次卓嘎 央珍

摘要：探討結(jié)核病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素，分析患者發(fā)病情況，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷患者疾病情況。探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡及結(jié)核病間治療上存在的共通點(diǎn)及矛盾點(diǎn)，把握患者糖皮質(zhì)激素治療的藥品使用時(shí)間及選擇劑量，為患者選擇一個(gè)最優(yōu)的治療方案。

關(guān)鍵詞：多漿膜腔積液;心包積液;結(jié)核;系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【中圖分類號(hào)】R52;R593 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）15--01

1資料與方法

1.1臨床資料

患者，27歲，男性，因氣促伴心悸1月入院 。入院前1月，無明顯誘因出現(xiàn)氣促伴心悸，氣促呈進(jìn)行性加重，稍動(dòng)即感，有食欲下降。心臟彩超提示：1.左房增大;2.心包大量積液;3.三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈瓣輕度反流;4.心功能測值正常;5.心動(dòng)過速;腹部彩超提示： 1.膽囊壁增厚、水腫;2.腹腔中-大量積液;3.肝、胰、脾、雙腎未見明顯異常;胸部CT 提示：1.雙肺考慮感染性病變（粟粒型肺結(jié)核可能性大）2.縱膈稍大淋巴結(jié)顯示;右側(cè)胸腔微量積液;3.右房及下腔靜脈增大，心包中量積液并少許積氣影，左胸壁少許積氣影。

4.掃及肝Ⅷ段鈣化灶，腹腔積液?；颊叻裾J(rèn)結(jié)核病及接觸史，不抽煙，不酗酒，平日里飲食以油炸食品和碳酸飲料為主。

1.2診斷過程

1.2.1 結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)

有感染的臨床表現(xiàn)并同時(shí)具備下述中至少一項(xiàng)： 1、痰或纖維支氣管鏡灌洗液、胸水、腦脊液等檢出結(jié)核分枝桿菌涂片或培養(yǎng)陽性;2、病灶病理活檢為干酪樣壞死和/或結(jié)核性肉芽腫; 3、典型的影像學(xué)表現(xiàn)和抗結(jié)核治療有效; 4無明確結(jié)核感染灶者，經(jīng)激素加量和常規(guī)應(yīng)用較強(qiáng)的且可覆蓋革蘭陰性菌以及陽性菌的廣譜抗生素治療無效的情況下，經(jīng)抗結(jié)核治療（診斷性用藥）后臨床表現(xiàn)緩解及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查恢復(fù)正常。

1.2.2系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、顴頰部紅斑; 2、盤狀狼瘡; 3、光敏感; 4、口腔潰瘍; 5、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎; 6、蛋白尿（ >0.5g / d） 或尿細(xì)胞管型; 7、癲癇發(fā)作或精神病; 8、胸膜炎或心包炎; 9、溶血性貧血，或白細(xì)胞減少（<4000 /mm3 ）或淋巴細(xì)胞減少（<1500 /mm3），或血小板減少（<100 000 /mm3 ） ;10、抗ds-DNA抗體，或抗 Sm 抗體，或LE細(xì)胞，或梅毒血清反應(yīng)假陽性。符合以上四項(xiàng)或四項(xiàng)以上方能確診。

查體：T 36.3℃，P 121次/分，R 22次/分，BP 113/86mmHg。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，雙側(cè)肺下葉呼吸音降低，雙肺下葉叩診濁音，雙下肺可聞及少許濕啰音，雙下肢水腫。經(jīng)檢查患者胸腔積液為漏出液，再次復(fù)查后轉(zhuǎn)為滲出液。檢查患者自身免疫情況，查出抗核抗體陽性（+）;抗U1-nRNP/Sm抗體陽性（++）;抗Sm抗體陽性（+）心包穿刺液檢出結(jié)核分枝桿菌陽性?？剐牧字贵wIgG定量（ACA-IgG）2.85（陰性）;狼瘡抗凝物三項(xiàng)：狼瘡抗凝物DRVVT初篩（LA1）33.4秒、狼瘡抗凝物DRVVT確認(rèn)（LA2）35.6秒、DRVVT標(biāo)準(zhǔn)比值（LA1/LA2）0.90;血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)182*10^9/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.12*10^9/L;血沉12mm/h;綜合患者體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果考慮躲漿膜腔積液結(jié)核可能大，SLE診斷依據(jù)不足。

2.治療方法

結(jié)核性心包炎診斷明確，治療上給予異煙肼+利福平+乙 胺丁醇+吡嗓酰胺四聯(lián)抗結(jié)核輔以小劑量醋酸潑尼松。因SLE診斷依據(jù)不足，抗癆治療2-3月后復(fù)查自身抗體譜、補(bǔ)體、直接抗人球蛋白抗體等檢查。

3.討論

該患者若系統(tǒng)性紅斑狼瘡確診，那么紅斑狼瘡合并結(jié)核治療上應(yīng)如何治療？治療上是否存在矛盾點(diǎn)？系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療需要長時(shí)間應(yīng)用激素或免疫抑制劑，激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)用藥。而患者免疫功能低下時(shí)，容易感染結(jié)核病。且在靜止的結(jié)核病灶可以復(fù)燃，活動(dòng)性病灶更容易擴(kuò)散。本例患者我們得知該患者的心包積液的病因?yàn)榻Y(jié)核目前排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能，但若抗癆治療2月后復(fù)查確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我們應(yīng)制定怎樣的治療方案？由于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，且考慮其兩種疾病的共同病因可能為機(jī)體免疫系統(tǒng)受損造成功能減低所致，具體機(jī)制目前不明。經(jīng)查找多方文獻(xiàn)得知貧血和糖皮質(zhì)激素的日均劑量是系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并活動(dòng)性結(jié)核的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注重糾正系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的貧血狀態(tài)，并根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的病情控制情況盡可能減少糖皮質(zhì)激素的用量。用藥期間我們應(yīng)定期觀察和評(píng)估患者，保證療效與安全以達(dá)到最佳的治療目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]糖皮質(zhì)激素在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合理應(yīng)用的專家共識(shí)中華內(nèi)科雜志.2014.53（6）

[2]2020年中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南 中華內(nèi)科雜志.2020.59（3）

[3]診斷、治療到預(yù)防：2016版NICE結(jié)核指南解析 丁香園.2016.

[4]LAWN S D，ZUMLA A I. Tuberculosis[J]. Lancet，2011， 378（9785）：57-72

[5]陳宇，樊麗超， 朱雅合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡 的 血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者一例

[6]潘解萍 系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴結(jié)核菌感染臨床特點(diǎn)分析[J].中華 風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9 （ 2） ∶100-101.

[7]張然，劉鋼，孫燕玲. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結(jié)核 93 例臨床分析 [J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27 ∶615-617.

[8]劉涌，朱元玨，高金明. 結(jié)締組織病合并結(jié)核 92 例臨床分析[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2009，31（ 6） ∶328-331.

[9]張然，劉鋼，孫燕玲. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并結(jié)核 93 例臨床分析 [J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（ 5） ∶615-617.

作者簡介：次卓嘎（1990.05-），女，藏族，西藏自治區(qū)拉薩市，大學(xué)本科，臨床藥師，研究方向：結(jié)核病患者的用藥監(jiān)護(hù)及不良反應(yīng)