摘要：目的：綜合分析不同聯(lián)合手術方式（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡聯(lián)合手術方式與腹腔鏡聯(lián)合選擇性十二指腸鏡手術聯(lián)合手術方式）治療膽囊結石合并膽總管結石（CCL）患者的臨床效果。方法：本次研究的患者為：CCL患者;共62例（選取時間開始于2019年12月，截止時間為2020年12月）?；仡櫺匝芯浚凑帐中g方法的不同分為對照組（應用腹腔鏡聯(lián)合選擇性十二指腸鏡手術方法，31例）和實驗組（在對照組基礎上聯(lián)合應用膽道鏡手術方法，31例）。采用統(tǒng)計學分析兩組CCL患者的臨床有關指標（①手術時間、②住院時間、③術中出血量、④術后首次排氣時間、⑤鎮(zhèn)痛藥物使用率、⑥結石完全清除率）、術后并發(fā)癥發(fā)生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血）。結果：對比兩組CCL患者的臨床有關指標，結果表明實驗組手術時間、住院時間以及術后首次排氣時間顯著短于對照組（P<0.05），兩組鎮(zhèn)痛藥物使用率比較無差異（P>0.05），實驗組術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），實驗組結石完全清除率顯著高于對照組（P<0.05）;對比兩組CCL患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，結果表明兩組比較無差異（P>0.05）。結論：聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）手術方式治療CCL患者的臨床效果顯著。

關鍵詞：腹腔鏡;膽道鏡;膽囊結石合并膽總管結石;選擇性十二指腸鏡;臨床效果

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）15--02

膽道系統(tǒng)常見病有：膽道結石（主要包括膽囊結石、膽總管結石以及肝內膽管結石）。膽道結石形成的主要原因有：（1）膽汁淤積;（2）膽固醇代謝失調[1]。膽囊結石合并膽總管結石（CCL）是膽道結石中的一種復雜類型，極易發(fā)生胰腺炎，病情持續(xù)進展將嚴重損害肝膽功能[2]。基于此，臨床建議盡早清除CCL患者體內結石，便于膽汁順利流通。由于CCL患者的病情較為復雜，所以常規(guī)內科治療方法有限，普遍采取手術療法。既往常用開腹術治療CCL患者，雖然能夠有效清除結石，但是給患者帶來的創(chuàng)傷較大且術中出血量多且術后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此不建議臨床廣泛使用。隨著微創(chuàng)觀念日益深入人心，聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）手術方式具有微創(chuàng)特點，可顯著提高CCL患者的預后效果[3]。本文將對其進行有關分析。

1.資料和方法

1.1一般資料

本次研究的患者為：CCL患者;共62例（選取時間開始于2019年12月，截止時間為2020年12月）。納入標準：（1）兩組入組CCL患者均經CT和B超檢查確診;（2）均在CCL患者知情下參與;（3）均耐受本次手術治療;（4）總膽管結石最大直徑小于10mm者。排除標準：（1）合并急性胰腺炎者;（2）合并嚴重器質性疾病者;（3）合并膽管狹窄者;（4）合并肝內膽管結石者。對照組男性/女性患者分別有15例、16例，年齡（49.49±8.23）歲，膽總管直徑（0.99±0.22）cm，總膽紅素（36.75±8.96）umol/L。實驗組男性/女性患者分別有17例、14例，年齡（50.25±7.67）歲，膽總管直徑（0.95±0.26）cm，總膽紅素（36.85±8.63）umol/L。兩組CCL患者在一般資料比較未有差異（p>0.05）。

1.2方法

對照組應用腹腔鏡聯(lián)合選擇性十二指腸鏡手術方法：（1）全麻，取CCL患者仰臥位;（2）沿臍下10mm建立氣腹，再置入腹腔鏡，分離膽囊后充分暴露膽總/囊管;（3）夾閉膽囊動脈、膽囊管近/遠端，與此同時剝離膽囊;（4）取出膽囊后縫合穿刺孔，實施腹腔鏡膽囊切除術（LC）、內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）;（5）從口腔放入十二指腸鏡，造影后內鏡取石（如果結石小于8mm則使用球囊擴張術，如果大于8mm則使用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術——EST）;（6）取出結石后常規(guī)檢查和放置鼻膽引流管。

實驗組在對照組基礎上應用膽道鏡手術方法：（1）全麻，取CCL患者仰臥位;（2）沿臍下10mm建立氣腹，實施LC;（3）解剖膽囊三角后游離前后三角，切斷膽囊動脈，充分顯露膽囊/總管和肝總管，游離膽囊床;（4）夾閉膽囊，打開膽囊管纖維條索，使其變長、直;（5）切開膽囊管，從劍突下置入Trocar膽管鏡，插入膽囊管切開之中，取石;（6）進鏡后適當注水，取出2mm～4mm結石，如果無法取出大于4mm的結石，可實施ERCP聯(lián)合十二指腸鏡上推結石或實施EST取石（保持LC術中患者同樣體位，在膽道鏡輔助下取石），取出結石后常規(guī)檢查和放置鼻膽引流管。

1.3觀察指標

分析兩組CCL患者的臨床有關指標（①手術時間、②住院時間、③術中出血量、④術后首次排氣時間、⑤鎮(zhèn)痛藥物使用率、⑥結石完全清除率）、術后并發(fā)癥發(fā)生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血）。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，鎮(zhèn)痛藥物使用率、結石完全清除率、并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗，臨床有關指標（手術時間、住院時間、術中出血量、術后首次排氣時間）采用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組CCL患者的臨床有關指標比較

對比兩組CCL患者的臨床有關指標，結果表明實驗組手術時間、住院時間以及術后首次排氣時間顯著短于對照組（P<0.05），兩組鎮(zhèn)痛藥物使用率比較無差異（P>0.05），實驗組術中出血量顯著少于對照組（P<0.05），實驗組結石完全清除率顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組CCL患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對比兩組CCL患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血），結果表明兩組比較無差異（P>0.05），見表2。

3.討論

膽道結石發(fā)病率隨著年齡的上升而上升，我國即將進入老齡人口大國，因此膽道結石發(fā)病率也呈逐年上升發(fā)展趨勢。據統(tǒng)計，4～25%的膽囊結石患者同時患有膽總管結石[4]。CCL是一種肝膽外科常見病，在發(fā)達國家的發(fā)生率約18.6%，在發(fā)展中國家的發(fā)生率約10.2%[5]。

對于CCL患者而言，金標準手術方式為：開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開探查術[6]。開腹膽囊切除術具有手術安全性高和療效高等優(yōu)勢，但是也存在膽汁流出過多、切口愈合速度慢、術后并發(fā)癥發(fā)生率高和創(chuàng)傷大等劣勢。有關研究指出，開腹膽囊切除術會讓CCL患者延長住院時間，尤其對于老年CCL患者而言，手術風險顯著增大[7]。

隨著腹腔鏡技術的日益發(fā)展和進步，將其用于CCL患者治療中受到廣大醫(yī)患人員的青睞[8]。腹腔鏡技術尤其是多鏡聯(lián)合手術方式成為治療膽道結石患者的主要研究方向，臨床實踐表明，多鏡聯(lián)合手術方式能夠有效彌補單純腹腔鏡手術的不足之處，拓寬術野，有效提高手術成功率和準確率[9]。

本研究中，對比兩組CCL患者的臨床有關指標，結果表明實驗組手術時間、住院時間以及術后首次排氣時間顯著短于對照組（P<0.05），實驗組術中出血量顯著少于對照組（P<0.05）。上述研究結果充分表明三鏡（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）聯(lián)合手術方式相比二鏡（腹腔鏡、選擇性十二指腸鏡）聯(lián)合手術方式所取得的臨床效果更為理想，不僅僅能夠減少術中出血量，而且能夠顯著縮短術后首次排氣時間，繼而縮短CCL患者的住院時間。三鏡聯(lián)合手術方式避免對CCL患者采取分期手術所帶來的痛苦，在膽道鏡幫助下能夠最限度地探查膽道結石情況，再完全取出結石，避免殘留[10-11]。實施ERCP時，在膽道鏡幫助下能夠準確判斷膽管開口位置、膽管直徑、膽管走向，防止手術操作失誤引發(fā)胰腺炎[12-13]。三鏡聯(lián)合手術方還可有效解決術中插管困難問題，在膽道鏡幫助下可沿導絲置入鼻膽管，繼而提高ERCP成功率[14-15]。本文研究結果顯示，實驗組結石完全清除率顯著高于對照組（P<0.05）。上述研究結果充分說明三鏡聯(lián)合手術方式能夠更為徹底清除CCL患者體內結石，之所以能夠取得此成效的原因在于：在對CCL患者實施手術過程中，不管何種操作均是在腹腔鏡和膽道鏡放大后進行，相比起二鏡聯(lián)合方式清晰度更高，對膽管壁所造成的創(chuàng)傷以及干擾解剖的影響也更小，最終提高手術精確度。

三鏡聯(lián)合手術方式無需開腹，也不會破壞CCL患者的膽總管結構，在膽道鏡的幫助下還能有效處理膽囊疾病[16]。一項研究指出，三鏡聯(lián)合手術方式的優(yōu)勢有：顯著改善CCL患者的肝功能、感染情況以及全身狀況，尤其適用于合并急性膽管炎患者、肝功能嚴重損害患者[17]。在開展三鏡聯(lián)合手術方式時，放置鼻膽引流管能夠有效減少十二指腸鏡術后的胰腺炎發(fā)生率，除此之外;降低膽道壓力，減少膽汁反流。留置鼻膽引流管還能夠減少膽道損傷，保證膽汁引流通暢;避免放置T管，直接縫合膽管壁，避免T管牽拉導致膽道變形。

本文研究結果顯示，兩組鎮(zhèn)痛藥物使用率比較無差異（P>0.05），對比兩組CCL患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率（①胰腺炎、②腹腔感染、③膽漏、④切口感染、⑤膽管損傷、⑥腹腔出血），結果表明兩組比較無差異（P>0.05）。上述研究結果充分表明不管是三鏡聯(lián)合手術方式還是二鏡聯(lián)合手術方式均可避免重復插管和使用鎮(zhèn)痛藥物，繼而精確開展有關操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。三鏡聯(lián)合手術方式雖然具有諸多優(yōu)勢所在，但是仍然出現(xiàn)以下幾種缺點：其一，要求術者具備嫻熟的操作技巧，與此同時需要多個科室協(xié)同合作;其二，如果CCL患者膽囊管直徑太細或太過曲折將加大取石難度;其三，留置鼻膽管會引發(fā)CCL患者喉嚨不適，鼻膽管可能會發(fā)生堵塞情況[18-19]。隨著臨床對三鏡聯(lián)合手術方式的研究日益深入，術者可靈活應用三鏡優(yōu)勢，避免劣勢，擴大微創(chuàng)手術范圍，使得CCL患者能夠在短時間內接受最高技術的治療[20]。

綜上所述，聯(lián)合（腹腔鏡、膽道鏡、選擇性十二指腸鏡）手術方式治療CCL患者的臨床效果顯著，不僅僅能夠縮短手術時間、術后首次排氣時間，而且能夠提高結石完全清除率，具有重要的臨床研究價值。

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作者簡介：錢葉照，出生年月：1974年1月25日，學歷：本科，籍貫：安徽省樅陽縣，職稱：副主任醫(yī)師，研究方向：普外科臨床，