張曉金，張 虎，謝 釗，吳 波，高 琴，汪建文

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，安徽 蕪湖 241000)

CTE是一種將小腸造影和多層螺旋CT相結(jié)合的影像檢查技術(shù)，它通過口服對比劑使腸管充盈、腸黏膜舒展，并結(jié)合CT強大的后處理功能，可多方位顯示腸腔、腸壁、腸系膜血管及腹盆腔臟器等情況，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿病變和病變細(xì)節(jié)，為臨床提供更多有價值的信息[1]。隨著CT機器更新及迭代重建(iterative reconstruction，IR)技術(shù)的應(yīng)用，在低輻射劑量下獲得可滿足診斷要求的影像圖像成為現(xiàn)實[2-3]。本研究旨在對圖像質(zhì)量進行質(zhì)控，減少CTE檢查的輻射暴露和碘對比劑使用量，探討雙低劑量CTE掃描的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入蕪湖市第二人民醫(yī)院2019年6月至2020年2月行CTE檢查的患者，測量患者身高、體重，并計算BMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏，甲亢或嚴(yán)重腎功能不全者；年齡<18歲，低體重(BMI<18.5 kg/m2)和超重(BMI≥24 kg/m2)者；腸系膜血管病變；病變累及整段十二指腸、空腸或回腸的彌漫性病變。檢查前采取抽簽法隨機分為雙低劑量掃描組(A組)和常規(guī)掃描組(B組)，每組30例。A組：男16例，女14例。年齡36～82歲，平均(61.7±11.4)歲，BMI(21.22±1.60)kg/m2。其中小腸間質(zhì)瘤3例，淋巴瘤1例，腺癌1例，克羅恩病2例，黏膜慢性炎9例(合并潰瘍3例)，憩室炎2例，胃腸道病變術(shù)后復(fù)查4例，陰性8例。B組：男17例，女13例，年齡21～89歲，平均(56. 7±16.5)歲，BMI(21.79±2.00)kg/m2。其中小腸間質(zhì)瘤2例，腺癌1例，克羅恩病3例，黏膜慢性炎7例(合并潰瘍2例)，憩室炎1例，胃腸道病變術(shù)后復(fù)查5例，陰性11例。A組和B組患者年齡、性別及BMI分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

檢查前1天低渣飲食，晚餐1～2 h后口服緩瀉劑以清潔腸道，至CTE檢查前禁食12 h以上。將2.5%甘露醇250 mL加溫水稀釋成1 500 mL等滲溶液，于檢查前1 h囑患者分次口服，再飲用溫水800 mL以充盈胃腔。檢查前5 min肌注鹽酸山莨菪堿10 mg，抑制胃腸道蠕動(青光眼、前列腺肥大、腸梗阻、中毒性腸麻痹等相關(guān)禁忌證者除外)。

所有檢查均在PHILIPS Brilliance 256-iCT掃描儀上完成?；颊呷「┡P位，頭先進，均行平掃、動脈期和靜脈期掃描，掃描范圍為膈頂至肛門。A組管電壓100 kV，采用自動管電流調(diào)控技術(shù)(Z-DOM)，設(shè)定基準(zhǔn)值：120 mAs，探測器寬度：128 mm×0.625 mm，螺距：0.992，X線管轉(zhuǎn)速：0.75 s/rot，F(xiàn)OV：320 mm×320 mm，掃描層厚和間距均為5 mm。增強掃描使用對比劑追蹤觸發(fā)技術(shù)(bolus tracking)，預(yù)設(shè)閾值為100 Hu，觸發(fā)點置于胸12水平處主動脈，啟動觸發(fā)后延遲6 s行動脈期掃描，再延遲30 s掃描靜脈期。采用雙筒高壓注射器(MEDRAD，美國) 向肘靜脈留置針(20 G×29 mm/Y-G)內(nèi)以流率4 mL/s 注入非離子型碘對比劑(碘佛醇350 mgI/mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)65 mL，隨后以相同流率追加30 mL生理鹽水。B組注射相同規(guī)格碘對比劑85 mL，管電壓為120 kV，其余掃描參數(shù)和步驟與A組相同。

1.3 圖像后處理及評價

掃描完成后，記錄各序列CT劑量長度乘積(DLP)并計算有效輻射劑量(ED)，公式為：ED= DLP×k ，(k為轉(zhuǎn)換因子，采用歐洲腹部CT指南標(biāo)準(zhǔn)，k=0.015 mSv·mGy-1·cm-1)。在CT主機上根據(jù)廠商推薦，采用預(yù)設(shè)方案對圖像進行iDose3重建，包括40%IR+60%濾波反投影法(filter back projection，F(xiàn)BP)。將重建圖像傳輸至飛利浦星云工作站(Philips Intelli Space Portal)進行后處理，重建層厚：0.9 mm，層間距：1.0 mm，顯示窗寬：350 Hu，窗位：40 Hu。

參照Sebastian等[4]和程誠等[5]的方法分別測量十二指腸、空腸、回腸、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈平掃、動脈期、靜脈期CT值和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)；測量右側(cè)豎脊肌CT值，并記錄豎脊肌SD作為圖像噪聲。十二指腸選取十二指腸下曲腸壁進行測量；空腸選取Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)腸壁；回腸選取右下腹接近髂骨上緣水平的腸壁；腸系膜血管測量其近端并避開迂曲段。3次測量、取平均值，測量時需仔細(xì)觀察并避開邊緣部分，以免腸管內(nèi)液體和腸系膜區(qū)脂肪產(chǎn)生容積效應(yīng)，影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。感興趣區(qū)(ROI)不宜過大，面積為0.2 cm2左右，同一患者ROI盡量放置于相同位置。根據(jù)所測數(shù)值計算各段腸壁、腸系膜血管信噪比(SNR)和對比噪聲比(CNR)，公式為：SNR腸壁=ROI腸壁/SD腸壁；CNR腸壁=|ROI腸壁-ROI肌肉∣/SD肌肉。同理計算腸系膜血管SNR和CNR。

參照呂培杰等[6]和李瑩等[7]在腹部影像圖像質(zhì)量控制中的經(jīng)驗將圖像質(zhì)量主觀評分分為(1～5分)5個等級。1分：圖像噪聲很大，圖像細(xì)節(jié)顯示差，不能做出診斷；2分：圖像噪聲大，細(xì)節(jié)模糊，影響診斷；3分：圖像噪聲較多，可接受，細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)可顯示，可做出診斷；4分：圖像噪聲較小，細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)顯示尚好，適宜做出診斷；5分：圖像噪聲非常小，細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，邊緣銳利，非常適合做出診斷。兩名腹部亞?？漆t(yī)生在工作站中對所有影像資料獨立閱片、分析，并記錄主觀評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均在SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件中處理，連續(xù)變量記做均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，非連續(xù)變量以例數(shù)和%表示，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。性別分布和炎癥性病變檢出率使用標(biāo)準(zhǔn)四格表卡方檢驗；腫瘤性病變檢出率采用費希爾精確檢驗；年齡和BMI分布、ED、圖像噪聲、SNR、CNR均采用兩獨立樣本t檢驗。kappa檢驗操作者間一致性，采用Wilcoxon秩和檢驗比較圖像質(zhì)量主觀評分在A、B兩組間差異。

2 結(jié) 果

A組碘對比劑使用量較B組減少約23.54%；A組ED(18.25±4.35)mSv較B組ED(23.47±5.87)mSv減少約22.26%，t=-5.226，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.1 圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)比較

A組和B組圖像噪聲，平掃(7.95±2.23 vs. 6.68±1.99，t=2.321，P=0.024)；動脈期(8.74±2.94 vs. 6.96±2.14，t=2.684，P=0.009)；靜脈期(9.07±3.72 vs. 7.29±2.62，t=2.135，P=0.037)，三期圖像A組圖像噪聲均明顯高于B組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組與B組圖像質(zhì)量客觀評分見表1，其中平掃(SNR十二指腸、SNR空腸)、動脈期(SNR小腸、CNR十二指腸、CNR空腸)及靜脈期(SNR小腸、SNR腸系膜上靜脈、CNR小腸及CNR腸系膜上靜脈)A組低于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 A組(雙低劑量掃描組)與B組(常規(guī)掃描組)圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)

2.2 圖像質(zhì)量主觀評分比較

不同操作者對A組和B組圖像質(zhì)量主觀評分均≥3分，操作者間評分結(jié)果呈中高度一致，Kappa平掃=0.732、Kappa動脈期=0.767、Kappa靜脈期=0.806。經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致后對兩組圖像主觀評分行Wilcoxon秩和檢驗，見表2，三期圖像主觀評分兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 A組(雙低劑量掃描組)與B組(常規(guī)掃描組)圖像質(zhì)量主觀評分結(jié)果

2.3 兩組間小腸疾病檢出率比較

A組和B組對小腸腫瘤性病變檢出率為(5/3)，P=0.706，P>0.05；對小腸炎癥性病變檢出率為(13/11)，χ2=0.278，P=0.598，P>0.05，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。其中小腸腫瘤性病變均經(jīng)手術(shù)病理證實，見圖1～2，小腸炎癥性病變診斷均經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實，見圖3～4。

3 討 論

CTE廣泛用于小腸腫瘤性病變、炎癥性腸病(IBD)的診斷和隨訪，并逐步顯示出優(yōu)勢[1,8]。充分清潔腸道可有效避免食物殘渣對診斷的干擾，有助于檢出小腸息肉和出血等病變，還可精準(zhǔn)定位，為治療方式的選擇提供依據(jù)[9]。等滲甘露醇溶液不被小腸迅速吸收，可使小腸維持充盈狀態(tài)，有助于腸黏膜病變的檢出、鑒別腸腔狹窄和粘連，但攝入過量可造成腹瀉等不適。俯臥位掃描時，由于重力作用，腹腔容積縮小、腹壓升高，十二指腸降部及空回腸充盈程度均優(yōu)于仰臥位，因此，甘露醇攝入量可酌情減少。胃腔充盈后，氣體被排空，其產(chǎn)生的偽影減少；此外，還有助于捕獲十二指腸和空腸近段的充盈相。肌注鹽酸山莨菪堿有效避免了胃腸道運動偽影的干擾，使CTE圖像質(zhì)量進一步提升。三期掃描是必要的，有助于小腸腫瘤性病變、IBD的診斷和鑒別，結(jié)合MPR、CPR等圖像后處理技術(shù)，對病變范圍、分期顯示更全面。

CTE掃描范圍大，期相多，部分患者需定期復(fù)查，這些因素均增加了患者的輻射暴露。眾所周知，X射線會對人體造成一定的輻射損傷，并增加機體患癌風(fēng)險，在不影響診斷的前提下，最大限度降低受檢者的輻射劑量，將使患者明確獲益，這一點在胸部CT早癌篩查中得到了成功應(yīng)用[10]。輻射劑量與管電壓平方成正比，低管電壓技術(shù)是降低輻射劑量最有效手段之一，我們運用100 kV低管電壓進行CTE掃描，A組輻射劑量較B組降低約22%。有研究報道，隨著管電壓的降低，X射線能量下降，穿透力減弱，導(dǎo)致圖像噪聲增加，SNR和CNR下降[11]，這和本研究結(jié)果基本吻合。我們采用iDose3迭代重建方案有力保證了圖像質(zhì)量，A組和B組圖像質(zhì)量主觀評分結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組圖像均可滿足診斷要求，與Nakaura等[12]在肝臟低劑量掃描中的研究結(jié)果類似。

使用碘對比劑進行影像檢查，不可避免使受檢者發(fā)生急性過敏反應(yīng)和對比劑腎病(CIN)的風(fēng)險增加，還可能會產(chǎn)生遠(yuǎn)期毒副作用。盡管通過改良注射和水化方式[13]在一定范圍內(nèi)會降低發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的風(fēng)險，但其仍是醫(yī)院獲得性腎衰竭的主要原因之一。降低碘攝入量是預(yù)防上述不良反應(yīng)的最有效手段之一，已有學(xué)者利用磁共振成像技術(shù)進行了證實[14]。然而碘對比劑在人體內(nèi)分布受諸多因素影響，如體表面積、BMI、年齡、血液循環(huán)及基礎(chǔ)疾病等，個性化方案實施困難[15]。我們參考呂蓉等[16]的研究方法，在標(biāo)準(zhǔn)BMI人群中，適度降低CTE掃描碘對比劑使用量(較常規(guī)掃描組減少約24%)，結(jié)合低管電壓技術(shù)，實現(xiàn)了雙低劑量CTE掃描。本研究結(jié)果顯示，A組在小腸腫瘤性病變和炎癥性病變檢出中與B組無統(tǒng)計學(xué)差異，與張衛(wèi)國等[17]在腹部低劑量掃描中的研究結(jié)果類似，取得了預(yù)期效果。

本研究也存在不足之處。首先，本研究樣本量小，未對兩組病變影像征象進行總結(jié)、比較，還需納入更多病例，深入研究。其次，本研究只納入了標(biāo)準(zhǔn)BMI受檢者，實際工作中，超重和肥胖人群占比不斷上升，應(yīng)引起重視。綜上，成人標(biāo)準(zhǔn)BMI雙低劑量CTE掃描是可行的，受檢者不僅減少了輻射暴露，還減少了碘對比劑攝入，有明確臨床獲益。