馮 璐,宋文紅,焦 媛

(遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，遼寧 本溪 117000)

腹膜后纖維化(idilpathic retroperitoneal fibrosis,RPF)以腹膜后組織高度纖維化為特征，不同程度包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)靜脈、輸尿管等，繼而產(chǎn)生靜脈管腔受壓、腎盂及輸尿管上段積水等臨床癥狀。RPF按病因可分為特發(fā)性 RPF(占75%)和繼發(fā)性 RPF (占25%)，其常見病因有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染、藥物等[1]。由于該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的特異性較低，可能會(huì)導(dǎo)致漏診或誤診?，F(xiàn)總結(jié)2015-2019年在遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院并診斷為原發(fā)性腹膜后纖維化的7例患者的臨床資料,分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015-2019年在遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院并診斷為RPF的患者7例。其中男性6例，女性1例，年齡34～77歲，平均(51.37±15.14)歲，本研究獲遼健集團(tuán)本鋼總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

RPF診斷金標(biāo)準(zhǔn)為活檢組織中見大量成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管增生和膠原樣物質(zhì)形成。本研究2例患者經(jīng)病理活檢證實(shí)。因組織活檢為有創(chuàng)性檢查，患者配合度低，故臨床中常依靠腹部CT或MRI檢查診斷,RPF患者的影像學(xué)表現(xiàn)為:通過增強(qiáng) CT、MRI或者PET-CT 發(fā)現(xiàn)腹膜后包繞下腔靜脈、輸尿管或者主動(dòng)脈的軟組織包塊。本研究另5例患者均經(jīng)CT及MRI檢查見軟組織影包繞腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管等腹膜后組織，增強(qiáng)CT示軟組織無明顯強(qiáng)化，從而確診該疾病。

1.2 方 法

7例RPF患者入院后,次日清晨留取空腹靜脈血，檢測(cè)ESR、CRP、IgG4、血肌酐、尿素氮、i-PTH、CysC指標(biāo)；7例患者均接受激素及免疫抑制治療，應(yīng)用醋酸潑尼松1 mg/(kg·d)口服，環(huán)磷酰胺0.4 g/月靜脈注射，2例患者同時(shí)聯(lián)用嗎替麥考酚酯1.5 g/d口服；潑尼松8周后減量，每2周減量5 mg。3個(gè)月后復(fù)查7例患者上述指標(biāo)及腹部影像學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)

7例患者中僅有1例反復(fù)低熱，其余患者體溫正常；腹部不適或疼痛的患者4例。見表1。

表1 7例RPF患者臨床表現(xiàn)

2.2 輔助檢查

7例患者中ANA陽性2例，ENA譜均為陰性；7例患者腫瘤標(biāo)志物均正常；血沉及CRP均升高；患者4例IgG4升高，IgG4：161～217 mg/dL；5例血肌酐升高，血清肌酐值114～263 μmol/L；2例尿素氮升高，尿素氮7.9～9.3 mmol/L；5例i-PTH升高，i-PTH：81～153 pg/mL；5例胱抑素C升高，胱抑素C 1.14～7.98 μmol/L。見表2。影像學(xué)方面，7例患者行常規(guī)CT檢查均呈現(xiàn)腹膜后密度均勻的軟組織腫塊影, 包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、輸尿管，病變位置與其周圍組織沒有清楚的界限，包繞單側(cè)輸尿管5例，包繞雙側(cè)輸尿管為2例。6例行CT掃描增強(qiáng)后,輕中度強(qiáng)化5例，無明顯強(qiáng)化1例；另1例患者行MRI檢查，在T1WI磁共振成像呈低信號(hào)，在T2WI呈現(xiàn)中信號(hào)。見圖1。2例患者經(jīng)病理活檢證實(shí)。HE染色圖片示：病灶內(nèi)成纖維細(xì)胞及炎細(xì)胞增多,毛細(xì)血管及膠原樣物質(zhì)形成。見圖2。

表2 7例RPF患者治療前后血清學(xué)輔助檢查結(jié)果

2.3 療 效

7例患者中有4例患者行輸尿管支架術(shù)，所有患者均加用糖皮質(zhì)激素治療及免疫抑制劑治療。3個(gè)月后患者均無發(fā)熱及腹痛；血清ESR、CRP、IgG4、 Cr、 BUN、 i-PTH、 CysC較治療前均下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。復(fù)查影像學(xué)常規(guī)CT，腹膜后軟組織腫塊影范圍較前均減小，見圖1?；颊唠S診觀察6個(gè)月至3年，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

特發(fā)性RPF 是一種少見疾病， 其發(fā)病率約 1/500 000～1/200 000[2]， 我國尚無相關(guān)的流行病學(xué)資料。 該病好發(fā)年齡在 40～60歲 ，男女比例約為2～3∶1， 男性發(fā)病率高，上述7例患者中，男性6例，女性1例； 特發(fā)性RPF以腹膜后組織高度纖維化為特征，不同程度包繞腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)靜脈、輸尿管等，繼而產(chǎn)生靜脈管腔受壓、腎盂及輸尿管上段積水等臨床癥狀，部分患者無癥狀，上述7例患者中有1例低熱，余4例患者有腹部不適等癥狀。特發(fā)性RPF的發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議，有觀點(diǎn)認(rèn)為組織纖維化的特征為膠原和纖維蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分的過度沉積，纖維化的關(guān)鍵媒介細(xì)胞是成纖維細(xì)胞，其被激活后成為主要的膠原生成細(xì)胞;成纖維細(xì)胞主要通過上皮/內(nèi)皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT/End-MT)所產(chǎn)生，并具有多種活化機(jī)制，PTH 可正向調(diào)節(jié)EMT 進(jìn)程，激活成纖維細(xì)胞，從而促進(jìn)心臟、腎臟、肝臟、骨髓和腹膜等器官的纖維化進(jìn)程[3]，考慮患者PTH升高可能與上述發(fā)病機(jī)制相關(guān)；原發(fā)性RPF組織病理學(xué)檢查可見組織中有大量CD4+T淋巴細(xì)胞，而T淋巴細(xì)胞可以局部生成白細(xì)胞介素-6(IL-6)并激活B淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致RPF組織中B淋巴細(xì)胞的浸潤[4]，同時(shí)IL-6也是腹膜局部炎癥標(biāo)志物，由各種炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、間皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌，并誘導(dǎo)急性炎性反應(yīng)[5]，所以RPF活動(dòng)期患者CRP及ESR均明顯升高，當(dāng)RPF經(jīng)治療后處于穩(wěn)定期時(shí)CRP及ESR可恢復(fù)正常； 近年來認(rèn)為RPF屬于IgG4相關(guān)性疾病的一種，如果RPF患者病理表現(xiàn)同時(shí)具備輪輻狀纖維化、密集的淋巴細(xì)胞浸潤以及阻塞性靜脈炎等特征時(shí)，并且(IgG4+漿細(xì)胞)/(總IgG+漿細(xì)胞) 的值>40%，血清 IgG4>135 mg/dL就認(rèn)為RPF是“IgG4相關(guān)”的疾病[6]，現(xiàn)7例患者中4例患者IgG4升高；患者存在腎盂及輸尿管上段積水等臨床癥狀，存在梗阻性腎病，CysC升高，解除梗阻后腎功能逐漸恢復(fù)，CysC下降。RPF發(fā)病率低，早期臨床表現(xiàn)不典型、甚至部分患者無臨床表現(xiàn)，確診時(shí)間6個(gè)月到3年，其中誤診為腫瘤2例，行手術(shù)活檢后明確診斷為RPF。總結(jié)以上7例患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如男性患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腎功能不全，需積極完善腹部影響學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)靜脈、輸尿管等周圍存在包塊或包裹，應(yīng)想到RPF可能，積極進(jìn)一步完善影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行組織活檢明確診斷，使患者得到早期診斷和及時(shí)治療，可經(jīng)激素及免疫抑制劑治療，注意隨診。

表3 7例RPF患者治療前后血清相關(guān)指標(biāo)結(jié)果