矯永慶，王 迅，吳文霄，陳 松，郭天林

(大連市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 大連116033)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是一種常見的神經(jīng)外科疾病，分為分隔型及無分隔型[1]。分隔型慢性硬膜下血腫(septated chronic subdural hematoma，sCSDH)的特征在于血腫腔由間隔分成不同部分。對(duì)于sCSDH發(fā)生機(jī)制，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，處理方法不一。傳統(tǒng)方法采取鉆孔引流術(shù)，但其復(fù)發(fā)率可高達(dá)12%[2]。目前使用YL-1型硬通道引流和神經(jīng)內(nèi)鏡等治療慢性硬膜下血腫的報(bào)道較多[3-4]，而對(duì)于兩種術(shù)式治療sCSDH的療效比較，文獻(xiàn)報(bào)道較少。大連市第三人民醫(yī)院在2013年1月至2019年1月，應(yīng)用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療分隔型慢性硬膜下血腫23例，同期30例患者采用YL-1型硬通道雙孔引流，我們對(duì)比分析了治療效果及并發(fā)癥等，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2019年1月手術(shù)治療的53例sCSDH患者的臨床資料。根據(jù)不同治療方法，將患者分為兩組，硬通道引流組30例和神經(jīng)內(nèi)鏡組23例，在患者本人或其家屬知情同意的基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過后開展此次研究。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)有高顱內(nèi)壓、惡心嘔吐、肢體功能障礙等癥狀；(2)經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診，符合sCSDH影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)接受手術(shù)治療。排除以下幾種情況:(1)不能耐受全身麻醉及局部麻醉；(2)心、肝、腎等重要臟器功能異常；(3)凝血功能有異常；(4)短期內(nèi)死亡者。

硬通道引流組：男18例，女12例；年齡50～80歲，平均年齡(67.21±4.81)歲；發(fā)病前有明確外傷史者19例，外傷史不明確者11例；頭痛、惡心、嘔吐者15例，偏癱者21例，癲癇發(fā)作2例；病程3周～3個(gè)月，平均(2.21±1.18)個(gè)月。神經(jīng)內(nèi)鏡組：男13例，女10例；年齡61～79歲，平均年齡(67.04±5.10)歲；發(fā)病前有明確外傷史者14例，外傷史不明確者9例；頭痛、惡心、嘔吐者15例，偏癱者14例；病程4周～3個(gè)月，平均(2.31±1.27)個(gè)月。術(shù)前均行頭顱CT和MRI檢查，兩組患者血腫均位于幕上。sCSDH的特征影像學(xué)表現(xiàn)為：血腫腔內(nèi)條索狀分隔和內(nèi)緣反“3”形壓跡[5]。硬通道引流組：?jiǎn)蝹?cè)血腫24例,雙側(cè)血腫6例,血腫量80～118 mL,平均(95.80±13.26) mL；神經(jīng)內(nèi)鏡組：?jiǎn)蝹?cè)血腫20例，雙側(cè)血腫3例，血腫量78～122 mL，平均(97.30±11.82) mL。兩組患者的平均年齡、男女性別構(gòu)成比、病程、外傷史、血腫量、血腫部位、血腫厚度等因素間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料情況比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 硬通道引流組

患者均在局麻下進(jìn)行手術(shù)，由北京萬福特科技公司提供的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針20 mm兩根，盡量選擇跨分隔2個(gè)穿刺點(diǎn)或高低位兩穿刺點(diǎn)，采用雙針穿刺。尖刀做0.4 cm的頭皮切口，直至顱骨。取YL-1型針鉆一體穿刺針由電鉆鉆透顱骨、硬腦膜，將穿刺針?biāo)椭劣材X膜下腔。穿刺針側(cè)接引流管并夾管后緩慢退出針芯直至溢出陳舊積血，將蓋帽快速擰上。兩針均穿刺成功后，在其中一穿刺針側(cè)引流管上接生理鹽水持續(xù)滴注，對(duì)流沖洗血腫，并由另一針側(cè)引流管排出，如此反復(fù)沖洗，必要時(shí)使用20 mL注射器緩慢抽吸直至引流液清亮。術(shù)后3天復(fù)查CT后并拔除引流管，術(shù)后1周再次復(fù)查CT。術(shù)后囑去枕平臥位，除常規(guī)預(yù)防感染24 h和止血等治療外，給予靜脈補(bǔ)充2 000～3 000 mL等滲鹽水以利腦膨脹。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡組

患者均在全麻下進(jìn)行，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，發(fā)際內(nèi)取血腫最厚處直切口，牽開皮膚后顱骨鉆孔。電凝后“十”字切開硬膜及血腫外層包膜，暗紅色液態(tài)血腫涌出，放置腦棉減緩釋放速度。自骨孔導(dǎo)入軟性神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)KARLSTORZ11272VP)，在內(nèi)鏡可視下，以溫生理鹽水緩慢反復(fù)沖洗。內(nèi)鏡下可見血腫腔內(nèi)纖維間隔，較薄者用內(nèi)鏡直接穿透，不易穿透者以內(nèi)鏡專用纖維器械打開，打通所有分隔腔，清除分隔及纖維索狀結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)分隔新生血管出血，直接用內(nèi)鏡專用單極電凝止血，從不同角度沿血腫腔邊緣探查，確認(rèn)血腫清除徹底及無活動(dòng)性出血后，對(duì)血腫包膜不可過多的電灼，內(nèi)鏡直視下放置硬膜下引流管，注入生理鹽水充分排氣后關(guān)顱。術(shù)后3天復(fù)查CT并拔除引流管，術(shù)后1周再次復(fù)查CT，術(shù)后治療同硬通道引流組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后7天血腫清除率、術(shù)后7天顱內(nèi)積氣、術(shù)后7天中線結(jié)構(gòu)偏移恢復(fù)、術(shù)后3天新發(fā)少量出血和術(shù)后3天分隔殘留。血腫清除率=1-(術(shù)后血腫體積/術(shù)前血腫體積)×100%。

(2)術(shù)后隨訪1年，每3個(gè)月門診復(fù)查頭部CT并評(píng)價(jià)神經(jīng)功能變化，統(tǒng)計(jì)病人術(shù)前、術(shù)后1年神經(jīng)功能評(píng)分及術(shù)后1年CT表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后吸收情況和并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括：復(fù)發(fā)情況(術(shù)后血腫消失，復(fù)查又出現(xiàn)血腫)，顱內(nèi)感染和術(shù)后新發(fā)出血再手術(shù)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用 Markwalder＇s CSDH 神經(jīng)功能障礙分級(jí)法: 0級(jí)，沒有神經(jīng)功能障礙；1級(jí)，輕微癥狀如頭痛，輕度的神經(jīng)功能障礙如腱反射不對(duì)稱；2級(jí)，嗜睡、定向錯(cuò)誤，較重的神經(jīng)功能障礙如輕偏癱；3級(jí)，木僵、淺昏迷，嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙如偏癱；4級(jí)，昏迷，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直，去皮層強(qiáng)直[6]。Markwalder分級(jí)范圍為0～4級(jí)，相應(yīng)分值0～4分，分值越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后7天血腫清除率、術(shù)后7天顱內(nèi)積氣、術(shù)后7天中線結(jié)構(gòu)偏移恢復(fù)情況兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3天新發(fā)少量出血、術(shù)后7天分隔殘留方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。神經(jīng)內(nèi)鏡組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間方面明顯多于硬通道引流組(P<0.05)；在術(shù)后3天新發(fā)少量出血、術(shù)后7天分隔殘留差異方面明顯少于硬通道引流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后1年血腫吸收情況，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能比較

術(shù)后隨訪1年，兩組間血腫全部吸收，部分吸收，顱內(nèi)感染，血腫復(fù)發(fā)率和術(shù)后新發(fā)出血再手術(shù)，及術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；神經(jīng)內(nèi)鏡組在分隔殘留明顯少于硬通道引流組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后1年血腫吸收情況，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能比較[n(%)]

3 討 論

sCSDH的特征影像學(xué)表現(xiàn)為血腫腔內(nèi)條索狀分隔和內(nèi)緣反“3”形壓跡，將血腫腔分隔成大小不等小腔。對(duì)于sCSDH中的條索狀分隔，有學(xué)者考慮為激化增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞或者其他炎性介質(zhì)激化增生形成[5]；有研究證實(shí)，sCSDH在MRI上形成內(nèi)緣反“3”形壓跡為新生血管對(duì)其周圍內(nèi)膜的牽引力所致[7]；sCSDH血腫腔中多種生長(zhǎng)因子(VEGF等)的高表達(dá)會(huì)形成較多管壁不穩(wěn)定的新生血管，而易導(dǎo)致再出血復(fù)發(fā)[8]。因此對(duì)于sCSDH的手術(shù)治療目的不僅僅在于徹底清除血腫，清洗血腫腔和通暢引流，還在于徹底清除血腫內(nèi)的分隔，處理術(shù)中新生血管。

目前手術(shù)治療sCSDH的主要方法有軟通道引流、硬通道引流、神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)以及骨瓣成形術(shù)等。采用開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，考慮患者老年人居多，患者接受率低，通道引流和神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，被越來越多的患者所接受。一項(xiàng)大樣本回顧性研究顯示YL-1型硬通道血腫碎吸針鉆顱治療CSDH的治愈率為85.08%，復(fù)發(fā)率為7.6%，提出這種方法是安全有效的，具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并認(rèn)為該方法可以作為治療CSDH的一線方法[3]。我們通過對(duì)兩種術(shù)式的比較，硬通道引流治療sCSDH，采用雙孔硬通道跨分隔穿刺沖洗可以更好的沖洗和徹底的引流，盡量沖開分隔，能有效清除顱內(nèi)血腫，具有明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。硬通道引流術(shù)后復(fù)發(fā)率(4/30，13.33%)，高于上述文獻(xiàn)報(bào)道[3]，與Jack等[2]文獻(xiàn)報(bào)道sCSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率接近。兩組術(shù)式療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，硬通道引流組術(shù)后3天新發(fā)少量出血(14/30，46.67%)和術(shù)后7天分隔殘留(15/30，50%)明顯高于神經(jīng)內(nèi)鏡組。隨訪1年定期復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)：新發(fā)少量出血吸收緩慢，密度不均勻，術(shù)后1年分隔殘留仍達(dá)(10/30，33.3%)。兩組術(shù)式比較血腫復(fù)發(fā)率無差異(P=0.195)，考慮本研究神經(jīng)內(nèi)鏡組研究樣本量較小所致。本研究硬通道引流術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于神經(jīng)內(nèi)鏡組，我們分析原因：(1)硬通道引流術(shù)后的少量新發(fā)出血，可能來源于含有豐富的毛細(xì)血管分隔和血腫包膜外膜層,盲目沖洗引起出血，出血與殘留血腫，腦脊液相混合，逐漸分層，CT往往表現(xiàn)為血腫混雜密度，分層。有文獻(xiàn)報(bào)道，CT血腫表現(xiàn)為混雜密度，分層、多房的慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)率高[9]。(2)硬通道引流術(shù)無法清除血腫內(nèi)的分隔，而分隔內(nèi)不穩(wěn)定的新生血管，易導(dǎo)致再出血復(fù)發(fā)[10]。Regan等[11]指出：分隔的存在使得部分血腫靠單純鉆孔不能充分引流，分隔是慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中硬通道引流組有1例術(shù)后3天CT復(fù)查：硬膜下出血量大，中線移位明顯，轉(zhuǎn)開顱骨瓣成形術(shù)，考慮術(shù)中沖洗引起橋靜脈離斷所致。因此，硬通道引流術(shù)治療sCSDH，具有血腫及分隔部位無法有效暴露，清除血腫及分隔較為盲目等缺點(diǎn)，術(shù)中新鮮出血通過沖洗引流，無法止血處理，甚至出血多，轉(zhuǎn)開顱術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡器械發(fā)展及微創(chuàng)理念進(jìn)一步深化，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科方面的優(yōu)勢(shì)越來越明顯，并在我國(guó)的推廣應(yīng)用日趨廣泛，使直視下微創(chuàng)治療sCSDH成為可能。Shiomi等[13]報(bào)道在硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下徹底清除血腫，更大限度沖洗凈血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，可明顯降低術(shù)后CSDH復(fù)發(fā)率。我院采用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH，與硬質(zhì)內(nèi)鏡比較，軟性神經(jīng)內(nèi)鏡治療sCSDH有如下優(yōu)勢(shì)：(1)可任意改變方向和角度，因外徑細(xì)及操作靈活等優(yōu)勢(shì),更能清晰顯示血腫腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)分隔及死角,能夠打通分隔到達(dá)死腔及死角；(2)內(nèi)鏡配有纖維器械，可最大程度地清除血腫腔內(nèi)分隔及纖維索狀結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)分隔新生血管出血，直接用內(nèi)鏡專用單極電凝止血；(3)內(nèi)鏡直視下放置引流管，可將引流管放置到理想位置，避免了盲目放置引流管引起不必要的血管或腦組織損傷[14]。本研究發(fā)現(xiàn)軟性神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后3天血腫腔內(nèi)少量出血少(2/23，8.70%),明顯低于硬通道引流組，隨訪1年分隔殘留少(1/23，4.35%)，血腫復(fù)發(fā)率為0。由此可見，內(nèi)鏡手術(shù)針對(duì)sCSDH血腫腔內(nèi)存在一些小血管的滲出，直接用內(nèi)鏡專用單極電凝止血，可減少術(shù)后出血。對(duì)于血腫內(nèi)的分隔，術(shù)中清除完全，可降低血腫復(fù)發(fā)率。但也有學(xué)者認(rèn)為引流術(shù)存在固有局限性，即使采用內(nèi)鏡也難獲得滿意療效，反而可能因內(nèi)鏡介入破壞腔壁，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[13,15]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)者對(duì)內(nèi)鏡操作必須嫻熟，始終保持軟性內(nèi)鏡在血腫腔內(nèi)操作，直視下對(duì)血腫腔內(nèi)明顯的活動(dòng)性出血可以直接止血，術(shù)中注意保護(hù)橋靜脈，切不可過分牽拉或電凝離斷，血腫包膜也不可過多的電灼，導(dǎo)致?lián)p傷腦皮質(zhì)誘發(fā)癲癇[16]。本研究神經(jīng)內(nèi)鏡組23例病人中術(shù)后新發(fā)少量出血者占8.70%，明顯低于硬通道引流組(46.67%)，無術(shù)后再出血手術(shù)病例，僅有1例切口愈合差引起顱內(nèi)感染，經(jīng)腰穿及抗菌藥物治療后痊愈?？梢娚窠?jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療sCSDH是非常安全有效的。

綜合以上分析，兩種手術(shù)方式治療sCSDH均能有效清除顱內(nèi)血腫，改善神經(jīng)功能；硬通道引流在縮短手術(shù)時(shí)間，減少住院時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯，但分隔殘留和復(fù)發(fā)率高；神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)在減少術(shù)后少量出血，減少分隔殘留，降低復(fù)發(fā)率方面優(yōu)勢(shì)明顯，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究為回顧性病例對(duì)照研究，因神經(jīng)內(nèi)鏡組樣本數(shù)較少，只是對(duì)硬通道雙孔引流術(shù)和軟性神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)治療sCSDH術(shù)后1年作為療效的初步研究，對(duì)臨床更大范圍的驗(yàn)證和推廣使用尚需更進(jìn)一步的臨床實(shí)踐研究。