鄭書芳 張賽賽 劉高紅 許夢雅

1)新密市中醫(yī)院，河南 新密 452370 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003

頭暈是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師較常見的主訴，其含義至少有四個(gè)方面：眩暈、暈厥前狀態(tài)、失衡和頭重腳輕?；颊咄荒苊鞔_區(qū)分，就診時(shí)統(tǒng)統(tǒng)以頭暈表述，這給臨床醫(yī)師進(jìn)行病因診斷帶來很大困擾。有經(jīng)驗(yàn)的眩暈醫(yī)師通過詳細(xì)的問診，結(jié)合患者的伴隨癥狀、體征和必要的輔助檢查，大部分頭暈患者都能得到明確診斷。眩暈是無自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或運(yùn)動(dòng)幻覺，是機(jī)體對于空間位置感受障礙和平衡感覺障礙[1]；暈厥前狀態(tài)是指將要失去意識(shí)的感覺或黑蒙，常見于短暫性腦缺血發(fā)作、心源性休克。失衡是難以保持自身的平衡，是一種不穩(wěn)的感覺。頭重腳輕，主觀性較強(qiáng)，是一種難以定義的非特異性感覺。臨床上頭暈癥狀發(fā)生率高，部分患者反復(fù)發(fā)作，有學(xué)者報(bào)道在與頭暈有關(guān)的門診患者中，神經(jīng)內(nèi)科門診患者約占25%，耳鼻喉科約占10%[2]。頭暈病因涉及多個(gè)學(xué)科，至少包括神經(jīng)內(nèi)科、五官科、精神科、脊柱關(guān)節(jié)科、內(nèi)分泌科、心血管科等，疾病譜構(gòu)成復(fù)雜，長期以來該病病因診斷一直是困擾基層醫(yī)院醫(yī)生的重要問題。本文對1 014例眩暈患者進(jìn)行病因分析，明確基層醫(yī)院接診的頭暈患者常見病因，以期為臨床眩暈診治工作提供參考，以減少誤診漏診。

1 資料與方法

1．1一般資料收集新密市中醫(yī)院腦病科2018-01—12住院的以頭暈為主訴或主癥的患者，根據(jù)患者意愿決定是否入組。最終入組1 014例，年齡18～80(58.6±13.45)歲，女571例，男443例，男女比例1：1.29。

1．2方法

1．2．1 數(shù)據(jù)采集和處理方法：結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)查和臨床專家咨詢，設(shè)計(jì)并制定“眩暈臨床信息調(diào)查表”，內(nèi)容包括患者性別、年齡、誘因、發(fā)作性質(zhì)、與活動(dòng)及體位的關(guān)系、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、病程及伴發(fā)癥狀、腦血管病的危險(xiǎn)因素和家族史以及合并的其他相關(guān)疾病。對入組患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，動(dòng)態(tài)位置試驗(yàn)，詳細(xì)的體格檢查及輔助檢查，將所得到的數(shù)據(jù)收集到調(diào)查表中，最終進(jìn)行詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析。

1．2．2 各主要疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①良性陣發(fā)性位置性眩暈：運(yùn)用良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)，根據(jù)變位試驗(yàn)誘發(fā)出特征性眼震，確定病變的半規(guī)管，結(jié)合影像學(xué)檢查排除中樞性位置性眩暈，最終再結(jié)合耳石復(fù)位治療的療效進(jìn)行確定診斷。②前庭性偏頭痛：參照《前庭性偏頭痛診治專家共識(shí)(2018)》中所給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③精神疾患相關(guān)性眩暈：根據(jù)顱腦影像學(xué)檢查排除中樞器質(zhì)性病變，前庭功能檢查排除前庭相關(guān)性疾病，結(jié)合精神科相關(guān)量表的評估和抗精神病相關(guān)藥物的治療效果最終確定診斷。④后循環(huán)缺血：包括小腦梗死、腦干梗死導(dǎo)致的頭暈和后循環(huán)TIA引起的短暫發(fā)作性頭暈，根據(jù)患者起病形式，陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征和顱腦磁共振檢查予以確定診斷。⑤梅尼埃?。簠⒄铡睹纺岚２≡\斷和治療指南(2017)》中所給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑥前庭神經(jīng)炎：中年患者突然發(fā)生的單側(cè)外周前庭功能紊亂，不伴聽力障礙，發(fā)作呈激烈眩暈，持續(xù)時(shí)間長，一般不超過6個(gè)月，患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減退，甩頭試驗(yàn)和VEMP檢查可幫助進(jìn)行定位診斷。⑦其他原因：包括聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、頸性眩暈、輕嵴帽綜合征、體位性低血壓、貧血、維生素B12缺乏等，均根據(jù)相應(yīng)的輔助檢查和病史予以確診。⑧原因不明：經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查和專家會(huì)診仍難以確診者。

1．2．3 入組和排除標(biāo)準(zhǔn)：入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～80歲。②患者以頭暈或眩暈為主訴入院。③經(jīng)患者或家屬簽訂入組知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的認(rèn)知障礙無法配合完成前庭功能檢查或精神心理評估的患者。②嚴(yán)重腦血管病后遺癥長期臥床無法配合完成前庭功能或精神心理評估的患者。③體內(nèi)有金屬植入物無法配合完成顱腦磁共振檢查的患者。④其他原因影響必要檢查的患者。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．11014例頭暈患者病因分布良性陣發(fā)性位置性眩暈患者共301例(29.68%)，以中老年多見，男女比例無明顯差異。其中，后半規(guī)管病變182例，水平半規(guī)管病變：管耳石癥78例，嵴帽耳石癥40例，多半規(guī)管耳石癥1例。前庭性偏頭痛共185例(18.24%)，本病的診斷主要依靠病史，同時(shí)結(jié)合輔助檢查排除其他引起眩暈的疾病。精神源性眩暈166例(16.37%)，以女性多見，且以慢性頭暈為主。后循環(huán)缺血共114例(11.24%)，以老年人多見，多合并慢性疾病。其中小腦梗死48例，后循環(huán)TIA 39例，腦干梗死21例，延髓背外側(cè)綜合征4例，基底動(dòng)脈尖綜合征2例。梅尼埃病共77例(7.59%)，前庭神經(jīng)炎共46例(4.54%)，其中前庭干神經(jīng)炎11例，前庭上神經(jīng)炎32例，前庭下神經(jīng)炎3例。其他病因共28例(2.76%)，其中聽神經(jīng)瘤1例，突發(fā)性聾10例，頸性眩暈2例，輕嵴帽綜合征1例，體位性低血壓3例，貧血3例，維生素B12缺乏8例。原因不明97例(9.56%)，雖經(jīng)詳細(xì)問診體檢、結(jié)合輔助檢查和專家會(huì)診仍有97例患者病因不明。見表1。

2．2不同年齡組眩暈病因常見疾病構(gòu)成分析根據(jù)年齡將入組患者分為3組，分別為青壯年組(18～39 歲)、中年組(40～59 歲)和老年組(60～80歲)，分別統(tǒng)計(jì)各組中不同病因所占比例，并與總體比例相比是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)分組統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，青壯年組眩暈患者以BPPV(38.81%)、前庭性偏頭痛(20.90%)、前庭神經(jīng)炎(14.43%)多見，三者占本年齡段總數(shù)的74.13%。中年患者頭暈以BPPV(30.95%)、前庭性偏頭痛(17.72%)、精神疾患相關(guān)性眩暈(18.52%)、梅尼埃病(12.17%)多見，四者共占本年齡段總數(shù)的79.37%。老年患者頭暈以BPPV(24.37%)、前庭性偏頭痛(17.47%)、精神疾患相關(guān)性眩暈(19.54%)、后循環(huán)缺血(19.08%)多見，四者共占本年齡段總數(shù)的80.46%。從表2可以看出，后循環(huán)缺血的發(fā)病率與年齡存在明顯的正相關(guān)(P<0.05)，年齡越大原因不明性眩暈比例越大(P<0.05)，前庭神經(jīng)炎的發(fā)病率與年齡存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表1 不同病因的1 014例眩暈患者性別及年齡分布

表2 不同年齡組眩暈病因分布 (n)

3 討論

頭暈是平衡系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙所導(dǎo)致的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為不穩(wěn)感、旋轉(zhuǎn)感、漂浮感、上升或下降感等。其病因病機(jī)研究取得很多進(jìn)展[3-5]，一般常見病因有前庭性和非前庭性，前庭性頭暈又分為前庭周圍性和前庭中樞性。頭暈是神經(jīng)科就診患者的最常見的主訴或主要癥狀，其病因復(fù)雜涉及多個(gè)學(xué)科[6-9]，疾病譜構(gòu)成復(fù)雜，除前庭性病變，還有頸性眩暈、腦干病變等多種原因引起的眩暈[10-15]。部分頭暈患者臨床表現(xiàn)多樣，而主訴的主觀成分較大，患者往往詞不達(dá)意，無法準(zhǔn)確描述自我的真實(shí)感受，給臨床醫(yī)師診治帶來一定的難度，目前尚無客觀檢查能可靠反映患者頭暈的程度，導(dǎo)致病因診斷誤診、漏診率高[16-20]。對以頭暈為主訴或主癥的病人，需要仔細(xì)收集病史，確定其原發(fā)病，才能針對病因進(jìn)行正確治療。

本次研究發(fā)現(xiàn)最常見的眩暈病因是BPPV，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用動(dòng)態(tài)位置試驗(yàn)檢查對本病進(jìn)行初步的診斷，掌握一定的手法復(fù)位技巧對患者進(jìn)行手法復(fù)位，對于無法熟練應(yīng)用手法復(fù)位的醫(yī)師，應(yīng)指導(dǎo)患者前往眩暈中心進(jìn)行正規(guī)的診治。前庭性偏頭痛的發(fā)病率在臨床上被嚴(yán)重低估，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的學(xué)習(xí)，以減少誤診、漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)精神疾患相關(guān)類眩暈所占比重位列第三，共166例，占16.37%。眩暈患者的診斷，不能忽視精神心理相關(guān)因素，這類眩暈患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，多表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，常伴有自主神經(jīng)癥狀和嚴(yán)重恐懼，有些與焦慮有關(guān)，其診斷有賴于前庭功能檢查、聽力測試和精神狀態(tài)評估，有文獻(xiàn)指出對于慢性頭暈患者應(yīng)給予精神科相關(guān)量表進(jìn)行評價(jià)精神心理狀況[21-25]。

后循環(huán)缺血的發(fā)病與年齡存在正相關(guān)性，以老年人多見，且大部分合并一種或幾種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，對于老年人應(yīng)加強(qiáng)對基礎(chǔ)疾病的管理，以減少發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

維生素B12缺乏可以導(dǎo)致頭暈，這類病人以老年人多見，這與維生素吸收障礙或攝入不足有關(guān)。這類頭暈患者體檢時(shí)可見深感覺障礙，臨床上應(yīng)提高重視，本組8例原因不明患者后經(jīng)維生素B12濃度檢測發(fā)現(xiàn)維生素缺乏，其中6例患者在老年組中。

本研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者的常見病因構(gòu)成比存在一定的差異，其中BPPV為各個(gè)年齡段眩暈患者的首位病因；精神疾患相關(guān)性眩暈和后循環(huán)缺血以老年人多見；梅尼埃病以中年人多見；前庭神經(jīng)炎以青壯年多見；前庭性偏頭痛各年齡段差異不大。因此，臨床醫(yī)師在對頭暈患者診治時(shí)，對不同年齡段的頭暈患者問診時(shí)應(yīng)有所側(cè)重。

眩暈診治專家共識(shí)(2010)指出準(zhǔn)確和完整的病史采集和體格檢查可以使70%以上眩暈的診斷近乎明確，可見病史和體格檢查對眩暈診治非常重要，因此臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)會(huì)應(yīng)用眩暈調(diào)查表進(jìn)行病史采集，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、變位試驗(yàn)等，根據(jù)病史采集和體格檢查結(jié)果再選擇相應(yīng)的輔助檢查[26-30]。

本院眩暈患者常見病因?yàn)锽PPV(29.68%)、前庭性偏頭痛(18.24%)、精神相關(guān)的眩暈(16.37%)和后循環(huán)缺血(11.24%)，四者共占入組眩暈總數(shù)的75.54%。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對這四種疾病認(rèn)識(shí)的培訓(xùn)，以增強(qiáng)眩暈診治的準(zhǔn)確性，減少誤診。在眩暈病因的診斷中，詳細(xì)的詢問病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、前庭功能檢查、聽力學(xué)檢查、發(fā)病年齡、起病形式等至關(guān)重要。因本院眩暈中心相關(guān)的檢查設(shè)備不足，本次研究仍有97例患者病因不明，眩暈中心的整體水平仍有待進(jìn)一步提高。