張?zhí)m蘭 童霞 張?chǎng)?/p>

摘要臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是培養(yǎng)從事臨床工作的合格醫(yī)師，實(shí)習(xí)階段臨床教學(xué)的主題是：（1）獲得理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的能力；（2）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床技能。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，存在操作技能不標(biāo)準(zhǔn)、理論與實(shí)踐脫節(jié)等方面問(wèn)題，而且目前臨床教學(xué)以依靠教師講授為主的傳統(tǒng)授課模式為主，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性不足，課堂互動(dòng)的機(jī)會(huì)很少，參與感很低。因此，我們需要改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用新穎的帶教方案，提高教學(xué)質(zhì)量。本文擬重點(diǎn)討論以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（TBL）和循證醫(yī)學(xué)（EBM）為基礎(chǔ)的教學(xué)法，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。

關(guān)鍵詞 臨床教學(xué) TBL教學(xué) EBM教學(xué) 臨床思維

中圖分類(lèi)號(hào)：G424文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.27.047

Discussion on the Application of Team-based Learning and Evidence-based Medicine in Medical Education

ZHANG Lanlan[1]， TONG Xia[2]， ZHANG Xin[2]

（[1]Department of Respiratory and Critical Care Medicine， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610041；

[2]West China（Airport）Hospital Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610200）

AbstractThe purpose of clinical medicine teaching is to cultivate qualified physicians engaged in clinical work， and the themes of clinical teaching in the internship stage are（1）to obtain the ability to turn theory into practice， and（2）to cultivate medical students’ clinical thinking and clinical skills. After medical students enter clinical practice， there are problemsintermsofnon-standardoperationalskills，disconnectbetweentheory andpractice，etc.Moreover，thecurrent clinicalteachingis basedon the traditional lecturemodewhichrelies mainly onteachers’lectures， andmedicalstudents’ learning initiative and enthusiasm are insufficient， and there are few opportunities for classroom interaction and low sense of participation. Therefore， we need to reform the traditional teaching model and adopt novel teaching programs to improve teaching quality. In this paper， we intend to focus on team-based learning （TBL）and evidence-based medicine（EBM）to furtherdevelopstudents’clinicalthinkingskillsandimprovetheoverallqualityofmedicalstudents. Keywordsmedical education； Team-Based Learning（TBL）； evidence-based medicine（EBM）； clinical thinking

1 TBL教學(xué)模式的歷史及特點(diǎn)

TBL（Team-Based Learning，小組合作式學(xué)習(xí)）是在基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)的PBL（Problem-Based learning）教學(xué)法基礎(chǔ)上的改革創(chuàng)新，是一種協(xié)作學(xué)習(xí)，旨在通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作和積極學(xué)習(xí)來(lái)提高學(xué)習(xí)者的技能，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法，注重學(xué)生的創(chuàng)新性、靈活應(yīng)變與實(shí)踐性，以達(dá)到更高的學(xué)習(xí)水平。2002年以前，學(xué)者們稱(chēng)這種教學(xué)模式-“Team-learning”。2002年Michaelsen等學(xué)者[1]將這種教學(xué)模式命名為“Team-Based Learning”，并被歐美國(guó)家積極推廣、落實(shí)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，多項(xiàng)研究已證實(shí)其在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率及綜合素質(zhì)上的積極作用。[2， 3]

2 TBL的實(shí)施流程

一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)完整的TBL教學(xué)，分為三個(gè)階段：（1）知識(shí)儲(chǔ)備過(guò)程，由老師提供參考資料及學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生獨(dú)立預(yù)習(xí)及儲(chǔ)備相關(guān)知識(shí)；（2）測(cè)驗(yàn)知識(shí)儲(chǔ)備的過(guò)程，考核學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備情況；（3）知識(shí)儲(chǔ)備的測(cè)驗(yàn)過(guò)程，對(duì)學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備情況進(jìn)行考核，包括個(gè)人知識(shí)儲(chǔ)備確認(rèn)測(cè)試及團(tuán)隊(duì)知識(shí)儲(chǔ)備確認(rèn)測(cè)試，學(xué)生同時(shí)可以為針對(duì)本團(tuán)隊(duì)測(cè)驗(yàn)中出錯(cuò)的問(wèn)題進(jìn)行申訴，教師及時(shí)給予反饋或總結(jié)；（4）知識(shí)應(yīng)用過(guò)程，每個(gè)小組利用所儲(chǔ)備的知識(shí)開(kāi)展課堂討論，小組成員積極參與并記錄討論結(jié)果。各小組討論相同問(wèn)題，各自提出解決方案，然后相互間進(jìn)行比較和反饋。而在實(shí)際的教學(xué)中，老師會(huì)遵循TBL的精神，靈活組織課程，不一定拘泥于流程。同學(xué)們將在這種學(xué)習(xí)模式中學(xué)會(huì)知識(shí)的運(yùn)用，同時(shí)老師能充分了解學(xué)生們的學(xué)習(xí)情況。[4]實(shí)施TBL的基本要素是：團(tuán)體：團(tuán)體必須正確組建和管理；問(wèn)責(zé)制：學(xué)生必須對(duì)其個(gè)人和團(tuán)隊(duì)合作；反饋：學(xué)生必須經(jīng)常收到及時(shí)的反饋；作業(yè)設(shè)計(jì)：小組作業(yè)必須促進(jìn)學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作發(fā)展。

3 TBL的優(yōu)點(diǎn)

3.1對(duì)學(xué)生的好處

通過(guò)基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)：（1）大多數(shù)學(xué)生的進(jìn)步遠(yuǎn)不止簡(jiǎn)單地獲得事實(shí)知識(shí)，而是通過(guò)解決一系列過(guò)于復(fù)雜的問(wèn)題，即使是最優(yōu)秀的學(xué)生也無(wú)法通過(guò)個(gè)人努力完成。幾乎每個(gè)學(xué)生都對(duì)團(tuán)隊(duì)解決困難、復(fù)雜和現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的價(jià)值產(chǎn)生了深刻而持久的認(rèn)識(shí)。（2）許多學(xué)生對(duì)自己作為學(xué)習(xí)者和團(tuán)隊(duì)成員的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)有了深刻的了解。（3）與傳統(tǒng)課程相比，各種背景下的教職員工都觀察到，引入TBL可以讓“處于危險(xiǎn)中”的學(xué)生（可能是因?yàn)樵黾恿松鐣?huì)支持和/或同伴輔導(dǎo)）成功完成并保持在軌道上他們的課程工作。

3.2對(duì)教師的好處

通過(guò)基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)：（1）教師很少擔(dān)心學(xué)生不上課或沒(méi)有為他或她計(jì)劃的工作做好準(zhǔn)備。（2）當(dāng)學(xué)生真正做好上課準(zhǔn)備時(shí)，與他們的互動(dòng)更像是與同事一起工作，而不是在課堂上經(jīng)常出現(xiàn)的“獨(dú)奏”。（3）由于教師花在傾聽(tīng)和觀察上的時(shí)間比正式演講要多得多，因此他們與學(xué)生建立了更多對(duì)個(gè)人有益的關(guān)系。當(dāng)教師采用“這是關(guān)于學(xué)習(xí)而不是關(guān)于教學(xué)”的觀點(diǎn)時(shí)，教育過(guò)程是TBL“逆向設(shè)計(jì)”方面的正常結(jié)果，教師和學(xué)生往往成為教育過(guò)程中真正的合作伙伴。

在醫(yī)學(xué)教育方面，已有研究證實(shí)TBL在學(xué)術(shù)成果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的說(shuō)教教學(xué)，TBL提高了學(xué)生的參與度，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)合作技能，提高了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)生的滿意度。在國(guó)外，TBL在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的各種相關(guān)領(lǐng)域已得到了廣泛的應(yīng)用并產(chǎn)生了積極的成果。[5-8]由于TBL不僅獲取了基本理論知識(shí)，而且專(zhuān)注于現(xiàn)實(shí)生活場(chǎng)景，因此它是臨床醫(yī)學(xué)生的理想教學(xué)方法。由于臨床醫(yī)生習(xí)慣于解決患者問(wèn)題并從中學(xué)習(xí)，因此TBL可能是醫(yī)生在實(shí)習(xí)階段，甚至在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段的一種自然學(xué)習(xí)方式。

4 EBM教學(xué)模式的歷史及特點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）于1990年初由Sacket等人[9]正式提出，慎重、準(zhǔn)確和明智地提煉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)，與臨床醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，兼顧患者的意愿、價(jià)值，充分融合三者后制定出的最佳治療方案。EBM是促進(jìn)終身學(xué)習(xí)和批判性思維的本科醫(yī)學(xué)教育課程的重要組成部分，被認(rèn)為是與聽(tīng)診器不同的另一個(gè)重要的臨床工具。1996年中國(guó)EBM/Cochrane中心正式成立，后中國(guó)EBM/Cochrane中心李幼平主任提出了廣義的循證觀三要素：（1）凡事都要循證決策；（2）根據(jù)新出現(xiàn)的高級(jí)別證據(jù)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷補(bǔ)充、完善現(xiàn)有評(píng)價(jià)；（3）后效評(píng)價(jià)，止于至善。[10]EBM將臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值與最佳可用研究信息相結(jié)合，通過(guò)大樣本、多中心、隨機(jī)分組對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)，對(duì)臨床療效、預(yù)后結(jié)果、成本效益、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)觀察及綜合評(píng)價(jià)，從而制定正確的治療方案，達(dá)到為患者提供經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是醫(yī)療保健教育和實(shí)踐的重要革命之一，它已成為本科和研究生醫(yī)學(xué)課程的核心能力，全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平。

5 EBM的實(shí)施步驟

開(kāi)展實(shí)施EBM，主要從以下幾步著手：（1）提出臨床要解決的問(wèn)題：基于病人存在的情況；（2）收集有關(guān)問(wèn)題的證據(jù)資料，證據(jù)必須具備5個(gè)條件，即可供實(shí)用性、可獲得性、可被接受性、可應(yīng)用性和可被審評(píng)性；（3）根據(jù)臨床流行病學(xué)和EBM評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；（4）研究所得的最佳證據(jù)的應(yīng)用：一旦確定真實(shí)可靠、有臨床應(yīng)用價(jià)值，將用于指導(dǎo)臨床工作。（5）后效評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)醫(yī)療決策的標(biāo)準(zhǔn)化和合理性。[11]

6 EBM的優(yōu)點(diǎn)

EBM是在以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以最可靠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，剔除無(wú)效的、花費(fèi)高以及危險(xiǎn)性高的醫(yī)療決策或治療方案，從而滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求及不斷提升的醫(yī)療服務(wù)。將這些理念和方法用于對(duì)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中，能培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、養(yǎng)成科學(xué)思維，使用最佳科學(xué)研究方法來(lái)解決問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)能力，讓醫(yī)學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中養(yǎng)成一個(gè)終生的、自我導(dǎo)向的、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)習(xí)慣。EBM引入醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可以促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，培養(yǎng)醫(yī)生精確發(fā)現(xiàn)臨床診療難題、關(guān)注科學(xué)發(fā)展水平的能力，改善教師的教學(xué)培訓(xùn)水平。已有文獻(xiàn)報(bào)道，[12]目前我國(guó)基層臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平不容樂(lè)觀，仍停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，如果在醫(yī)學(xué)生階段即讓學(xué)生養(yǎng)成循證醫(yī)學(xué)的思維習(xí)慣，那么循證醫(yī)學(xué)會(huì)貫穿于終生的工作實(shí)踐中，從而促進(jìn)醫(yī)院的EBM發(fā)展，提高我國(guó)臨床醫(yī)療水平。

7 TBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式

EBM強(qiáng)調(diào)研究理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合。臨床人員的作用在EBM教育及其制度化中非常重要。此外，選擇合適的方法向?qū)W生教授EBM非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)TBL聯(lián)合EBM教育對(duì)學(xué)生的知識(shí)水平有積極影響，學(xué)生們很高興參加該課程。[13]國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，TBL是向不同學(xué)科醫(yī)學(xué)生傳授EBM的有效方法。[14]EBM已被接受為醫(yī)學(xué)科學(xué)中一種新的可靠模型，EBM教育也旨在使用嚴(yán)肅、明確和合理的最佳公共證據(jù)進(jìn)行決策。[15]EBM教育可以通過(guò)提高解決問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過(guò)程中的積極參與、面對(duì)現(xiàn)實(shí)情況和使用綜合資源來(lái)引導(dǎo)深度學(xué)習(xí)。[16]EBM教育也被用于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的決策技能。TBL可以提高醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作、自學(xué)、解決問(wèn)題的能力、溝通技巧和專(zhuān)業(yè)精神，促進(jìn)了學(xué)生在課堂上的高度參與和互動(dòng)。[17]

TBL結(jié)合EBM教學(xué)法，注重培養(yǎng)以團(tuán)隊(duì)為中心的EBM課程。EBM、TBL相互豐富、彼此促進(jìn)、共同提升：TBL提供臨床證據(jù)，并保障其科學(xué)準(zhǔn)確性；EBM為T(mén)BL提供思維指導(dǎo)，促進(jìn)TBL科學(xué)精準(zhǔn)地解決臨床問(wèn)題，與此同時(shí)，更新更精煉的臨床證據(jù)將豐富EBM模式。EBM的證據(jù)往往被用來(lái)當(dāng)作診療疾病過(guò)程中的佐證。將來(lái)自醫(yī)師平常臨床工作中積累的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)科發(fā)展的最前沿進(jìn)展、研究證據(jù)相結(jié)合，這即是EBM最關(guān)鍵的思維模式。總之，解決實(shí)際問(wèn)題是EBM的最核心目標(biāo)，TBL可以提高醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作、自學(xué)、解決問(wèn)題的能力、溝通技巧和專(zhuān)業(yè)精神。因此，EBM思維理念在TBL的整個(gè)教學(xué)過(guò)程中得到了充分的體現(xiàn)，TBL的優(yōu)勢(shì)在運(yùn)用EBM的過(guò)程中得到了充分發(fā)揮。另外，臨床醫(yī)學(xué)種類(lèi)繁多，分為各個(gè)系統(tǒng)又歸結(jié)于人獨(dú)立的整體，帶教老師在從事帶教工作中，要基于人對(duì)立的整體，系統(tǒng)地分析病因、診斷、治療和預(yù)后，采用可靠的臨床研究證據(jù)，讓學(xué)生們學(xué)會(huì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)思維模式。EBM為T(mén)BL提供解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的最佳證據(jù)。因此，EBM是對(duì)TBL的完善和補(bǔ)充。要充分發(fā)揮TBL結(jié)合EBM的帶教優(yōu)勢(shì)，帶教老師需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，高水準(zhǔn)的臨床邏輯思維能力，在此基礎(chǔ)上還要明確醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展進(jìn)步的學(xué)科，要敏銳的獲取不斷更新的學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)、最新的研究進(jìn)展。落實(shí)這種教學(xué)方法，將從提高住院醫(yī)師的臨床水平開(kāi)始，進(jìn)而為臨床醫(yī)生及即將進(jìn)入臨床的準(zhǔn)醫(yī)生們樹(shù)立并堅(jiān)定正確的科學(xué)醫(yī)學(xué)觀。

中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也在不斷探索未來(lái)的道路，告別傳統(tǒng)的講課式教學(xué)方法，使用TBL聯(lián)合EBM教學(xué)模式，革新醫(yī)學(xué)生課堂和評(píng)價(jià)體系。一方面，更加注重學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、批判性思維和終身學(xué)習(xí)的能力；另一方面，培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力，這可能是未來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的方向。

參考文獻(xiàn)

[1]Larry， K.， et al.， Team-based Learning： A Transformative Use of Small Groups in College Teaching. 2002： Team-Based Learning： A Transformative Use of Small Groups.

[2]Johnson， C.， Team-Based Learning for Health Professions Education： A Guide to Using Small Groups for Improving Learning. Journal of Chiropractic Education， 2008. 23（1）：p.169-170.

[3]Koles， P.G.， et al.， The impact of team-based learning on medical students’ academic performance. Academic Medicine Journal of the Association of American Medical Colleges，2010.85（11）：p.1739-45.

[4]Michaelsen，L.K.and M. Sweet，Theessentialelementsofteam-based learning. New Directions for Teaching & Learning， 2010. 2008（116）：p.7-27.

[5]Burgess， A.， et al.， Team-based learning： design， facilitation and participation. BMC medical education， 2020. 20（Suppl 2）： p. 461.

[6]Faezi，S.T.，etal.，Theeffectsofteam-basedlearningonlearningoutcomes in a course of rheumatology. Journal of advances in medical education & professionalism， 2018. 6（1）：p.22-30.

[7]LeClair，R.J.andA.P.Binks，UsingNear-PeerTeachingtoAddressConceptsofCysticFibrosisinUndergraduateMedicalLearners.MedEdPORTAL：thejournalofteachingandlearningresources，2020.16：p.10961.

[8]Thomas， P.A. and C.W. Bowen， A controlled trial of team-based learning in an ambulatory medicine clerkship for medical students. Teaching and learning in medicine， 2011. 23（1）：p.31-36.

[9]Sackett， D.L.， et al.， Evidence based medicine： what it is and what it isn’t. BMJ（Clinical research ed.）， 1996. 312（7023）：p.71-72.

[10]李幼平， et al.，循證醫(yī)學(xué)在中國(guó)的起源與發(fā)展：獻(xiàn)給中國(guó)循證醫(yī)學(xué)20周年.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2016. 016（001）：p.2-6.

[11]Murray，H.，etal.，TeachingEvidence-BasedMedicinetoMedicalStudentsUsingWikipediaasaPlatform.Academicmedicine：journalofthe Associationof American Medical Colleges， 2020. 95（3）：p.382-386.

[12]王秀平，范國(guó)華.對(duì)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)知度的調(diào)查分析.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2010（08）：2537-2539.

[13]Ramezani， G.， et al.， Comparing peer education with TBL workshopin（EBM）teaching. Medicaljournal of the Islamic Republic of Iran， 2020.34：p.70.

[14]Mousavi， M.A.， et al.， Using Team-Based Learning to Teach Evidence-Based Medicine to First-Year Residents.Acta Facultatis Medicae Naissensis， 2019. 36（1）：p.60-68.

[15]Yeon-Sook， K.， K. Jimee， and P. Mi-Mi， Factors Influencing Competency in Evidence-based Practice among Clinical Nurses. Journal of Korean Academy of Nursing Administration， 2015. 21（2）：p.143.

[16]Parchebafieh， S.， et al.， Effect of using Peer Assisted Learning approach on clinical self-efficacy of nursing students in Islamic Azad University of Tehran Medical Sciences branch.2017.

[17]Tai， B.C. and W.P. Koh， Does team learning motivate students’ engagement in an evidence-based medicine course？ Annals of the Academy of Medicine Singapore， 2008. 37（12）：p.1019-23.