黃志霞 歐陽振波 李群 謝元媚 張秋實

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠總發(fā)生率的90%左右［1-2］。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，如因得不到及時診治可出現(xiàn)異位妊娠破裂而導(dǎo)致失血性休克甚至死亡［3-4］。腹腔鏡手術(shù)是異位妊娠手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其能否應(yīng)用于失血性休克型異位妊娠的手術(shù)治療則仍存在一定的爭議。指南及專家共識中推薦開腹手術(shù)適用于生命體征不穩(wěn)定、有大量腹腔內(nèi)出血、腹腔鏡檢查視野受限者［1，5］。但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及推廣，臨床上已逐漸累積越來越多的腹腔鏡手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠的成功案例［6］。因此，為進(jìn)一步探討腹腔鏡手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠的可行性及其臨床療效，本研究對廣東省第二人民醫(yī)院婦科收治的93例患者進(jìn)行腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，通過分析兩組患者的臨床資料來探討兩種手術(shù)方法治療效果的差異性。

資料和方法

一、病例資料

本研究回顧性分析2012 年1 月至2019 年3 月廣東省第二人民醫(yī)院婦科收治的異位妊娠合并失血性休克患者共93例。所有患者的主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后下腹痛、陰道流血等，休克指數(shù)（脈率/收縮壓）大于1，符合異位妊娠合并失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按93例患者手術(shù)方式的不同分為開腹組和腹腔鏡組，其中開腹組55 例，腹腔鏡組38 例。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS17.0）分別對兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前血紅蛋白含量進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均立即建立靜脈通道，并給予吸氧、輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克等對癥支持治療，同時完善術(shù)前準(zhǔn)備，積極聯(lián)系手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療

所有患者術(shù)前均已簽署手術(shù)知情同意書，均采用了氣管插管全身麻醉。其中55例開腹組患者進(jìn)行開腹手術(shù)治療，38例腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。開腹手術(shù)患者取仰臥位，在患者下腹部作一長6～8 cm 的縱切口，逐層切開皮膚、肌肉及腹膜進(jìn)腹。腹腔鏡手術(shù)則取頭低臀高、截石位/仰臥位，分別在臍輪上緣、雙側(cè)髂前上棘至臍孔中外1/3處作長5～10 mm 的切口，氣腹針順利進(jìn)入腹腔后調(diào)整腹腔氣腹壓力維持在12～15 mmHg，再用Trocar 穿刺進(jìn)入腹腔。術(shù)中盆腹腔積血予以自體血回輸或吸引器吸除處理［7］。術(shù)中根據(jù)患者年齡、生育情況及術(shù)中實際情況采用不同的治療方式：（1）輸卵管切除：完整切除或大部分切除患側(cè)輸卵管，適用于無生育要求患者、輸卵管妊娠破裂、活動性出血、輸卵管重度炎癥或術(shù)中出血多患者血壓不穩(wěn)等情況；（2）輸卵管妊娠病灶清除術(shù)：對輸卵管妊娠部位進(jìn)行切開取胚，術(shù)中保留患側(cè)輸卵管，適用于有生育要求的年輕患者、輸卵管妊娠病灶大小≤3.5 cm、術(shù)中患者血壓等生命體征平穩(wěn)且輸卵管破壞不嚴(yán)重者。

表1 兩組患者基本資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

表3 兩者患者術(shù)后指標(biāo)的比較

三、觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

1.觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者圍手術(shù)期的各項指標(biāo)，如手術(shù)時間、術(shù)中積血量、術(shù)中出血量、自體回輸血量，以及術(shù)后的排氣時間、腹部切口拆線時間及住院天數(shù)。

2.術(shù)后隨訪

本研究對所有患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪。積極指導(dǎo)患者術(shù)后禁性生活、盆浴一月，對術(shù)后避孕等相關(guān)知識進(jìn)行宣教，同時囑咐患者每周返院或于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測血HCG一次，直至完全正常。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中各項指標(biāo)的分析結(jié)果

分別對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中積血量、自體回輸血量及術(shù)中出血量進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中積血量、回輸血量均無統(tǒng)計學(xué)差異，而腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

二、兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)的分析結(jié)果

分別對兩組患者術(shù)后的排氣時間、腹部切口拆線時間及住院時間進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后排氣時間、腹部切口拆線時間及住院時間均明顯短于開腹手術(shù)組（P＜0.05），見表3。

三、兩組患者的隨訪結(jié)果

本研究中所有患者均成功的實行了腹腔鏡或開腹手術(shù)，術(shù)程順利，均未出現(xiàn)感染、腹部切口愈合不良等并發(fā)癥。出院后繼續(xù)對患者進(jìn)行隨訪，囑其返院或于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院每周進(jìn)行一次血HCG檢測。所有患者隨訪結(jié)果均為滿意，未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠等情況，術(shù)后血HCG降至正常，并且恢復(fù)月經(jīng)來潮。

討 論

隨著輔助醫(yī)學(xué)及微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，異位妊娠的死亡率（0.05%） 逐步趨于全球正常死亡現(xiàn)象［3-4］。盡管如此，診斷的延誤及錯誤的急診處理等常常導(dǎo)致異位妊娠破裂出現(xiàn)失血性休克，致使異位妊娠仍然是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，也是妊娠早期孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率最主要的原因之一［3-4］。腹腔鏡手術(shù)是異位妊娠手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而其能否應(yīng)用于失血性休克型異位妊娠的手術(shù)治療則仍存在一定的爭議。對于異位妊娠合并失血性休克的患者，專家共識中推薦采用開腹手術(shù)治療［1，5］，但相較于腹腔鏡手術(shù)，開腹手術(shù)的創(chuàng)面大、切口不美觀、術(shù)后恢復(fù)慢等不足逐漸影響了年輕患者治療的依從性及積極性。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及推廣，臨床上已逐漸累積越來越多的腹腔鏡手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠的成功案例。

腹腔鏡技術(shù)是一種臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其僅需要對患者施行較小的創(chuàng)口即能提供理想的術(shù)野和操作空間，因此其具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［8-9］。然而失血性休克型異位妊娠患者病情緊急，短時間內(nèi)盆腔大量出血導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不夠穩(wěn)定，行腹腔鏡手術(shù)治療過程中氣腹壓增加使得回心血量進(jìn)一步下降，從而給患者心肺功能造成較大的影響，這一問題是腹腔鏡手術(shù)治療的主要禁忌，也是爭議的主要內(nèi)容。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及改進(jìn)，婦產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)生臨床經(jīng)驗的逐漸積累，已有越來越多的案例證實了腹腔鏡手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠是安全可行的，并取得較滿意的臨床療效［6］。異位妊娠患者多為生育年齡的年輕患者，無嚴(yán)重心肺疾病等合并癥，對短時間內(nèi)的大量失血，體內(nèi)血流重新分布會優(yōu)先保障重要臟器的血氧供應(yīng)，同時在積極輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克的治療下，可以有效保護(hù)重要臟器不受到致命性打擊。其次，腹腔鏡手術(shù)中合理控制氣腹壓（穩(wěn)定在10～12 mmHg），采用頭低臀高的體位，對增加回心血量、保障重要臟器的血流供應(yīng)也是非常有利的。再者，婦產(chǎn)科醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)操作臨床經(jīng)驗豐富，在麻醉科醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下，術(shù)中可以快速進(jìn)腹、找到出血口、并及時進(jìn)行切除止血等處理，保證手術(shù)的順利進(jìn)行［10］。相較于開腹手術(shù)，學(xué)者們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠同樣是安全、有效的，且其具有快速進(jìn)腹止血、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間更短等優(yōu)勢［11-12］。也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)有利于保障患者預(yù)后及降低再次異位妊娠的發(fā)生率［13］。隨著微創(chuàng)理念的不斷推廣及技術(shù)創(chuàng)新，單孔腹腔鏡手術(shù)也開始逐漸在臨床開展，有報道認(rèn)為其對輸卵管妊娠合并盆腹腔積血患者的治療優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)［14］。

本研究通過對93例異位妊娠合并失血性休克患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)分組對照研究，分析兩組患者的臨床資料，結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時間、積血量及回輸血量無明顯差異，這表明兩組手術(shù)操作同樣簡便，都可快速進(jìn)腹止血、完成手術(shù)。而腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血量明顯少于開腹手術(shù)組，提示腹腔鏡手術(shù)可以減少患者術(shù)中出血，更有利于糾正患者失血性休克。腹腔鏡組中患者的平均排氣時間明顯優(yōu)于開腹手術(shù)組，這可能與腹腔鏡術(shù)中避免了空氣、手套、紗布等異物對盆腹腔內(nèi)臟器的刺激有關(guān)，患者術(shù)后腸道恢復(fù)快，排氣時間短，患者可以更早恢復(fù)正常飲食。本研究中腹腔鏡組腹部切口拆線時間更短，且患者腹部切口小，表明患者術(shù)后腹部切口愈合更快。在住院時間方面腹腔鏡組也有明顯的優(yōu)勢，患者住院天數(shù)少，可更快恢復(fù)正常生活。此外，本研究中對所有患者進(jìn)行的隨訪結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)后血HCG均下降至正常范圍、恢復(fù)月經(jīng)來潮，且均未出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠及術(shù)后并發(fā)癥等情況，這進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療異位妊娠伴失血性休克均是安全、有效的。值得注意的是，本研究中腹腔鏡組患者均無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證，如盆腹腔巨大腫物、彌漫性腹膜炎及嚴(yán)重腹脹、腸管脹氣等［8，15］。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠均是安全、有效的，其中腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有切口美觀、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢。因此，在積極糾正休克的同時，采用腹腔鏡手術(shù)治療失血性休克型異位妊娠是值得在臨床推廣的。