翟明明 閆俊強 李藝果 楊輝麗 徐錦錦

河南科技大學臨床醫(yī)學院 河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

腦梗死好發(fā)于高齡患者，給患者家庭和老齡化社會帶來沉重的負擔?？偨Y并豐富預測腦梗死預后的方法可以更好地評價并指導治療方案的優(yōu)化。既往相關研究包括不可改變的因素(如年齡、性別和遺傳因素)、卒中的類型及其嚴重程度、實驗室標記、神經(jīng)放射學和神經(jīng)電生理檢查等[1]，或影響因素較多，或不易臨床推廣，或預測價值不明確，有必要探索和補充能更好體現(xiàn)臨床癥狀的簡單預測因子，以增強在腦卒中管理和研究中的應用[2]。其中簡單易行的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分可由各種臨床醫(yī)生在相對較短的時間內可靠地實施，以評估治療前后的卒中嚴重程度，主要用于評估干預的效果[3]，持續(xù)受到國內外多方面的關注和研究，幾乎所有大型臨床卒中試驗都使用NIHSS記錄基線和結果嚴重性[4-6]。

鑒于腦梗死預后的直接決定因素為發(fā)病時的神經(jīng)功能缺損程度及多因素作用下早期的病情變化特征，尤其是NIHSS評分在評價缺血半暗帶、動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性等方面的缺陷[7-8]，單獨應用患者入院時的基線NIHSS評分評價整體預后似乎是不可靠的[9]。盡管有研究表明，相對于其他時間節(jié)點的NIHSS評分，急性腦梗死后1周的NIHSS評分可能是常規(guī)治療及急診溶栓治療患者長期功能預后的有力預測因子，具有相對較高的可靠性，但非動態(tài)分析[10-11]。但同時也有證據(jù)表明NIHSS評分對神經(jīng)系統(tǒng)預后的預測力是依賴于時間的，其預測能力隨時間延長而下降[12]。NIHSS評分預測急性缺血性腦卒中(AIS)患者預后的閾值可能與預測能力的機制相同，也存在時間依賴性，如美國國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究所(NINDS)的試驗發(fā)現(xiàn)，入院后2 h對功能不良的NIHSS評分閾值為26分，24 h、7 d和10 d分別降至22分、16分和7分[13]。

NIHSS評分的空間變化和時間變化的動態(tài)結合也許是一種利用NIHSS評分評價腦梗死中長期預后的一種新的視角和嘗試。本次研究回顧常規(guī)治療的急性腦梗死患者，以15 d短期治療后的NIHSS評分的變化特征為切入點，研究老年腦梗死病程第15天NIHSS評分下降率與常規(guī)治療預后的關系，這可能有助于臨床更好地利用NIHSS評分預測AIS患者的長期功能預后，并據(jù)此制定個性化的治療方案。

1 資料和方法

1．1研究對象依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[14]與津郡社區(qū)卒中研究分型(OCSP臨床分型)標準，將河南科技大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科2013-09—2016-09收治的急性腦梗死患者分為完全前循環(huán)梗死(TACI)、部分前循環(huán)梗死(PACI)、后循環(huán)梗死(POCI)和腔隙性梗死[15]。納入研究438例腦梗死患者，男245例，年齡(71.06±11.33)歲；女193例，年齡(72.19±7.42)歲。在病程第3個月末，良好臨床預后178例(40.64%)作為良好臨床預后組，另外260例(40.64%)作為非良好臨床預后組。

1．1．1 入組標準：(1)60～80歲的老年患者；(2)首次發(fā)病或既往無神經(jīng)功能缺損的腦梗死復發(fā)者；(3)發(fā)病時間<24 h者；(4)NIHSS評分8～<20分；(5)住院及隨訪期間收集到完整NIHSS評分及mRS評分者。

1．1．2 排除標準：(1)出血性梗死、出血后梗死、梗死后出血；(2)心源性腦栓塞；(3)合并神經(jīng)功能缺損的顱內腫瘤、退行性神經(jīng)疾病、周圍神經(jīng)病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)接受急診溶栓、急診取栓治療者；(5)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查欠合作者；(6)合并心、肺等其他重要臟器疾患者。

1．2研究方法

1．2．1 定義方法：以最后一次發(fā)現(xiàn)患者無神經(jīng)功能缺損的時間為急性腦梗死發(fā)病時間[16]；以觀察終點時的NIHSS評分下降≥8分或評分為0～1分，且改良殘疾程度量表(modified Rankin Scale，mRS)評分≤2分為良好臨床結局[17]。NIHSS評分下降率=(即時NIHSS評分-入院時NIHSS評分)/入院時NIHSS評分×100%。

1．2．2 藥物治療方法：調控高血壓和糖尿病等基礎病是所有患者住院期間的基礎治療，同時給予常規(guī)的抗血小板聚集、他汀類藥物應用、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等保守治療。

1．2．3 臨床評估方法：由獨立的評估人員分別以NIHSS評分和mRS評分評價并記錄患者的神經(jīng)功能缺損程度和獨立生活能力[18-19]。

2 結果

2．1老年腦梗死第3個月良好臨床預后的單因素分析良好臨床預后組和非良好臨床預后組的單因素對比分析顯示，2組年齡、性別分布、高血壓患病率、抽煙比率、冠心病患病率、腦梗死史比率、后循環(huán)梗死比率和入院時NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，良好臨床預后組糖尿病患病率和全前循環(huán)腦梗死比率低于非良好臨床預后組(P<0.05)，良好臨床預后組腔隙性腦梗死比率和第15天NIHSS評分下降率均大于非良好臨床預后組(P<0.05)，良好臨床預后組發(fā)病第1天NIHSS評分小于非良好臨床預后組(P<0.05)。

2．2第3個月良好臨床預后的二元Logistic回歸分析結合單因素分析結果，將抽煙、糖尿病、TACI、POCI、腔隙性梗死、病程第1天NIHSS評分、病程第15天NIHSS評分下降率作為協(xié)變量進行3個月良好臨床預后的Logistic回歸分析，結果顯示病程第15天NIHSS評分下降率和病程第1天NIHSS評分與3個月良好臨床預后密切相關(OR=16.989，P<0.05；OR=0.836，P<0.05)。見表2。

表1 老年腦梗死第3個月良好臨床預后的單因素分析

表2 老年腦梗死第3個月良好臨床預后的Logistic回歸分析

2．3第15天NIHSS評分下降率預測第3個月良好臨床預后的ROC曲線構建根據(jù)回歸分析結果，與3個月良好臨床預后密切相關因素中，病程第15天NIHSS評分下降率是唯一的計量資料。利用與3個月良好臨床預后密切相關非參數(shù)法構建的ROC曲線示，病程第15天NIHSS評分下降率預測3個月良好臨床結局的ROC曲線下面積(判別值)為0.939，計算最大Youden指數(shù)對應的第15天NIHSS評分下降率的最佳截斷值為36.5%(敏感度90.4%，特異度90.3%)，敏感性和特異性良好。見圖1。

圖1 第15天NIHSS評分下降率預測第3個月良好臨床預后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of NIHSS scores reduction rate at the 15th day predicting good clinical prognosisat the 3rd month

3 討論

急性腦梗死發(fā)病后，從基礎研究到臨床研究，可簡單、有效預測預后的方法一直是熱點之一，也是難點之一?！盁帷痹谌狈ψ銐蚩煽壳乙组_展的方法，“難”在腦梗死的病情演變是一個受多種因素影響而易變的個體化過程。NIHSS通常在治療后24 h或5～7 d進行評估，衡量的是神經(jīng)缺陷，而不是功能結果。NIHSS評分范圍0～42，分數(shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重。觀察者僅經(jīng)過幾個小時的訓練就有很高的可靠性，評估容易和快速，是衡量卒中嚴重程度的有效指標[3，20-21]。通過評估幾個臨床項目反映腦功能障礙，并對有意義的臨床變化作出反應。重要的是早期NIHSS評分對卒中后的長期功能結果有很強的預測價值[22-24]。但因NIHSS評分系統(tǒng)自身的缺陷及急性腦卒中的病情演變特點，單獨應用任意病程節(jié)點的NIHSS評分評價整體預后是不可靠的[8-9，11]。本文利用包含腦梗死急性期和亞急性期病情變化特征的病程第15天NIHSS評分下降率對預測前循環(huán)腦梗死的預后進行了研究，初步結果顯示出理想的預測效果。之所以將入院時8分≤NIHSS評分<20分的患者作為入組標準，是因有研究顯示<8分的患者大多預后較好，而≥20分的患者大多預后差[9]。

本研究以3個月臨床預后進行分組，相對于非臨床預后良好組，單因素分析顯示良好預后組的糖尿病患病率、全前循環(huán)腦梗死比率和發(fā)病第1天NIHSS評分更低，病程第15天NIHSS評分下降率和腔隙性腦梗死發(fā)病率更高，發(fā)病第1天NIHSS評分低于非良好臨床預后組，說明梗死面積更小、發(fā)病時神經(jīng)功能缺損更小、神經(jīng)功能缺損恢復更快意味著更好的結局。糖尿病作為負面因素也早已被證實，既是腦卒中的獨立危險因素，又可增加3倍的腦卒中復發(fā)率，還易加重腦卒中病情而導致更壞的預后，且增加病死率[25]。意外的是，良好臨床預后組的抽煙比率竟更高，雖然有研究顯示抽煙的腦卒中患者的靜脈溶栓成功率及預后更好[26]，但抽煙同時也是腦卒中的致病因素[27]，前后似乎矛盾的原因可能并不是煙草本身的生物學因素，而是與研究樣本本身的大小及質量有關?？傮w上組間差異有統(tǒng)計學意義的單因素大多是在既往研究中證實過的，只有病程第15天NIHSS評分下降率在單因素對比分析中初步顯示出差異化的存在價值。

本研究排除不利于NIHSS評分評價病情的后循環(huán)腦梗死，多因素交互作用下，只有病程第15天NIHSS評分下降率仍體現(xiàn)出與結局密切的相關性(OR：16.989，95%CI：1.102～261.960)，凸顯出其統(tǒng)計學意義，研究顯示急性腦梗死治療后持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能改善是急性缺血性卒中良好長期預后的強有力預測因子[28]。本研究不但進一步佐證了NIHSS評分在評估腦梗死預后能力方面存在的時間動態(tài)性[12-13]，進一步提示病情演變過程中的這個時間動態(tài)性的特征及其獨特價值。至于統(tǒng)計結果離散性較大的原因，可能與樣本量較小有關。

ROC曲線分析顯示，利用病程第15天NIHSS評分下降率預測腦梗死3個月良好臨床預后具有良好的靈敏性及特異性(敏感度90.4%，特異度90.3%)，并以36.5%為最佳截斷值。本研究之所以以腦梗死病程第15天NIHSS評分下降率作為研究指標，是綜合考慮的結果，為了盡可能多地將與腦梗死預后相關的病理性影響因素及其影響效果體現(xiàn)出來。因為除腦梗死后早期因臥床易并發(fā)的卒中相關性肺炎、下肢深靜脈血栓形成外，缺血缺氧狀態(tài)下腦細胞會進入與血流動力學、炎癥反應、氧化自由基瀑布效應密切相關的程序性病理變化[29]，腦梗死的腦電圖于發(fā)病后第2周左右出現(xiàn)電生理的好轉[30]。

關于NIHSS評估的最佳時機，既往研究已經(jīng)指出，似乎NIHSS的7 d相對神經(jīng)改善比24 h相對神經(jīng)改善更能預測EVT后90 d的功能結果[31]。本研究利用病程第15天NIHSS評分下降率預測老年腦梗死3個月良好臨床預后也體現(xiàn)出特有的價值。但腦梗死患者的預后不但與神經(jīng)功能缺損的嚴重程度有關，還與患者的年齡、腦梗死的種類、缺血區(qū)側支循環(huán)分級、梗死部位、腦動脈粥樣硬化的程度、動脈粥樣硬化斑塊的性質、炎癥反應、氧化應激及其他臟器功能等因素相關[1-2]。一方面，針對腦梗死預后的預測模式，力求簡便、實用的同時，多因素納入的評價體系的研究和制定才是最終目標；另一方面，鑒于本研究入組標準對年齡、梗死類型的限制及單中心小樣本量的影響，本研究結果的可靠性及普遍性有待進一步研究。但本研究拓展了NIHSS評分的臨床應用價值，豐富了預測腦梗死長期預后的預測因子，發(fā)掘了NIHSS評分在預測急性腦梗死預后方面一種新的可能。