何福輝

河南省臺(tái)前縣人民醫(yī)院麻醉科 457600

腔鏡下胃癌根治術(shù)為現(xiàn)今胃癌患者優(yōu)選的治療方式，但由于手術(shù)創(chuàng)面較大且手術(shù)過(guò)程較長(zhǎng)，故而需對(duì)麻醉諸如麻醉方式、術(shù)中鎮(zhèn)痛、麻醉藥物選取等提出更高的要求[1]。手術(shù)作為強(qiáng)烈應(yīng)激源，可造成患者術(shù)后疼痛，降低患者免疫功能，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥[2]。蘇醒期躁動(dòng)作為患者手術(shù)麻醉后常見(jiàn)癥狀，多表現(xiàn)有心率加快、血壓升高、狂躁及定向障礙等，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量與恢復(fù)影響較大[3]。全身麻醉、全麻復(fù)合硬膜外麻醉為胃癌手術(shù)患者的常用麻醉方法，針對(duì)兩者臨床應(yīng)用安全性、有效性進(jìn)行觀察，利于為腔鏡下胃癌手術(shù)患者麻醉方式的選取提供參考[4-5]。鑒于此，本文將觀察全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腔鏡下胃癌手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1—12月于我院行腔鏡下胃癌根治術(shù)的112例患者作為觀察對(duì)象，將其依照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各56例，研究征得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與。觀察組：女24例，男32例；年齡37～78歲，平均年齡(57.89±4.92)歲；體重42～74kg，平均體重(54.85±5.32)kg。對(duì)照組：女22例，男34例；年齡35～81歲，平均年齡(57.93±4.88)歲；體重43～76kg，平均體重(54.90±5.34)kg。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌診斷符合《中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無(wú)腔鏡下腹腔鏡胃癌根治術(shù)、硬膜外麻醉、相關(guān)藥物禁忌證者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病者；②伴有凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不良者；③手術(shù)前接受放化療治療或存在胃部感染者。

1.3 方法 待患者進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)心電圖、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并建立上肢靜脈通路。對(duì)照組行全身麻醉，采用0.12mg/kg維庫(kù)溴銨(蘇州二葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084154)、0.3mg/kg依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083107)、0.4μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580)、0.05mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)麻醉誘導(dǎo)，隨后行氣管插管、機(jī)械通氣。觀察組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，硬膜外麻醉：穿刺點(diǎn)取于L1～2椎間隙，并向頭側(cè)置管40mm，向硬膜外腔注入3ml、2%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022578)作為試劑劑量，待5min后未見(jiàn)患者有全脊髓麻醉征象后將0.5%左布比卡因(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020569)6～10ml注入，控制阻滯平面于T6水平，隨后每次間隔1h追加5～6ml、5%左布比卡因，并于硬膜外麻醉后實(shí)施全身麻醉誘導(dǎo)，全身麻醉方法同上。兩組均維持呼氣末二氧化碳于35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，潮氣量8～10ml/kg，頻率12次/min，麻醉維持吸入七氟烷(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040771)，期間將維庫(kù)溴銨、舒芬太尼間斷靜脈注射以達(dá)鎮(zhèn)痛、肌松作用，并對(duì)吸入七氟烷濃度進(jìn)行調(diào)整，以保障腦電雙頻指數(shù)在45～55之間，縫合皮下時(shí)停用七氟烷，術(shù)畢實(shí)施一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，并行舒芬太尼、氯諾昔康(浙江震元制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043685)自控鎮(zhèn)痛，首次劑量、維持劑量分別為5ml、2ml/h。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后疼痛程度、不良反應(yīng)及不同時(shí)刻血壓、免疫功能變化情況。術(shù)前、術(shù)中記錄兩組舒張壓、收縮壓，于麻醉前、手術(shù)后24h時(shí)采集兩組靜脈血5ml，通過(guò)流式細(xì)胞儀對(duì)兩組T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平進(jìn)行測(cè)定，并應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，共0～10分，得分高則疼痛劇烈。術(shù)后由專(zhuān)人對(duì)兩組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，0分：患者安靜配合；1分：可遵循口頭指令，但存在輕度躁動(dòng)；2分：不遵循口頭指令，無(wú)法安靜；3分：抵抗醫(yī)護(hù)人員，并試圖拔除引流管，評(píng)分>2分則可評(píng)價(jià)為蘇醒期躁動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能、VAS評(píng)分 術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24h時(shí)觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較對(duì)照組高，VAS評(píng)分相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后兩組免疫功能、VAS評(píng)分對(duì)比

2.2 舒張壓、收縮壓 術(shù)前兩組舒張壓、收縮壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中觀察組舒張壓、收縮壓較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)刻兩組舒張壓、收縮壓水平對(duì)比

2.3 蘇醒期躁動(dòng)、不良反應(yīng) 觀察組、對(duì)照組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率分別為7.14%(4/56)、28.57%(16/56)。兩組不良反應(yīng)多以嗜睡、嘔吐、惡心為主，觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.71%(6/56)、32.14%(18/56)。兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率相比，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.765、7.636，P=0.003、0.006)。

3 討論

近年來(lái)，由于環(huán)境污染的加劇以及人們生活與飲食習(xí)慣的改變，胃癌臨床患病率持續(xù)上升，已成為威脅人們健康的常見(jiàn)惡性腫瘤。胃癌根治術(shù)是胃癌治療中有效方法，術(shù)后疼痛為常見(jiàn)現(xiàn)象，但若患者出現(xiàn)持續(xù)激烈疼痛則將增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后身心健康的恢復(fù)[7]。而蘇醒期躁動(dòng)作為胃癌患者術(shù)后常見(jiàn)病癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大，且極易增加心腦血管病患者的安全隱患。

本文結(jié)果顯示，兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率相比，觀察組低于對(duì)照組，且術(shù)后24h時(shí)較對(duì)照組相比，觀察組VAS評(píng)分相對(duì)較低，由此可見(jiàn)，較全身麻醉相比，全麻復(fù)合硬膜外麻醉利于減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生概率，減輕患者術(shù)后疼痛，增強(qiáng)患者術(shù)后耐受力，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因在于硬膜外麻醉具有彌散性高、穿透性強(qiáng)等特點(diǎn)，其起效時(shí)間短、麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)，利于發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，降低中樞神經(jīng)敏感化的形成，同時(shí)全麻復(fù)合硬膜外麻醉利于發(fā)揮雙向阻斷效果，可阻礙術(shù)中兒茶酚胺大量釋放，利于穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)與血流動(dòng)力學(xué)，獲得良好的麻醉效果。胃癌根治術(shù)作為一種手術(shù)應(yīng)激，將對(duì)患者免疫功能造成影響，改變機(jī)體免疫功能，而這將促使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、提升圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)中舒張壓、收縮壓相對(duì)較低，術(shù)后24h時(shí)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相對(duì)較高，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)患者免疫功能影響輕微，利于穩(wěn)定患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，且不良反應(yīng)較少，利于緩解手術(shù)對(duì)免疫功能的抑制，保障患者術(shù)后康復(fù)。這可能是復(fù)合麻醉后，兒茶酚胺、內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)、腎上腺激素的釋放或分泌減少，進(jìn)而調(diào)節(jié)了手術(shù)應(yīng)激對(duì)免疫功能的不良影響。與冉德偉研究結(jié)果較為相似，故進(jìn)一步凸顯了全麻復(fù)合硬膜外麻醉在胃癌手術(shù)患者中應(yīng)用的價(jià)值所在。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉是腔鏡下胃癌根治術(shù)中一種安全、有效的麻醉方式，利于緩解患者術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)與蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，減輕手術(shù)對(duì)免疫功能的影響。