李澤 冷向陽

【摘 要】 強直性脊柱炎活動期病情進展迅速，及時有效的治療往往決定著疾病的轉(zhuǎn)歸。總結近年來中醫(yī)治療強直性脊柱炎活動期的相關文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家對本病活動期辨證為濕熱痹阻證和寒濕痹阻證。治療上以祛濕熱或寒濕之邪為主，同時補益腎氣，使療效更加穩(wěn)定，預后更為良好。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎;活動期;中醫(yī)治療;辨證;綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性炎癥為主的疾病，其病因不明，早期多呈隱匿性，晚期致脊柱及受累關節(jié)骨性強直[1]。我國AS的發(fā)病率約為0.3%，男女比例為2∶1～3∶1，發(fā)病高峰在20～30歲[2]。AS屬中醫(yī)學“痹證”“大僂”等范疇[3]。中醫(yī)對疾病主張未病先防，已病防變。AS發(fā)病初期較為隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，活動期是治療的關鍵。現(xiàn)將近5年臨床上治療AS活動期的經(jīng)驗綜述如下，為其治療提供參考。

1 對AS活動期的認識

AS活動期以脊柱和骶髂關節(jié)的炎性癥狀為主，患者癥狀較為明顯，出現(xiàn)骶髂關節(jié)疼痛，活動不利等癥狀。按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于AS活動期的診斷標準[4]，符合4項及以上者為活動期：①晨僵≥30 min;②因疼痛、僵硬而影響睡眠;③外周關節(jié)炎;④紅細胞沉降率（ESR）≥30 mm·h-1;⑤C反應蛋白（CRP）≥20 mg·L-1;⑥免疫球蛋白A（IgA）≥3.9 g·L-1;⑦脊柱痛;⑧正常呼吸時感覺胸痛或頸部活動時疼痛或僵硬;⑨晝或夜間雙臀痛。AS活動期的出現(xiàn)表明病情處在變化階段，失治誤治可致脊柱強直、畸形等不可逆損傷。因此，近年來對AS活動期的診治越來越引起人們重視。

2 AS活動期的辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)家大都認為本病的病位在督脈，其病機多為先天不足，腎氣虧虛[5]。焦樹德[6]強調(diào)不論辨以何證，補腎強督必為基本治法。但各家對于AS活動期的認識卻有所差異，趙治友等[7]觀察120例AS患者證型與炎性指標ESR、CRP及活動性指標Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI評分）、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI評分）相關性后，發(fā)現(xiàn)活動期以濕熱、寒濕2種證型居多，并且濕熱證的炎性反應程度高。李興銳等[8]選取68例AS患者進行觀察，將其辨證分為3種證型，比較腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，發(fā)現(xiàn)濕熱及寒濕2種證型的TNF-α水平遠高于肝腎虧虛型，得出活動期證型為風濕熱痹阻及風寒濕痹阻的結論。大多數(shù)醫(yī)家將活動期辨證為以濕熱或者寒濕為主，但是亦有部分醫(yī)家認為本病要以補腎為主進行治療。

2.1 從濕熱論治 AS活動期癥狀明顯，部分醫(yī)家認為活動期與濕熱之邪有著明確的關系，這一階段多伴有紅腫熱痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱之象。張吉等[9]對163例AS患者進行聚類分析發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證為最常見的證候之一。徐子琦等[10]認為，濕熱證是轉(zhuǎn)折的重要時期，急則治其標，治療上要以清熱化濕為基礎。

部分醫(yī)家將西醫(yī)學的實驗室檢查與中醫(yī)辨證結合，宋欣偉[11]認為，辨證為濕熱痹阻的同時，患者的CRP、ESR也會升高，臨床表現(xiàn)較為顯著，常出現(xiàn)紅腫熱痛等癥狀，他強調(diào)治療上除了清熱除濕、活血通絡，同時也要兼顧補肝腎，選用四妙散、五味消毒飲等加減治療，善用石膏、黃柏等清熱除濕。李宇衛(wèi)[12]在治療時多參考CRP、IgA等指標，認為活動期癥狀劇烈，疾病處于發(fā)展趨勢，要著重于清化濕熱，消除炎癥，以阻止其發(fā)展。常以祛風補腎湯為基礎方，濕熱重者，加藿香、佩蘭;疼痛劇烈者，常加入重樓，解毒消腫，緩解疼痛。張延昌[13]認為，活動期的主要病機為濕熱蘊蒸成毒，又因肝腎不足，表現(xiàn)為虛實夾雜，治療上以清利濕熱、解毒止痛、補益肝腎為主，用方為治東海白水侯所奏方合治魯氏青行解解腹方。他認為AS活動期臨床表現(xiàn)重，這一時期多用湯劑，“湯者蕩也”，可以快速發(fā)揮藥效，并且便于加減變化。鎮(zhèn)萬雄[14]治療濕熱證型的原則為清化濕熱、補腎強督，常用方為四妙散合宣痹湯加減，若疼痛劇烈，伴有全身發(fā)熱甚至高熱者，為濕熱郁而化毒，治療以清熱解毒為主，選方以白虎桂枝湯合五味消毒飲為基礎方，常用藥為滑石、金銀花等。王為蘭[15]認為，AS活動期主要病機為濕熱毒邪阻絡，常用自擬方清熱養(yǎng)陰除濕湯，除濕熱之邪、補益腎氣。王海東[16]在治療濕熱證型時，也考慮清濕熱與補肝腎的關系，以防祛濕傷陰，常用淡滲之品，如薏苡仁、澤瀉等。清熱也慎用大寒之品以防傷陽，多用知母、忍冬藤等。郭會卿[17]認為，這一時期是炎癥反應期，患者疼痛主要為間斷性，對于風濕熱痹治療原則為清熱化濕、祛風止痛，常選用其自擬方補腎清熱治尪湯，但無論何種辨證，他強調(diào)都要重視補益肝腎，以增長正氣。黃清春[18]治療風濕熱痹時，治則為清熱祛風、勝濕止痛，選用痹證1號方，藥物組成：生石膏（先煎）、知母、木瓜、雞血藤、絡石藤、地龍、桑枝、忍冬藤、防風、薏苡仁、丹參、甘草。同時配伍方面，祛風多用養(yǎng)血之品，除濕之時常配合健脾益氣法進行治療。謝興文[19]治療濕熱內(nèi)蘊型時，原則為清熱除濕、活血通絡，選用自擬熱濕痹方，同時還配合非甾體抗炎藥（NSAIDs）及針刀。劉英[20]多年臨床發(fā)現(xiàn)，AS活動期邪氣重，濕熱之邪為主要的斗爭焦點，主張中西醫(yī)結合治療，認為炎癥反映疾病處于變化階段，所以西醫(yī)治療以抗炎為主，中醫(yī)治則為清化濕熱，常選用四妙散加減，中西醫(yī)結合，標本兼治，從而有效阻止疾病進展。雖然對AS活動期的辨證沒有統(tǒng)一，但從濕熱論治得到了大部分專家的共識，在臨床上也取得良好的療效。

2.2 從寒濕論治 AS屬中醫(yī)學“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！痹S多醫(yī)家治療AS從寒濕入手，主證是腰背冷痛，舌淡胖，脈弦緊或沉遲之象，治則為溫化寒濕、通痹止痛。李彥民[21]在治療上主張散寒祛濕，宣痹通絡。他善用川烏、細辛等辛散之品，此類藥物雖有毒性，但卻是痹證要藥，可溫通經(jīng)絡、祛濕散寒以達到通痹止痛，延緩病情進展。楊惠民[22]認為，這一時期以溫經(jīng)散寒、通絡止痛為主，兼顧溫補腎氣，常用方為附子桂枝湯加減，同時他強調(diào)AS無論何種時期，都要重視腎氣。王海東[16]認為，這一時期正邪斗爭劇烈，是疾病的轉(zhuǎn)折點，一旦誤治病情會加速進展，故在治療寒濕證型時，除散寒除濕之外，也要重視肝腎不足，慎用辛燥之品傷陰。郭會卿[17]認為，此期與感受外邪有著一定的關系，治療原則為祛風除濕、散寒止痛，常以桂枝芍藥知母湯為基礎方。黃清春[18]治療風寒濕痹型，治則為散寒除濕、溫通經(jīng)脈，選用痹證2號方，藥物組成：防風、羌活、獨活、雞血藤、制附子（先煎）、絡石藤、烏梢蛇、丹參、秦艽、薏苡仁、甘草、桂枝。配伍時散寒著重于補火助陽，除濕配合健脾益氣法加減。謝興文[19]治療寒濕內(nèi)阻型，治宜散寒除濕、疏經(jīng)活絡，選用自擬寒痹方。尹曉霞等[23]觀察腎著湯治療AS患者51例，對照組為常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上運用腎著湯，療程為4周。結果發(fā)現(xiàn)，腎著湯可以有效改善脊柱疼痛，降低CRP、ESR等實驗室指標。散寒除濕是治療痹證的基本治法，治療AS可以有效延緩病情，預后良好。

2.3 從腎論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腰者腎之府?！敝委烝S以腎為本已是多數(shù)醫(yī)家的共識，但是活動期的治療卻稍有差異，因為這一階段癥狀較為劇烈，以邪實為主。故在治療之時，除補腎外還兼顧其他治療，如配伍中加入活血、溫陽之品或配合常規(guī)西藥。黃勝光[24]創(chuàng)立補腎活血湯，藥物組成：桂枝、骨碎補、狗脊、熟地黃、黃芪、鹿角霜、川芎、赤芍、杜仲、牛膝、續(xù)斷、雞血藤、延胡索、甘草、續(xù)斷、黃芪。治療AS時，無論何種證型皆以此方為基礎加減。徐澤軍等[25]應用益氣溫督方治療AS活動期患者40例，以常規(guī)西藥治療為對照組，結果益氣通督方組總有效率為90.00%，對照組總有效率為72.50%，同時CPR、ESR等實驗室指標也有所改善。吳晨燕等[26]應用左歸丸及柳氮磺吡啶片治療15例AS活動期患者，對照組單純應用柳氮磺吡啶片治療，治療時間8周。結果治療組總有效率為93.3%，對照組總有效率為86.7%，且治療組患者BASDAI評分和BASFI評分優(yōu)于對照組（P < 0.05）。秦董懷[27]將40例活動期AS患者隨機分為治療組和對照組，每組20例。對照組選用柳氮磺吡啶腸溶片加（或）沙利度胺治療，治療組在此基礎上加服補腎壯骨通絡湯。結果治療組總有效率為95%，對照組總有效率為60%;同時發(fā)現(xiàn)補腎壯骨通絡湯可有限減輕疼痛，改善活動度。陸繼娣等[28]將48例活動期AS患者隨機分為治療組和對照組，每組24例。治療組選用杜仲壯骨丸聯(lián)合西藥治療，對照組應用沙利度胺等常規(guī)西藥治療。結果治療組總有效率為92%，對照組總有效率為74%;且治療組實驗室指標ESR、CRP優(yōu)于對照組。從腎論治貫穿AS治療的始終，雖然活動期多以祛邪為主，但補腎依然是治療AS的基本大法，在以祛邪為主的同時補益腎氣往往使療效更加穩(wěn)定，預后更為良好。

3 小 結

AS活動期病情進展迅速，正邪斗爭激烈，及時有效的治療決定著疾病的轉(zhuǎn)歸，故對于活動期的辨證是重中之重。關于本病活動期的辨證以濕熱痹阻型、寒濕痹阻型居多。AS起病緩慢，且較為隱匿，大多數(shù)患者初期以腰痛癥狀多見，容易被忽視，西醫(yī)治療以NSAIDs、改善病情抗風濕藥、TNF-α拮抗劑為主，但不良反應大且長期療效不佳，同時長期治療對患者心理及社會活動造成很大的影響[29-30]。中醫(yī)重視患者的整體情況，以辨證論治為核心，對于本病治療有著獨特的優(yōu)勢，一是不良反應少;二是重視辨證論治，使治療更為精準。王守金等[31]發(fā)現(xiàn)，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中，證型并不是一成不變的，這更加突出了中醫(yī)辨證論治的重要性。中醫(yī)治療也存在一定的不足之處，不同醫(yī)家因個人經(jīng)驗有別，病例沒有得到系統(tǒng)的總結與療效評價，對活動期證型的辨證也沒有形成統(tǒng)一的標準;隨機對照研究的樣本數(shù)量過少，臨床試驗真實可信度較低，缺少大樣本、多中心隨機對照試驗，導致中醫(yī)對疾病缺乏整體認知，也沒有形成相應的診療規(guī)范。希望未來對AS活動期的治療形成系統(tǒng)的總結，對疾病診療規(guī)范做出進一步研究，中西醫(yī)結合，使疾病的診斷有客觀化的指標，對于證型的分布規(guī)律有統(tǒng)一標準，提升對疾病的認知，發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，做到未病先防，已病防變。

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收稿日期：2021-06-20;修回日期：2021-08-02