馬剛，姜雅琴，趙國(guó)良，張初健，盧素素，黃旭東，任建濤

濰坊眼科醫(yī)院，山東濰坊261041

晶狀體脫位在臨床較常見(jiàn)，見(jiàn)于先天發(fā)育異?；蚝筇焱鈧龋瑢?dǎo)致不同程度的視力障礙，可引起眼壓升高、葡萄膜炎反應(yīng)等，目前最有效的治療方法是手術(shù)。囊袋張力環(huán)（CTR）的應(yīng)用降低了手術(shù)難度，可提高手術(shù)效果。2019 年3 月－2020 年6 月，我們將23G玻璃體切割系統(tǒng)聯(lián)合囊袋張力環(huán)縫合用于大范圍晶狀體脫位，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月－2020 年6 月于我院就診的9例（9眼）晶狀體脫位患者，男5例，女4例；年齡59～80 歲。其中8 例為鈍挫傷導(dǎo)致，1 例為高度近視并發(fā)白內(nèi)障，行超聲乳化術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶狀體脫位，脫位范圍120°～200°，最佳矯正視力為FC/20cm-0.3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼部穿通傷口或貫通傷口；②脫位范圍小于90°或全脫位；③術(shù)前眼壓超過(guò)21 mmHg；④合并前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等其他眼部疾病?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法及觀察指標(biāo) 患者術(shù)前均行裸眼視力及最佳矯正視力、眼壓、散瞳前后裂隙燈照相、房角鏡、眼底鏡、眼科B超、角膜內(nèi)皮、超聲生物顯微鏡（UBM）等相關(guān)檢查，眼部鈍挫傷患者行視覺(jué)電生理檢查。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%愛(ài)爾凱因表面麻醉，2%利多卡因球周麻醉；預(yù)置23G 玻璃體切割系統(tǒng)；15°刀先于2：00 位做側(cè)切口，注入粘彈劑，并復(fù)位晶體，避免前房大幅度波動(dòng)；15°刀分別于2：30、12：30、11：30、9：30、8：30 角膜緣做虹膜拉鉤穿刺口，2.2 mm 穿刺刀于10：00 位角膜緣做主切口，玻切頭切除脫入前房的玻璃體，再次注入粘彈劑填充前房；連續(xù)環(huán)形撕囊后分別于2：30、12：30、11：30、9：30、8：30 位穿刺口植入虹膜拉鉤，拉緊前囊，充分水分離，以減少后續(xù)操作對(duì)懸韌帶的損傷；超乳徹底劈核，小范圍吸除剩余皮質(zhì)；上方做鞏膜瓣，標(biāo)記懸吊線穿刺點(diǎn)，懸吊線于12：00 位角膜緣后2.2 mm 穿刺進(jìn)入前房，觀察虹膜位置避免刺中虹膜，由主切口拉出懸吊線，并固定張力環(huán)一端；將張力環(huán)植入囊袋，拉緊懸吊線并打結(jié)固定，囊袋內(nèi)植入可折疊人工晶體并調(diào)至正位，取下虹膜拉鉤，注吸剩余粘彈劑及殘余皮質(zhì)；卡米可林縮瞳，水密穿刺口，瞳孔復(fù)位后縫合鞏膜瓣及結(jié)膜，取下23G套管，完成手術(shù)。患者術(shù)后均局部給予激素、抗生素、非甾體滴眼液，隨訪2～17 個(gè)月，觀察裸眼及最佳矯正視力、眼壓、人工晶狀體位置、并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 9 例患者裸眼及最佳矯正視力均較術(shù)前提高，最佳矯正視力1.0者3例，0.8者3例，0.6者2 例，0.2 者1 例（術(shù)后檢查為病理性近視致黃斑變性），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 眼壓 患者入院前眼壓13～30 mmHg，2 例眼壓超過(guò)21 mmHg，術(shù)前給予局部降眼壓藥物至正常，術(shù)后隨訪期間無(wú)一例眼壓超過(guò)21 mmHg，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=13.036）。

2.3 人工晶狀體位置 術(shù)后散瞳檢查結(jié)果顯示，患者的人工晶狀體均正位，無(wú)傾斜及偏位。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 9 例患者均成功植入囊袋張力環(huán)及人工晶狀體，術(shù)中無(wú)出血、囊膜破裂；本研究中1例縫針刺中虹膜，造成瞳孔不圓，給予瞳孔縫合成形；1 例縫線暴露，眼部刺激癥狀較重，給予減除暴露的線頭，建議術(shù)中縫線埋于球結(jié)膜下；術(shù)后3 例有色素殘留，建議在虹膜拉鉤下慎重行前囊拋光；隨訪期間無(wú)再次脫位。

3 討論

脫位的晶狀體會(huì)增加連續(xù)環(huán)形撕囊和超聲乳化的難度；手術(shù)中灌注液和液流對(duì)晶狀體懸韌帶的沖擊，可能進(jìn)一步加大晶狀體脫離的范圍；術(shù)中前房的不穩(wěn)定性，增加了人工晶狀體植入囊袋內(nèi)的難度等。晶狀體脫位的范圍增大，手術(shù)難度是增加的。如何靈活運(yùn)用手術(shù)耗材，有效提高手術(shù)安全系數(shù)為學(xué)者們研究的方向。

目前針對(duì)大范圍晶狀體脫位的處理方式有兩大類：一類為先通過(guò)囊內(nèi)摘除或玻切頭完整去除脫位的晶狀體，然后植入人工晶狀體（經(jīng)鞏膜固定、鞏膜內(nèi)固定、虹膜夾持等）［1-3］；另一類為保留囊袋的晶狀體摘除，術(shù)中可應(yīng)用各種裝置固定囊袋，包括囊袋張力 環(huán)［4-5］、改 良 的 囊 袋 張 力 環(huán)（M-CTR）［6-7］、囊 袋錨［8-9］、囊袋鉤［10］、囊袋內(nèi)半球形擴(kuò)展器［11］、囊袋內(nèi)T形擴(kuò)展器［12-13］等。目前應(yīng)用較多的是改良的囊袋張力環(huán)（M-CTR）［6］，植入囊袋前需縫合張力環(huán)兩針，從而使旋轉(zhuǎn)困難，易造成縫線纏繞，進(jìn)一步損傷懸韌帶，并且在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)的過(guò)程中可致虹膜色素脫失，手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)；囊袋錨（Anchor）和囊袋鉤（hook）適用于晶狀體脫位范圍較小的病例，其對(duì)于整體囊袋的固定性相對(duì)較差，對(duì)于大范圍脫位不適用，需安置多個(gè)Anchor 或hook，相對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷增大，操作時(shí)間延長(zhǎng)。

對(duì)于晶狀體脫位超過(guò)90°的9 例患者，我們采用縫合普通張力環(huán)，可保證平面完整性，避免局部受力不均進(jìn)一步加重?fù)p傷；并且術(shù)中僅需固定后囊一點(diǎn)，相對(duì)輕松即可旋轉(zhuǎn)入囊袋；可用于中重度、大范圍晶狀體脫位的病例。中重度、大范圍的晶狀體脫位多伴有玻璃體的脫出，特別是玻璃體脫出于前房?jī)?nèi)，本研究病例中均存在不同程度的玻璃體脫出于前房，術(shù)中預(yù)置23G 玻璃體切割系統(tǒng)，應(yīng)用玻切頭切除脫位的玻璃體，避免了玻璃體的擾動(dòng)增加晶狀體進(jìn)一步脫位的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了在處理晶狀體撕囊及超乳注吸過(guò)程中牽拉玻璃體，從而引起視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：15°刀先于2：00 位做側(cè)切口，注入粘彈劑，然后做虹膜拉鉤穿刺口及主切口，以保證前房的穩(wěn)定性，減少懸韌帶進(jìn)一步損傷；虹膜拉鉤的使用：垂直角膜進(jìn)入，如角度太小，起不到固定囊袋的作用；術(shù)中可借助玻切頭使晶狀體盡量回位，以保證撕囊盡量居中；術(shù)中前房粘彈劑的使用不可過(guò)多，以免加重脫位；連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)的直徑不可太大，否則會(huì)造成虹膜拉鉤固定困難；在超聲乳化晶狀體時(shí)，主切口兩端分別放置虹膜拉鉤，防止超乳頭進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)和超聲過(guò)程中對(duì)囊袋的進(jìn)一步損傷；超乳前如有玻璃體脫出，先注入內(nèi)聚性粘彈劑，形成前房，再注入彌散性粘彈劑，保護(hù)角膜內(nèi)皮，利用玻切頭將玻璃體切除干凈；水分離必須完全，以能完全轉(zhuǎn)動(dòng)核塊為佳，防止術(shù)中再次損傷；超聲乳化采用低能量、低灌注，直接超聲，縮短注吸時(shí)間，以減少注吸過(guò)程損失粘彈劑，導(dǎo)致前房不穩(wěn)；術(shù)中盡量一次劈核成功，多次劈核會(huì)增加后囊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)囊袋上浮，保持超乳頭不動(dòng)，于側(cè)切口注入粘彈劑，復(fù)位囊袋；注吸過(guò)程中要減少粘彈劑損失，以維持前房，可采取少量絲狀注吸，周邊皮質(zhì)不必強(qiáng)行注吸干凈，可于植入張力環(huán)和人工晶狀體后再注吸；懸吊張力環(huán)：縫合固定于12：00位，一方面是本研究病例脫位于下方，另一方面是出于重力因素的考慮；采用鞏膜透照法，于角膜緣后2.0～2.5 mm進(jìn)針；從主切口出針時(shí)先取下主切口處2 個(gè)虹膜拉鉤，粘彈劑適度下壓囊袋；縫合時(shí)懸吊針垂直鞏膜壁，先于鞏膜層間前行3 mm，輕度上挑，針頭可見(jiàn)，防止刺中虹膜，縫線應(yīng)繞過(guò)前囊，拉力合適，埋線于球結(jié)膜下；人工晶狀體植入前須適當(dāng)擴(kuò)大切口，人工晶狀體需在前房緩慢展開(kāi)，防止展開(kāi)過(guò)快造成再次損傷；注吸殘留皮質(zhì)和粘彈劑：先注吸人工晶狀體后面，取出全部虹膜拉鉤，再注吸人工晶狀體前面；若粘彈劑干凈，可留少許以維持前房，若混合有出血等，則先注吸干凈，再注入少許以維持前房；如主切口水密不良，則給予縫合；如術(shù)中若有玻璃體脫出，則應(yīng)用玻切頭切除干凈。

本手術(shù)方法尚待解決的問(wèn)題有懸吊縫線的永久性，以及針對(duì)其他方向脫位的最佳處理方案等。本研究為小樣本初步探索，尚需更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

綜上所述，23G 玻璃體切割系統(tǒng)聯(lián)合囊袋張力環(huán)縫合安全有效，可用于大范圍晶狀體脫位。