方 鈞 許令明 張道兵 蔣昌政 葉 昀 陳勁松 申兆磊

高血壓腦出血是一種發(fā)病率高、病死率高及致殘率高的“三高”疾病，其中基底核區(qū)出血所占比例最大。隨著顯微鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用，對高血壓基底核區(qū)腦出血的治療不能僅滿足于挽救患者的生命，如何選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方式，減少繼發(fā)性損傷、提高術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)質(zhì)量更值得探討[1]。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2018 年6 月-2020 年6 月入住我科并急診手術(shù)的高血壓腦出血患者31 例，其 中 男19 例，女12 例；年 齡50～76 歲，平 均 年 齡（61.5±8.1）歲。全部有高血壓病史者，合并糖尿病者8 例，冠心病者5 例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史，體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量在30～80 mL，手術(shù)指征明確。②排除標(biāo)準(zhǔn)：腦動脈瘤、血管畸形等引起的顱內(nèi)血腫，以及外傷所導(dǎo)致的腦出血；合并顱內(nèi)感染或者全身感染性疾病、凝血機制障礙，以及心力衰竭，肝腎嚴(yán)重功能障礙。

1.2 臨床表現(xiàn) ①GCS計分：術(shù)前3～4 分6 例，5～8 分9 例，9～13 分16 例。②意 識 狀 態(tài)：深 昏 迷6例，昏迷10 例，淺昏迷13 例，清醒2 例。檢查：出血量全部病例均行頭顱CT檢查，血腫位于單純內(nèi)囊區(qū)12 例，單純外囊區(qū)9 例，內(nèi)囊及外囊均累及10例，出血破入腦室或合并腦室出血5 例。血腫量按多田氏公式計算，30～80 mL，平均45 mL。手術(shù)時機：全部在發(fā)病后超早期內(nèi)手術(shù)（6～7 h內(nèi)進行的為超早期手術(shù)[2]）。

1.3 方法 手術(shù)方法：氣管插管全麻，未腦疝患者術(shù)前定位畫線中央溝及側(cè)裂，取額下回會顳上回為手術(shù)區(qū)，采用弧形切口約6.0 cm，切開頭皮，顳肌及筋膜，分離顳肌放牽開器，鉆孔并銑出直徑2～3 cm骨窗，放射狀切開硬膜，根據(jù)血腫位置不同選取額下回或顳上回?zé)o血管通過的腦溝，先挑開蛛網(wǎng)膜，再用棉片及腦壓板沿腦溝向下分開腦回到達(dá)腦溝的底部后電灼腦溝底部的皮質(zhì)，根據(jù)血腫所在的部位向下分離皮質(zhì)可到達(dá)島葉或血腫腔，顯微鏡下清除血腫，如遇腦組織腫脹可靜脈快速滴注20%甘露醇，同時請麻醉師行過度換氣、控制性降壓處理。妥善保護好腦溝裂內(nèi)的血管及腦皮層，進入血腫腔后使用合適的吸引器按照不同方位清除血腫，避免損傷血腫腔內(nèi)側(cè)壁及血管；發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管出血后給予確切電灼，血腫腔內(nèi)壁少許滲血給予止血紗布貼覆即可，清除血腫后可見腦壓下降，骨瓣回置，硬膜外置多孔引流管，縫合顳肌及頭皮。伴腦室出血者加側(cè)腦室額角穿刺腦室外引流。腦疝患者采取額顳問號切口，切開頭皮，顳肌及筋膜，鉆孔并銑出約6.0 cm×8.0 cm骨窗，后操作同未腦疝患者，術(shù)畢根據(jù)腦壓及瞳孔恢復(fù)情況，決定是否回置骨瓣,若腦壓仍高或瞳孔未恢復(fù)正常大小，一般去除骨瓣，同時將骨窗向中顱底擴大減壓。手術(shù)時間平均（100.6±23.2）min。

2 結(jié) 果

術(shù)后即刻，24 h、72 h及7 d復(fù)查CT（圖1），血腫清除均達(dá)90%以上，無1 例再出血。同我科傳統(tǒng)的直視下皮層造瘺血腫清除手術(shù)及達(dá)到手術(shù)指征，但在發(fā)病10 h后再行手術(shù)的患者相比較，超早期經(jīng)腦溝顯微手術(shù)術(shù)后血腫清除率高，CT上明顯病灶周邊水腫減輕，腦水腫的占位效應(yīng)減輕。術(shù)后脫水劑使用時間縮短，功能損害減輕。31 例患者中存活28 例，1 例病情危重家屬放棄治療，1 例術(shù)后病情穩(wěn)定，家屬仍要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，未能隨訪到，結(jié)果不詳。存活的28 例患者，治療后1 個月根據(jù)GOS標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)5 例，良8 例，中10 例，差5 例，總體效果良好。

圖1 患者術(shù)后CT檢查

3 討 論

3.1 手術(shù)方式 目前，國內(nèi)對于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)方式多傾向經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫，但第一：高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血多首先就診于基層醫(yī)院，而此術(shù)式對術(shù)者的顯微技術(shù)及解剖水平有較高要求，基層醫(yī)生大部分達(dá)不到。第二：對于血腫距離外側(cè)裂較遠(yuǎn)的患者，此種術(shù)式路徑較遠(yuǎn)且操作困難，第三：有研究報道經(jīng)腦溝入路與此術(shù)式療效無明顯統(tǒng)計學(xué)差異[3]，所以我們選取經(jīng)腦溝入路顯微手術(shù)的術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)腦出血，充分利用了顯微鏡的放大、照明及術(shù)中低損傷的優(yōu)勢，又避開了基層醫(yī)院經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路技術(shù)力量不足的劣勢。31 例患者的術(shù)后影像學(xué)、臨床表現(xiàn)及生存質(zhì)量評估，均顯示了此術(shù)式在基層醫(yī)院易于開展的優(yōu)點。

3.2 手術(shù)時機 患者均在超早期（6 h內(nèi)）手術(shù)，一般腦出血的血腫在20～30 min后形成，6～7 h后由于細(xì)胞分解產(chǎn)物，凝血酶和繼發(fā)炎性反應(yīng)等加重了血腫周圍的腦組織損傷，最終使機體出現(xiàn)不可逆性損害，且水腫可以發(fā)病后24 h達(dá)到高峰[4]，有研究顯示超早期手術(shù)較24 h及以后手術(shù)，能明顯降低患者神經(jīng)功能的損害水平，提高患者的生存率及生存質(zhì)量[5]，也有人認(rèn)為在發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)后易再出血而影響愈后[6]。但隨著顯微鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其放大效應(yīng)及良好的照明，術(shù)中止血更加精準(zhǔn)和確切，使高血壓腦出血術(shù)后再出血率明顯下降，手術(shù)療效明顯提高。所以我們對于手術(shù)指征明確的患者，均在超早期（6 h內(nèi)）行手術(shù)治療，術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果顯示血腫清除均在90%以上，且無1 例再出血，也說明顯微手術(shù)可以降低術(shù)后再出血率。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病人超早期手術(shù)干預(yù)是適宜和有效的。

3.3 手術(shù)操作 盡量選取額下回或顳上回的無血管的腦溝，解剖分離腦溝蛛網(wǎng)膜時應(yīng)仔細(xì)，動作輕柔，注意保護腦溝內(nèi)的血管。顱壓高時，可給予20%甘露醇250 mL靜脈應(yīng)用后，并請麻醉師行過度換氣行減壓，待腦壓下降后打開腦溝，術(shù)中盡量減少腦壓板和電凝的使用，以壓迫止血為主，清除血腫時應(yīng)由淺入深，由中央向四周，從后向前按一定的順序操作[7]，避免血腫遺漏。以上幾點的目的是避免腦實質(zhì)的醫(yī)源性損傷以及減少對出血灶周邊半暗帶的侵?jǐn)_，盡量保護殘存的腦細(xì)胞，減輕術(shù)后的水腫反應(yīng)，從而減輕術(shù)后的功能障礙[8]，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 骨瓣的去留 要結(jié)合患者術(shù)前情況，腦疝有無形成，術(shù)中及術(shù)后腦壓情況，術(shù)后瞳孔情況，綜合考慮，盡量保留骨瓣，避免二次手術(shù)的損害以及修補材料帶來的不良反應(yīng)，如果決定骨瓣去除減壓，我們通常將中顱底咬平，以利于充分減壓，提高患者的存活希望。

3.5 術(shù)后的管理 術(shù)后主要是保持血壓穩(wěn)定，根據(jù)患者發(fā)病前、后血壓水平來控制血壓等。手術(shù)后根據(jù)老年高血壓的臨床特點，做好患者的血壓管理及護理，應(yīng)用鈣拮抗劑預(yù)防腦血管痙攣，應(yīng)用脫水藥物控制水腫，必要時行氣管切開預(yù)防呼吸道感染，早期進食及應(yīng)用胃黏膜保護用藥，預(yù)防消化道出血并進行早期功能鍛，改善患者的生存質(zhì)量。綜上所述，超早期采用經(jīng)腦溝顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，同傳統(tǒng)的直視下皮層造瘺手術(shù)相比，充分利用了顯微手術(shù)和超早期手術(shù)的優(yōu)勢，能及時、高效的清除血腫，具有較好的安全性，且患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果更好，患者預(yù)后較好，值得基層醫(yī)院推廣。