李志濤

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院普外二科，遼寧 營(yíng)口 115100）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者肝管分叉以上部位的膽道存在結(jié)石，病程較長(zhǎng)患者可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或管腔狹窄，引起膽道感染或肝臟損傷[1-2]。目前，手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法，以往使用較多的手術(shù)方式是傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但是患者術(shù)后恢復(fù)效果較差。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，左肝葉切除手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中[3]。本研究選取本院收治的114例，分別進(jìn)行傳統(tǒng)開腹左肝外葉切除術(shù)和腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)，旨在研究腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的肝功能和胃腸功能影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年2月本院收治的114例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組57例。對(duì)照組男33例，女24例；年齡34～77歲，平均年齡（56.82±8.66）歲；Child分級(jí)：A級(jí)42例，B級(jí)15例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)16例。觀察組男35例，女22例；年齡35～75歲，平均年齡（57.82±9.34）歲；Child 分級(jí)：A 級(jí)40 例，B 級(jí)17 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)39 例，Ⅱ級(jí)18 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石或左肝內(nèi)葉膽管主干結(jié)石；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為左外葉結(jié)石合并左外葉纖維化或肝萎縮；③患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌或其他惡性腫瘤；②合并其他肝段結(jié)石；③合并凝血功能障礙；④精神嚴(yán)重障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組行開腹手術(shù)。患者入手術(shù)室，行氣管插管全麻，患者呈仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，與患者右側(cè)肋下斜切口或腹直肌的右側(cè)做2 cm直切口，后開腹切除膽囊，切開膽總管取石，后切除左肝外葉，結(jié)束后關(guān)腹，放置T管引流。觀察組行腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后，行氣管插管麻醉，患者呈仰臥位于手術(shù)臺(tái)上。取肚臍下約10 mm 小切口建立13～15 mmHg 氣腹，后置入30 ℃腹腔鏡，另于左側(cè)鎖骨中線肋下及劍突下做切口，置入12 mm的套管針，于患者右側(cè)鎖骨中線肋下放置5 mm 套管針。使用超聲刀切斷患者的肝圓韌帶以及左三角韌帶，并同時(shí)分離左肝外葉段動(dòng)靜脈，使用可吸收夾夾閉，離斷膽管，并同時(shí)分離和離斷肝臟左靜脈及其分支；從肝圓韌帶左側(cè)入手，離斷肝臟組織，并夾閉斷面中較粗的血管，縱向切開膽總管，取結(jié)石，后縫合肝斷面，通過(guò)T管注水檢查縫合成功后，在肝臟創(chuàng)面使用纖維蛋白原凝膠噴涂，后根據(jù)患者情況決定是否切除膽囊，檢查無(wú)出血現(xiàn)象后，在肝臟斷面及肝門處放置引流管，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)和腸胃功能。統(tǒng)計(jì)記錄患者手術(shù)指標(biāo)，包括出血量、切口總長(zhǎng)度及首次排氣時(shí)間。②肝功能。抽取患者術(shù)前術(shù)后清晨空腹靜脈血5 mL，使用購(gòu)自日本東芝公司的80型號(hào)的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽紅素（total bilirubin，TBil）、結(jié)合膽紅素（direct bilirubin，DBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（Albumin，ALB）的水平，ALT、TBil、DBil 試劑購(gòu)自長(zhǎng)征生物制品公司，ALB試劑購(gòu)自北京化工廠。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括：胸腔積液、切口感染、膽漏、膈下膿腫，并發(fā)癥總發(fā)生率=（胸腔積液+切口感染+膽漏+膈下膿腫）/本組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和腸胃功能比較 觀察組出血量少于對(duì)照組，切口總長(zhǎng)度、首次排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和腸胃功能比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和腸胃功能比較（±s）

組別對(duì)照組（n=57）觀察組（n=57）t值P值出血量（mL）306.52±26.85 276.88±23.44 6.279 0.000切口總長(zhǎng)度（cm）10.36±3.48 6.11±2.84 7.144 0.000首次排氣時(shí)間（d）1.99±0.62 1.02±0.31 10.565 0.000

2.2 兩組肝功能比較 兩組肝功能TBil、DBil水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組ALT水平低于對(duì)照組，ALB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肝功能比較（±s）

表2 兩組患者肝功能比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值TBil（mg/dL）2.39±0.91 2.16±0.66 1.545 0.125 DBil（mg/dL）0.81±0.35 0.74±0.25 1.229 0.222 ALT（U/L）216.22±63.25 123.86±61.58 7.899 0.000 ALB（g/L）28.64±4.26 33.54±3.84 6.450 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

左肝外葉膽管是肝內(nèi)膽管結(jié)石的高發(fā)部位，近年來(lái)已經(jīng)成為臨床上常見(jiàn)的膽管結(jié)石類型，且相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)沿海地區(qū)發(fā)病率高于內(nèi)陸，且肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率占膽結(jié)石總發(fā)病率的25%[4]。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

因肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病部位為肝內(nèi)膽管，其分支較為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是最基礎(chǔ)的手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，但是該手術(shù)有一定局限性，如切口過(guò)大，導(dǎo)致切面與外界接觸面較大，增加感染率，如術(shù)中出血量過(guò)多，不利于術(shù)后患者恢復(fù)等[5]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣，其傷口小、出血量少、操作更加靈活。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量少于對(duì)照組，切口總長(zhǎng)度、術(shù)后首次排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，表明腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)手術(shù)效果更高，有利于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)；此外，觀察組ALT 水平低于對(duì)照組，ALB 水平高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)患者經(jīng)腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)手術(shù)治療，對(duì)肝功能影響較小，更有助于患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，故手術(shù)安全性高。原因在于，腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)手術(shù)切口較小，降低對(duì)機(jī)體的損傷及與外面空氣接觸的面積，預(yù)防感染發(fā)生[6]；且腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)直接進(jìn)行肝臟離斷，所以能夠有效避開大血管及膽管的分支，具有出血量小的優(yōu)點(diǎn)，且降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率；腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野較清晰，能直接暴露隱蔽位置，更有利于操作肝內(nèi)膽管分離、第二肝門處左肝靜脈的離斷及術(shù)中止血[7-8]。

綜上所述，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)手術(shù)，有利于患者術(shù)后腸胃功能和肝臟功能的恢復(fù)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。