賈建成 孫東輝 夏冬雪 王彥彬

駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

顱腦外傷合并急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)為臨床常見危重癥，預(yù)后差，病死率高[1]。常規(guī)內(nèi)科保守治療通常無(wú)法控制病情進(jìn)展。自血液凈化技術(shù)開展后，透析治療逐漸用于顱腦外傷合并ARF救治中。常用透析方式包括腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)、間歇性血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)、連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等，但目前尚未確立統(tǒng)一透析指南，不同透析方式對(duì)ARF預(yù)后的影響報(bào)道不一。報(bào)道認(rèn)為IHD可快速清除溶質(zhì)及小分子物質(zhì)，增加血腦屏障雙側(cè)滲透壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升，加重病情，可能造成不良預(yù)后[2]。相對(duì)而言，CRRT脫水速度較慢，可更好維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不易引起腎缺血，更利于腎功能恢復(fù)[3]。但迄今尚未闡明兩者對(duì)患者預(yù)后的影響。為探究不同透析方式治療顱腦外傷合并ARF的價(jià)值，明確其對(duì)ARF預(yù)后的影響，現(xiàn)對(duì)收治的97例顱腦外傷合并ARF患者的臨床資料展開回顧分析，從腎功能、電解質(zhì)、顱內(nèi)壓、微炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況及近期預(yù)后等方面探究其治療的可行性及安全性，以期為顱腦外傷合并ARF預(yù)后改善提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象回顧性收集2017-03―2019-02駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的接受透析治療的顱腦外傷合并ARF患者97例。按透析方式分為間歇性血液透析組(IHD組，n=41)，連續(xù)腎臟替代治療組(CRRT組，n=56)。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷并發(fā)ARF，血肌酐(serum creatinine，Scr)絕對(duì)值每日上升>44.2 μmol/L，持續(xù)3 d以上或Scr>442 μmol/L或顱腦外傷24～72 h內(nèi)Scr較基線增加25.0%～100.0%，伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒；超聲證實(shí)雙腎無(wú)萎縮；接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等治療；接受透析治療；臨床及隨訪資料完善。

1．2．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；原發(fā)性腦血管疾??；既往有急慢性腎炎或腎臟病史；孕期或哺乳期女性；有透析禁忌證；全身惡性腫瘤；凝血功能障礙；自身免疫疾病；入院72 h內(nèi)死亡。

1．3方法所有顱腦外傷合并ARF患者入院后均接受開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、利尿、脫水、止血等治療。CRRT組接受連續(xù)腎臟替代治療，給予床旁連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過治療。美國(guó)貝特公司BM25型CRRT治療機(jī)。HF1200型高通量聚砜膜血濾器(表面積1.25 m2)，Seldinger股靜脈穿刺建立血管通路，前稀釋法置入置換液(改良Port配方[4])，速率3 000 mL/h?？偭髁?6 L，時(shí)間12 h，血流量150～200 mL/min，超濾260～460 mL/h，無(wú)出血者普通肝素抗凝，首劑0.4 mg/kg，3～11 mg/(kg·h)維持；出血者給予低分子肝素抗凝，首劑1 000 U，維持250 U/h。總治療時(shí)間10～12 h。

IHD組接受間歇性血液透析治療，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司F60型聚砜透析器(表面積1.30 m2)，透析液流速500 mL/min，血流量300～350 L/min，肝素抗凝方法同CRRT組，大量出血者應(yīng)用無(wú)肝素透析法。4～6 h/次，每周4次。

1．4觀察指標(biāo)(1)腎功能、電解質(zhì)指標(biāo)：透析前、透析2周均采血測(cè)定2組尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、Scr、電解質(zhì)(血鉀、血鈉、血氯)水平的變化，BUN、Scr均采用酶法測(cè)定，日本日立公司7170A型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定電解質(zhì)水平。(2)微炎癥狀態(tài)：透析前、透析2周均采血，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白介素-1(interleukin-1，IL-1)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用放射免疫法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，嚴(yán)格按試劑說明操作。(3)腦脊液壓力及滲透壓：透析前、透析2 h后均測(cè)定2組腦脊液壓力、血漿滲透壓的變化，記錄透析前后兩者變化差值。(4)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：透析前、透析2周均采血，測(cè)定營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、瘦素(leptin)水平，Hb、ALB均采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，leptin采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，參照試劑使用說明操作；并進(jìn)行常規(guī)體測(cè)，測(cè)定身高、體質(zhì)量，記錄體重指數(shù)(body mass imdex，BMI)。(5)透析并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組透析期間穿刺點(diǎn)出血、透析導(dǎo)管周圍出血、顱腦外傷創(chuàng)口出血等透析出血相關(guān)并發(fā)癥及感染、低血壓、心衰等并發(fā)癥發(fā)生率。(6)近期生存預(yù)后：2組均自開始透析后隨訪12個(gè)月，前6個(gè)月每3個(gè)月門診復(fù)查1次，6個(gè)月以上每6個(gè)月隨診1次，結(jié)合電話隨訪的方式，統(tǒng)計(jì)2組隨訪1 a存活率。

2 結(jié)果

2．12組透析前后腎功能及電解質(zhì)指標(biāo)比較透析前，2組BUN、Scr、血鉀、血鈉、血氯等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，透析2周，2組BUN、Scr、血鉀均較透析前降低，血鈉、血氯上升，CRRT組BUN、Scr、血鉀低于IHD組，血鈉、血氯高于IHD組(P<0.05)。見表2。

2．22組透析前后微炎癥因子比較透析前2組IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，透析2周，2組上述微炎癥參數(shù)較透析前降低，CRRT組IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP低于IHD組(P<0.05)。見表3。

表2 2組透析前后腎功能及電解質(zhì)指標(biāo)比較

表3 2組透析前后微炎癥因子比較

2．32組透析前后腦脊液壓力及血漿滲透壓差值比較CRRT組透析前后腦脊液壓力及血漿滲透壓差值低于IHD組(P<0.05)。見表4、圖1。

2．42組透析前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較2組透析前后Hb、ALB、Leptin、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

組別n腦脊液壓力變化差值(mmHg)血漿滲透壓變化差值(Osm/L)CRRT組562.15±0.45#22.12±6.35#IHD組412.96±0.8735.41±10.01

表5 2組透析前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2．52組透析相關(guān)并發(fā)癥及隨訪1a存活率比較CRRT組低血壓發(fā)生率較IHD組低(χ2=5.126，P=0.024<0.05)，CRRT組隨訪1 a存活率高于IHD組(χ2=4.142，P=0.042<0.05)。見表6。

表6 2組透析相關(guān)并發(fā)癥及隨訪1 a存活率比較 [n(%)]

3 討論

ARF系顱腦外傷常見嚴(yán)重并發(fā)癥，未及時(shí)救治者大多預(yù)后不良[5-6]。其與顱腦外傷后神經(jīng)源性腎損害、早期過分限制液體輸入、短期大量應(yīng)用甘露醇等有關(guān)[7-8]。人體腎臟系統(tǒng)功能主要受中樞神經(jīng)系統(tǒng)及丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，顱腦外傷后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及凝血活酶活化，造成腎腦血流量減少、腎臟灌注不足，腎皮質(zhì)功能受損，造成腎小管壞死、腎小球?yàn)V過率減少，誘導(dǎo)神經(jīng)源性腎功能受損及ARF[9-10]。同時(shí)顱腦外傷患者接受甘露醇降壓治療，其主要經(jīng)腎臟排泄，大劑量應(yīng)用甘露醇損傷腎髓質(zhì)氧合功能，近腎小管管腔形成高滲濃度，造成腎血管收縮，引起腎缺血，損傷腎小球?yàn)V過膜及腎小管，引起滲透性腎損害，誘導(dǎo)ARF[11]。此外，顱腦外傷后腦出血引起多臟器官功能衰竭，可能發(fā)生序貫性腎衰[12-13]。對(duì)顱腦外傷后ARF尚未確立統(tǒng)一處理意見。已證實(shí)常規(guī)內(nèi)科保守療法療效有限，對(duì)預(yù)后改善作用不明顯[14]。NEJIM等[15]報(bào)道，腦外傷后ARF經(jīng)血液透析可提高救治成功率，即便早期發(fā)生腎功能不全，仍可提高存活率(>50%)。但對(duì)透析方式的選擇仍存在爭(zhēng)議。MELCHERT等[16]認(rèn)為，傳統(tǒng)IHD雖可清除ARF溶質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，但集中于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，血漿內(nèi)代謝產(chǎn)物快速清除，滲透壓變化大，導(dǎo)致水分進(jìn)入腦組織，出現(xiàn)透析失衡，加重腦水腫，增加腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，造成不良預(yù)后。大多數(shù)顱腦外傷后ARF患者機(jī)體容量負(fù)荷大，內(nèi)毒素水平高，一旦快速清除溶質(zhì)及水分，易造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致低血壓，影響恢復(fù)[17]。而CRRT相對(duì)脫水速度慢，透析過程可基本維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)腎血流灌注影響小，不易誘發(fā)腎缺血，更利于腎功能恢復(fù)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRRT組透析2周Scr、BUN低于IHD組，同時(shí)電解質(zhì)紊亂改善情況優(yōu)于IHD組，支撐GAUDRY等[20]研究結(jié)論，考慮CRRT治療可基本維持透析期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕快速清除溶質(zhì)及水分造成的腎細(xì)胞損傷，更能改善腎血流灌注，減輕腎小管受損；同時(shí)在透析過程可維持水氮平衡，避免快速清除水分造成電解質(zhì)紊亂，維持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，保持腦灌注穩(wěn)定，進(jìn)而維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，減少對(duì)腎功能的影響。

顱腦外傷后大量炎癥應(yīng)激因子諸如IL-1、TNF-α、hs-CRP等釋放，參與顱腦外傷后ARF發(fā)生病理過程，介導(dǎo)創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)及神經(jīng)元受損，導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦水腫，增加顱內(nèi)壓，造成腦組織二次損害[21-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，透析前2組微炎癥指標(biāo)IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP均處于較高水平，提示微炎癥失衡同樣與顱腦外傷后ARF發(fā)生有關(guān)。而經(jīng)透析治療后，2組上述微炎癥參數(shù)均降低，而CRRT組微炎癥因子較IHD組低，提示CRRT對(duì)減輕機(jī)體炎癥作用更顯著。分析原因?yàn)椋篒HD在清除小分子毒素方面效果顯著，但對(duì)大分子、中分子物質(zhì)清除效率有限；而CRRT對(duì)大、中、小分子均有較好的清除效應(yīng)，可清除微炎癥因子，減輕顱腦外傷后腦水腫程度，降低顱內(nèi)壓，減輕全身炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，透析前后CRRT組腦脊液壓力及血漿滲透壓差值較IHD組低，支撐BAEK等[26]結(jié)論，進(jìn)一步證實(shí)CRRT較IHD更能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持腦血流灌注平衡，避免快速清除溶質(zhì)及水分導(dǎo)致腦血流波動(dòng)及顱內(nèi)壓上升，降低腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者預(yù)后。此外，有學(xué)者提出長(zhǎng)期血液透析可能對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生影響，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27-30]。而本研究2組透析2周后Hb、ALB、Leptin、BMI均無(wú)明顯改變，與上述結(jié)論存在一定的區(qū)別，考慮可能與本研究觀察時(shí)間較短，尚未研究遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善有關(guān)，后續(xù)需繼續(xù)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，研究其是否通過影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究CRRT組低血壓發(fā)生率較IHD組低，同時(shí)隨訪1 a存活率較IHD組高，與UENO等[31-32]研究結(jié)論相符，進(jìn)一步說明CRRT更能維持顱腦外傷合并ARF患者血壓穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響少，可改善患者近期預(yù)后，提高存活率。

筆者建議對(duì)顱腦外傷合并ARF患者更傾向選擇CRRT透析治療，以減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，穩(wěn)定腦血流灌注，減少并發(fā)癥，改善患者近期預(yù)后[33-35]。但本研究為回顧性分析，且尚未對(duì)遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)狀況的影響展開探究，存在一定的局限，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量，展開前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察不同透析方式對(duì)顱腦外傷合并ARF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。