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(1.山西省中醫(yī)學(xué)校，山西 晉中 030619；2.山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，山西 晉中 030619)

在中醫(yī)學(xué)、針灸推拿專業(yè)的學(xué)習(xí)中，腧穴模塊是非常重要的基礎(chǔ)課程，其中涉及中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診斷和治療等各個(gè)方面，對各科臨床具有重要的指導(dǎo)意義[1]。經(jīng)絡(luò)、腧穴等相關(guān)模塊是以實(shí)踐性強(qiáng)為特點(diǎn)，因此教學(xué)中應(yīng)以實(shí)踐操作為主，但課程內(nèi)容學(xué)習(xí)因受各方面條件的制約，常用針灸穴位掛圖、人體模型為教材材料，難以將腧穴在體內(nèi)或淺表、或肉分、或筋間的空間位置勾勒出來[2]。目前有學(xué)者將三維可視化技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于設(shè)計(jì)針灸模型及針灸虛擬教學(xué)中，這就將針灸教學(xué)從書本平面提升至了三維空間[1-3]。筆者在2020級針灸推拿專業(yè)3～4班級教學(xué)中開展腧穴三維可視化教學(xué)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院2020級針灸推拿3～4班學(xué)生，經(jīng)絡(luò)腧穴課程教學(xué)課時(shí)數(shù)共30學(xué)時(shí)，針灸推拿3班共55人作為對照組，男21名，女34名，應(yīng)用傳統(tǒng)腧穴掛圖教學(xué)方式、多媒體進(jìn)行教學(xué)；針灸推拿4班共54人作為試驗(yàn)組，男20名，女34名，課程教學(xué)實(shí)施腧穴三維可視化教學(xué)。兩組學(xué)生在入學(xué)成績、性別、 年齡、教學(xué)內(nèi)容、教案、教師分配等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組學(xué)生教學(xué)過程為相同教師授課，授課教師來自學(xué)院專業(yè)授課教師，課時(shí)數(shù)相同。兩組分別在期末接受理論教學(xué)與實(shí)踐操作教學(xué)后，考核學(xué)生常見腧穴定位、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度的準(zhǔn)確性。每組學(xué)生隨機(jī)分小組，兩人為一組進(jìn)行實(shí)踐操作考核。

實(shí)踐操作考核標(biāo)準(zhǔn)參照高職高專十三五規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中腧穴的定位、進(jìn)針角度、方向、及進(jìn)針深度等要求，依據(jù)考核方法中的分值給予考生相應(yīng)分?jǐn)?shù)內(nèi)容分4步，第一步，考生在組內(nèi)另一模特人體上進(jìn)行隨機(jī)選取4個(gè)穴位的定位，滿分20分。第二步，進(jìn)針：觀察考生穴位進(jìn)針角度、方向、深度，滿分30分。第三步，行針：選擇正確的行針方法(提插或捻轉(zhuǎn))，使模特產(chǎn)生酸麻重脹等針感，在行針中要注意針刺深度，滿分30分。第四步，出針：用左手拇、食指按住針孔周圍皮膚，右手持針柄，邊捻邊退，迅速拔針，隨即用無菌干棉簽輕壓針孔片刻，滿分20分。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組實(shí)踐操作考核均分(91.67±2.56)分，對照組實(shí)踐操作考核均分(86.90±2.12)分，試驗(yàn)組實(shí)踐操作考核優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.66，P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)家們通過使用三維可視化技術(shù)對臨床常用腧穴加以立體呈現(xiàn)，促進(jìn)了腧穴的直觀化、具象化，增強(qiáng)了臨床操作的精準(zhǔn)度與可控度。利用三維可視化技術(shù)重建后的結(jié)果，可實(shí)現(xiàn)人體全三維顯示，并且透明腧穴所在部位任意臟器、脈管、骨骼，同時(shí)還能進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、縮放，便于反復(fù)仔細(xì)的觀察。三維可視化輔助診療系統(tǒng)用于臨床治療之前先進(jìn)行量化分析、在針刺過程中發(fā)現(xiàn)血管和相關(guān)組織結(jié)構(gòu)、制定最佳合理的針刺角度和方向以及評估風(fēng)險(xiǎn)，由此提高針刺成功率從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

從本研究可以看出，運(yùn)用三維可視化針灸教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，三維可視化針灸教學(xué)質(zhì)量更好，學(xué)生腧穴定位及操作更準(zhǔn)確。分析其原因，主要在于：a)看見穴位、看清穴位：腧穴三維可視化影像可以精準(zhǔn)立體呈現(xiàn)腧穴位置，還實(shí)現(xiàn)任意器官或組織透明可視及隨意隱藏，方便厘清解剖位置關(guān)系。劉延祥等[4]在借鑒嚴(yán)振國教授課題組潛心研究的對腧穴解剖結(jié)構(gòu)的研究成果(如《經(jīng)穴斷而解剖圖解·腹盆部》《中醫(yī)應(yīng)用腧穴解剖學(xué)》等)的基礎(chǔ)上，利用三維可視化平臺——VOXEL-MAN操作平臺，探索環(huán)跳穴的立體位置與進(jìn)針角度、深度研究。該三維可視化，環(huán)跳穴周圍的肌肉群(如縫匠肌、闊筋膜張肌、股二頭肌等)可以被清楚的分割，能夠更好的暴露腧穴位置，為下一步進(jìn)針操作做好了前期準(zhǔn)備。b)可視化、可量化:三維可視化能清楚看到組織血供、清晰辨別血管、骨骼，對腧穴區(qū)深度、距離等臨床相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)量化。比如對于環(huán)跳穴的進(jìn)針深度眾所紛紜，劉延祥等[4]通過虛擬呈像研究環(huán)跳穴進(jìn)針深度，根據(jù)對虛擬人體的預(yù)測，根據(jù)平時(shí)經(jīng)驗(yàn)預(yù)估直刺深度2～2.5寸(50～65 mm)，但通過虛擬成像發(fā)現(xiàn)針尖距離位置仍有一定距離，根據(jù)成像顯示虛擬人的體格狀況，重新定義此虛擬人應(yīng)直刺3寸(75 mm)左右，發(fā)現(xiàn)在可視化的情況下的針刺效果更滿意。c)可定位、可定向:對腧穴進(jìn)行精準(zhǔn)定位，判別其與周邊組織間解剖關(guān)系，以期有效規(guī)避敏感器官及危險(xiǎn)區(qū)域，降低針刺風(fēng)險(xiǎn)。比如，期門穴靠近人體兩大重要器官(右側(cè)為肝，左側(cè)為胃)，若針刺過深，針尖可通過肋間肌、壁腹膜而刺傷肝或胃，若行針手法不當(dāng)，將會損傷肝臟，導(dǎo)致肝破裂出血，后果十分嚴(yán)重。向培海等[5]通過對期門穴三維可視化研究，就安全準(zhǔn)確的找到期門穴的進(jìn)針角度與深度。

臨床上，針刺具有一定的視覺局限，如果穴位的誤取或者使用了錯(cuò)誤的針刺手法會導(dǎo)致疼痛、血腫或其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此存在一定的危險(xiǎn)性[1-3]。古人就有“胸背薄如餅”的說法，也就是說一些胸背部位置的腧穴很有可能因針刺深度、角度不當(dāng)導(dǎo)致氣胸，例如位于前胸部第七肋以上、側(cè)胸部第九肋以上、背部第十胸椎以上，以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的等部位的穴位：大杼、風(fēng)門、膏肓、肺俞、膈俞、膈關(guān)、中府等腧穴的針刺，都應(yīng)多加小心。公開報(bào)道有很多這些位置的腧穴因操作不當(dāng)導(dǎo)致氣胸。因此通過三維可視化技術(shù)可以將患者腧穴的內(nèi)在位置加以暴露，降低了盲目進(jìn)穴的失誤率，提高針刺的安全度。在實(shí)際教學(xué)過程中，教師通過腧穴三維可視化呈現(xiàn)了穴位的精確位置，對針灸的治療點(diǎn)、注意事項(xiàng)有更加明確的指導(dǎo)，學(xué)生通過看對治療點(diǎn)的把握以及治療過程中的注意事項(xiàng)有了更加直觀的感受，加之實(shí)際操作后，產(chǎn)生的記憶更加牢固。唐雨蘭等[6]通過探索此技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，通過模擬進(jìn)針圖像針刺方向和角度做一初步探討，強(qiáng)調(diào)了腧穴與周圍組織間的密切關(guān)系；同時(shí)在針刺深層次結(jié)構(gòu)時(shí)，更直觀體現(xiàn)了臨床操作可能產(chǎn)生的失誤，幫助學(xué)生加以避免。學(xué)生也可以多層次、多角度的對腧穴進(jìn)行觀察，直觀的了解針刺的空間位置，減少臨床盲刺、誤刺意外的發(fā)生，培養(yǎng)學(xué)生針刺水平，為以后的臨床實(shí)習(xí)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本研究的結(jié)果與唐雨蘭的研究結(jié)果類似。本次研究的不足在于腧穴三維可視化的制作較為昂貴，還沒有能力將全部的穴位進(jìn)行可視化，下一步將借助多方力量逐步開展腧穴三維可視化的工作，滿足教學(xué)需要，提升教學(xué)效果。