèi)鏡下行快速尿素酶試驗(yàn)或碳14呼氣試驗(yàn)判定有無Helicobacterpylori感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)構(gòu)成比用百分?jǐn)?shù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析

77例良性食管潰瘍中男性52例、女性25例(男女比例2.08∶1)，男性顯著多于女性(χ2=9.47，P<0.00)。年齡范圍15～86歲，平均年齡(58.03±17.04)歲，其年齡構(gòu)成青年(≤44歲)17例(22.1%)，中年(45～59歲)23例(29.9%)，老年(≥60歲)37例(48.1%)，以老年患者居多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.21，P=0.02)。首發(fā)臨床癥狀中胸骨后不適(疼痛、燒灼感)占40.3%，其次是吞咽不適(吞咽困難、吞咽痛及進(jìn)食哽噎感)占25.0%，有16.9%的患者以嘔血、黑便為首發(fā)臨床表現(xiàn)。77例良性食管潰瘍患者中，14例伴發(fā)食管裂孔疝，4例長期服用阿司匹林腸溶片，2例因其他疾病口服糖皮質(zhì)激素。有吸煙史21例，有飲酒史14例。見表1。

2.2 良性食管潰瘍的病因構(gòu)成及年齡分布

對(duì)77例良性食管潰瘍的病因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎為首要病因，共44例(57.1%)，其次是不明原因食管潰瘍18例(23.4%)，其他的病因包括藥物性食管炎3例，食管克羅恩病、白塞病、異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征及物理、化學(xué)性損傷各2例，醫(yī)源性損傷及賁門失遲緩癥各1例。對(duì)反流性食管炎及不明原因食管潰瘍組患者進(jìn)行年齡分層分析后發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎組老年患者明顯多于中青年患者(P<0.00)，而不明原因食管潰瘍組未發(fā)現(xiàn)年齡分布差異(P>0.05)。見表2。

2.3 良性食管潰瘍的內(nèi)鏡特征

對(duì)77例良性食管潰瘍的內(nèi)鏡特征，包括潰瘍的部位、數(shù)目、最大直徑及形態(tài)，分析后發(fā)現(xiàn)，潰瘍位于頸段3例、上段3例、中段23例、下段48例，好發(fā)部位為食管下段。反流性食管炎亦好發(fā)于食管下段(P<0.05)，而不明原因良性食管潰瘍則好發(fā)于食管中段(P<0.05)。潰瘍單發(fā)(1個(gè))31例，多發(fā)(≥2個(gè))46例，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)反流性食管炎及不明原因組潰瘍數(shù)目各自分析亦未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。潰瘍最大直徑多<2.5 cm，形態(tài)則以線性為主。見表3。

2.4 良性食管潰瘍的病理特征

病理檢查是鑒別良、惡性潰瘍的重要手段。本文77例良性食管潰瘍患者中有55例行內(nèi)鏡下活檢組織病理檢查，病理改變多為急慢性炎癥改變，表現(xiàn)為炎性細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的浸潤，炎性壞死、滲出以及肉芽組織形成等。有19例(34.5%)見鱗狀上皮增生，5例合并低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，其中3例為反流性食管炎組患者，2例為不明原因食管潰瘍組。7例見肉芽組織形成，其中反流性食管炎2例，其他病因組5例(不明原因3例，克羅恩病1例，白塞綜合征1例)。

2.5 良性食管潰瘍與Helicobacter pylori感染

44例反流性食管炎患者中33例進(jìn)行了Helicobacterpylori檢測(cè)，其中陽性23例(69.7%)，其他病因的良性食管潰瘍20例行Helicobacterpylori檢測(cè)，其中陽性13例(65.0%)，兩組之間Helicobacterpylori陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 良性食管潰瘍患者一般狀況

表2 良性食管潰瘍的病因及年齡構(gòu)成

3 討 論

食管潰瘍并非一種獨(dú)立疾病，而是多種食管疾病引起的綜合征，目前國內(nèi)外尚無關(guān)于該病發(fā)病率的大規(guī)模流行病學(xué)研究。食管潰瘍可簡單分為良性潰瘍、惡性潰瘍兩大類，二者主要通過病理切片、對(duì)治療的反應(yīng)以及預(yù)后相鑒別。食管潰瘍的發(fā)病男性居多，目前國內(nèi)有報(bào)道的男女發(fā)病率在1.4～3.55∶1[3,5-6]，本文良性食管潰瘍男女比為2.08∶1，同以往研究一致。產(chǎn)生這一差異可能與男性的不良生活習(xí)慣以及雌激素水平的性別差異有關(guān)[7-9]。良性食管潰瘍的病因多且復(fù)雜，迄今為止，反流性食管炎仍是最主要的病因，以往報(bào)道其在良性食管潰瘍中占比在40%～84.62%[3,10-11]，本組反流性食管炎的占比為57.1%。另外，在本研究中，不明原因食管炎為良性食管潰瘍的第2位病因，占23.4%，有報(bào)道顯示該病以中青年男性居多[5,12]，臨床表現(xiàn)多以吞咽胸骨后疼痛為主，本文未發(fā)現(xiàn)其發(fā)病的年齡特征，原因考慮可能與樣本量偏小有關(guān)。

表3 良性食管潰瘍的內(nèi)鏡特征

本文及以往的研究均發(fā)現(xiàn)良性食管潰瘍好發(fā)于中老年男性，且首要病因?yàn)榉戳餍允彻苎譡13]?？紤]主要是由于膈肌裂孔以及周圍韌帶隨著年齡的增長而變松弛，引起食管下括約肌壓力下降，導(dǎo)致抗反流屏障功能障礙。另外，老年人食管運(yùn)動(dòng)功能的減退導(dǎo)致食管清除能力下降，二者相互作用，增加了食管黏膜損傷機(jī)會(huì)。因此，老年良性食管潰瘍患者伴發(fā)食管裂孔疝的比例較高，本研究老年組25例反流性食管炎患者中13例伴發(fā)食管裂孔疝。此外，老年患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，這些疾病本身與食管潰瘍發(fā)生密切相關(guān)。報(bào)道顯示，原發(fā)性高血壓人群食管潰瘍的發(fā)病率明顯高于正常人群[14]。而2型糖尿病患者超重或肥胖的比例較多，肥胖可以增加胃食管反流的發(fā)生[15]。同時(shí)，一項(xiàng)Meta分析也顯示糖尿病患者胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的發(fā)病率明顯升高[16]，國外的研究認(rèn)為糖尿病是GERD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。此外，老年患者由于合并多種基礎(chǔ)疾病需服用多種藥物，尤其是非甾體抗炎藥[10]，如阿司匹林，因其本身食管動(dòng)力減弱或服藥方式不當(dāng)，可使得藥物在食管內(nèi)通過緩慢或滯留，增加了食管黏膜的損傷機(jī)會(huì)，導(dǎo)致藥物性食管炎的發(fā)生[18-19]。因而，對(duì)于老年良性食管潰瘍患者，應(yīng)尋找其可能的發(fā)病因素，對(duì)于合并食管裂孔疝、反流癥狀嚴(yán)重的可考慮手術(shù)治療[20]，合并高血壓、糖尿病的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療，嚴(yán)格控制血壓、血糖、體重，指導(dǎo)用藥方式，減少疾病的發(fā)生。

此外，通過對(duì)良性食管潰瘍的內(nèi)鏡特征分析發(fā)現(xiàn)，潰瘍直徑通常<2.5 cm，可以為單發(fā)或多發(fā)。不同病因食管潰瘍的部位、形態(tài)存在一定差異。反流性食管炎的潰瘍多位于食管下段，本組有6例潰瘍位于食管中段，其原因?yàn)槭彻芏喟l(fā)潰瘍以及胃食管術(shù)后患者。不明原因良性食管潰瘍則好發(fā)于食管中段。反流性食管炎潰瘍形態(tài)以線性為主，不明原因良性食管潰瘍多為類圓形/圓形，這與以往的報(bào)道基本一致[3,21-22]。

Helicobacterpylori感染是消化性潰瘍的重要病因之一，但其與食管潰瘍，尤其是反流性食管炎的關(guān)系尚存爭議。國內(nèi)的一些研究報(bào)道顯示反流性食管炎患者Helicobacterpylori的感染率在40.2%～63%[23-25]，本文反流性食管炎組Helicobacterpylori檢測(cè)陽性率為69.7%，高于國內(nèi)報(bào)道，可能與本組患者合并消化性潰瘍及慢性胃炎者較多有關(guān)。此外，本研究對(duì)反流性食管炎及其他病因良性食管潰瘍的Helicobacterpylori陽性率相比較發(fā)現(xiàn)，二組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而，反流性食管炎與Helicobacterpylori感染的相關(guān)性仍存疑。有研究認(rèn)為Helicobacterpylori感染對(duì)食管黏膜起保護(hù)作用，根除Helicobacterpylori會(huì)引發(fā)GERD[23,26]。Liu L等[27]對(duì)124名確診為GERD患者進(jìn)行食管測(cè)壓、24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)以及快速尿素酶試驗(yàn)檢查后發(fā)現(xiàn)，Helicobacterpylori感染可以改善食管蠕動(dòng)、增強(qiáng)食管下括約肌壓力、減少食管酸暴露，推斷Helicobacterpylori感染可能是GERD的保護(hù)因素。然而，多項(xiàng)Meta分析研究則認(rèn)為根除Helicobacterpylori感染對(duì)GERD的發(fā)生、癥狀及治愈率無明顯影響[28-29]。因而，對(duì)于食管潰瘍，尤其是反流性食管炎與Helicobacterpylori感染的相關(guān)性尚需更多的研究、尋找循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

總而言之，良性食管潰瘍病因復(fù)雜，迄今為止，反流性食管炎仍是其最常見的病因，好發(fā)于中老年男性，其次是不明原因食管潰瘍。然而，隨著非甾體類抗炎藥的廣泛應(yīng)用，藥物性食管炎的發(fā)病率可能會(huì)逐漸增多。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸骨后疼痛、燒灼感是其最常見的癥狀，因而，對(duì)于有上述癥狀的中老年男性患者，應(yīng)盡早接受胃鏡檢查，并結(jié)合病史、內(nèi)鏡特征以及病理組織活檢等進(jìn)行診斷及鑒別，做到早診斷、早治療，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。