孫 穎，張經(jīng)文，宮愛(ài)霞

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科，遼寧 大連 116011)

盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumors, LSTs)為直徑10 mm以上的、呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的一類(lèi)表淺型病變[1]。LSTs與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān)，因此LSTs的早期治療尤為重要。由于盲腸特殊結(jié)構(gòu)及LSTs的特殊形態(tài)，傳統(tǒng)的EMR(endoscopic mucosal resection)即內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù),難以完整的一次性切除病變，且病變的殘留和復(fù)發(fā)率較高。本研究擬探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)對(duì)于盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LSTs)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年12月至2019年12月應(yīng)用ESD治療的41例盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者(符合工藤進(jìn)英1998年總結(jié)的LST病變定義[1])的臨床資料，其中男性17例，女性24例，平均年齡(63.9±11)歲。術(shù)前腸鏡檢查明確病變范圍，除外JNET分型為3型[2]病例，行腹部CT檢查除外遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病而無(wú)法耐受手術(shù)者；(2)合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；(3)抬舉征陰性者。所有患者均于術(shù)前簽署特殊治療同意書(shū)，并明確術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)操作

采用的內(nèi)鏡為CF-Q260J(日本Olympus公司)，相關(guān)附件有注射針、Dual刀、IT刀、熱活檢鉗、透明帽等(均是日本Olympus公司產(chǎn)品)。電切設(shè)備為ERBE高頻電刀VIO200D (德國(guó)ERBE公司)。附?jīng)_水裝置及CO2氣泵。黏膜下注射液為玻璃酸鈉、美藍(lán)、注射用血凝酶、生理鹽水混合液。清潔腸道準(zhǔn)備，完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、CT等檢查。對(duì)于服用抗凝藥物的患者，需專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并酌情停藥。首先明確病變邊界，對(duì)于邊界不清的病變表面噴灑靛胭脂染色或可用窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI)確定病變范圍，便于進(jìn)行下一步操作。于病變邊界處行黏膜下注射，至病變充分隆起，用dual刀于距病變0.5 cm處切開(kāi)至黏膜下層，并逐漸剝離至病變黏膜完全脫落(ESD)。手術(shù)過(guò)程中對(duì)所見(jiàn)血管及出血應(yīng)用熱活檢鉗電凝止血，病變剝離后熱活檢鉗處理創(chuàng)面預(yù)防術(shù)后出血。對(duì)于術(shù)中可見(jiàn)穿孔應(yīng)用鈦夾夾閉，若創(chuàng)面電凝較重可考慮完全夾閉創(chuàng)面，以預(yù)防遲發(fā)性穿孔。切除標(biāo)本展開(kāi)固定，測(cè)量大小，福爾馬林浸泡后送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)

手術(shù)當(dāng)日禁食水，并適當(dāng)應(yīng)用止血藥物及抗生素。密切觀察患者胸腹部體征。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，若無(wú)復(fù)發(fā)，此后每年復(fù)查1次腸鏡。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的性別、年齡、病變直徑、JNET分型、病理結(jié)果、完整切除率、完全切除率、術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)后遲發(fā)性穿孔等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。完整切除率指病灶被整塊切除并且水平及垂直切緣均未見(jiàn)腺瘤或者腫瘤組織殘留的比例。完全切除率指病灶被一次性整塊切除的比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡治療結(jié)果

41例患者病變平均直徑(1.91±0.83)cm，完整切除率100%，完全切除率95.1%(39/41)，2例未完全切除的病例均為病理回報(bào)剝離病變邊緣受累，向家屬交代病情后均選擇隨診觀察，至今未復(fù)發(fā)。術(shù)中發(fā)生穿孔3例(7.3%)，予金屬夾成功夾閉，穿孔和未穿孔患者在年齡、病灶大小上比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)中急性出血2例(4.8%)，予熱活檢鉗成功止血，出血和未出血患者在年齡、病灶大小上比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后未見(jiàn)遲發(fā)性出血、穿孔發(fā)生。術(shù)后平均隨訪(fǎng)13.6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果Type 1型中，77.8%(7/9)病灶被診斷為鋸齒狀腺瘤，22.2%(2/9)病灶被診斷為增生性息肉。Type 2A 型中，71.4%(20/28)病灶被診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，28.6%(8/28)病灶被診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。Type 2B 型中，100%(4/4)病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。見(jiàn)表1。

3 討 論

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD可一次性完整剝離病變組織，降低病變局部殘留率和復(fù)發(fā)率，且術(shù)后能獲得完整的組織標(biāo)本，成為治療結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤治療的重要手段[3]。徐美東等[4]采用ESD 治療早期結(jié)直腸腫瘤的整塊切除率為88.0%～98.3%，完全切除率為89.0%～92.0%。本研究與上述報(bào)道基本一致。

表1 JNET 分型內(nèi)鏡下診斷與病理診斷的結(jié)果

通常ESD術(shù)后要依據(jù)術(shù)后病理判斷手術(shù)療效，當(dāng)垂直切緣陽(yáng)性時(shí)，需追加外科手術(shù)。因此術(shù)前判斷病變浸潤(rùn)深度、范圍以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是治療的關(guān)鍵。目前判斷病變范圍主要借助于美蘭噴灑和電子染色內(nèi)鏡，浸潤(rùn)深度主要依據(jù)病變形態(tài)、NBI下腺管開(kāi)口分型、超聲內(nèi)鏡等，但以上指標(biāo)受操作者水平影響。有研究表明非顆粒型中偽凹陷型LSTs和顆粒型中的混合結(jié)節(jié)型更易發(fā)生深層次浸潤(rùn)，但顆粒型和非顆粒型LSTs之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。工藤分型中V型開(kāi)口有助于判斷浸潤(rùn)深度，重度不規(guī)則Va型和Vn型癌浸潤(rùn)深度超過(guò)1 000 μm[6]，不適合進(jìn)行ESD治療。超聲內(nèi)鏡有助于判斷病變浸潤(rùn)層次，但超聲顯示的浸潤(rùn)層次往往更深于病變實(shí)際的浸潤(rùn)層次，其敏感性為90%，特異性?xún)H為14.3%[7]。目前沒(méi)有一種檢查方法能夠準(zhǔn)確判斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅能通過(guò)增強(qiáng)CT和MRI來(lái)判斷結(jié)直腸癌有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究術(shù)前檢查行腹部CT除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通過(guò)JNET分型除外JNET 3型[8]，即黏膜下深層浸潤(rùn)病例，術(shù)中應(yīng)用美蘭確定病變范圍，所得結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。

ESD的最嚴(yán)重并發(fā)癥是遲發(fā)性出血，通常因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較晚，治療不能及時(shí)進(jìn)行，大量積血影響內(nèi)鏡下處理，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道其發(fā)生率為1.4%～9.6%[9]，大多數(shù)遲發(fā)性出血在ESD術(shù)后5天內(nèi)[10]。有報(bào)道稱(chēng)回盲部較結(jié)腸其他部位更易發(fā)生遲發(fā)性出血[11]，與盲腸腸壁較薄有關(guān)，進(jìn)行ESD切除過(guò)程中更易受到電凝損傷，傷及黏膜下層的脈管系統(tǒng)；Buddingh等[11]研究發(fā)現(xiàn)未被完全再吸收或滅活的膽汁和消化酶進(jìn)入盲腸后，能夠破壞創(chuàng)面，引起遲發(fā)性出血；亦有報(bào)道稱(chēng)ESD術(shù)后遲發(fā)性出血與病灶浸潤(rùn)深度有關(guān)[12]。本研究中41例病變均未發(fā)生遲發(fā)性出血，可能與病變均局限于黏膜內(nèi)以及術(shù)前控制患者血壓、停用抗凝藥物有關(guān)，但遲發(fā)性出血與多種因素有關(guān)，需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

ESD的另一個(gè)并發(fā)癥是穿孔。因回盲部腸壁較薄，剝離過(guò)程中更易發(fā)生穿孔。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道ESD治療LST的穿孔發(fā)生率約2.9%～14.5%，本組穿孔率為7.3%，符合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中出現(xiàn)的3例穿孔均發(fā)生在ESD治療開(kāi)展的早期，與患者的年齡、病變大小無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，隨著ESD技術(shù)的提高穿孔也未再發(fā)生。另外，于黏膜下注射足夠厚的水墊，充分暴露黏膜下層，也有助于預(yù)防穿孔的發(fā)生。隨著內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的進(jìn)步，較小的穿孔均可以選擇鈦夾夾閉，較大穿孔可以應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合鈦夾進(jìn)行荷包縫合。本研究中3例穿孔均為術(shù)中發(fā)生，且較小，予鈦夾夾閉后，預(yù)后良好。

ESD需要操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、進(jìn)行有效的術(shù)前評(píng)估，術(shù)中采取積極的方法降低并發(fā)癥的發(fā)生，以改善患者預(yù)后?？傊?，ESD是治療盲腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤一種安全可行的方法。