盧德梅 吳淑貞 張慧珊 高玉怡 區(qū)瑞鳳 劉正平

分娩是一個由母親與胎兒共同參與、需要消耗大量能量、并需要不斷保持能量與精神情感支持的過程。但是，為了預防因誤吸固體食物而發(fā)生窒息死亡，自1946年以來，在很長一段時間里，禁食成為產(chǎn)程中的常規(guī)［1-2］。1997 年，世界衛(wèi)生組織明確提出，產(chǎn)程中及時為產(chǎn)婦補充能量和液體，不僅有益于母親和胎兒，而且可以避免不必要的剖宮產(chǎn)，建議在沒有高危因素的情況下，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可根據(jù)自己的意愿自由攝入飲食［3］。然而，到目前為止，各國對產(chǎn)程中飲食管理的政策和做法仍不盡相同［4-7］，我國產(chǎn)科學界目前暫無對分娩過程中有關飲食的指南，受限于地區(qū)差異與文化差異等原因，國內(nèi)對產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程中的進食需求的研究尚不充分，自由飲食對產(chǎn)程進展及分娩結(jié)局的影響尚存在爭議。本研究通過分析南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院產(chǎn)科陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程中進食情況、產(chǎn)程進展及分娩結(jié)局，試探討產(chǎn)婦分娩過程中自由飲食與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程的關系，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

納入2019 年1 月到2019 年12 月期間在南方醫(yī)科大學附屬佛山市婦幼保健院產(chǎn)科進行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對象。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有研究對象均自愿接受在產(chǎn)程中全程飲食攝入監(jiān)測并簽署知情同意書。納入標準：單活胎、頭先露、孕周為36～41周的孕婦；排除標準：①瘢痕子宮者；②中央性前置胎盤、頭盆不稱、胎位異常等有陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦產(chǎn)程中自由進飲全流質(zhì)液體，根據(jù)產(chǎn)程中有否進食半流質(zhì)或固體食物，分為進食組和非進食組。所有產(chǎn)婦均自由飲食攝入。

二、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

參照全國高等院校教材《婦產(chǎn)科學》 第9版［8］，分娩全過程即總產(chǎn)程，指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程，臨床上分為三個產(chǎn)程：

第一產(chǎn)程：指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全（10 cm）；

第二產(chǎn)程：指從宮口開全至胎兒娩出；

第三產(chǎn)程：指從胎兒娩出到胎盤娩出。

三、臨床觀測指標

通過醫(yī)院病案系統(tǒng)收集產(chǎn)婦的臨床資料，包括產(chǎn)婦的年齡、身高、入院時體重、孕次、產(chǎn)次、孕周、是否IVF-ET 術(shù)后妊娠等信息，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后開始詳細記錄產(chǎn)程中進食情況、產(chǎn)程時間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程中嘔吐發(fā)生率及分娩結(jié)局。比較進食組和非進食組產(chǎn)婦的臨床資料，分析進食與否對產(chǎn)程的影響，并分析中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生的影響因素及產(chǎn)程的影響因素。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。分類變量采用百分率（%）描述，連續(xù)性變量采用采用（均數(shù)±標準差）和范圍進行描述。對比分類變量組間差異采用χ2檢驗；對比連續(xù)型變量組間差異采用t檢驗。采用多因素Logistic 回歸及多因素線性回歸分析進行產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程持續(xù)時間的影響因素分析。所有檢驗都采用雙尾檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、總體情況

本研究共納入345 例產(chǎn)婦作為研究對象，其中進食組210 例，占60.9%，非進食組135 例，占39.1%。IVF-ET 術(shù)后妊娠8 例（2.3%），產(chǎn)程中嘔吐12例（3.5%），中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)49例（14.2%），沒有發(fā)生因誤吸固體食物而窒息死亡。對產(chǎn)婦的基本情況以及經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間進行詳細記錄，見表1。

表1 研究對象的總體情況

二、進食組和非進食組產(chǎn)婦一般情況比較

非進食組的孕次大于進食組，差異有統(tǒng)計學意義［（2.18 ± 1.24）vs（1.73 ± 0.97），P＜0.001）］。非進食組的產(chǎn)次大于進食組，差異有統(tǒng)計學意義［（0.72 ± 1.03）vs（0.33 ± 0.53），P＜0.001）］。非進食組的IVF-ET 術(shù)后妊娠的比例低于進食組，差異有統(tǒng)計學意義（0%vs3.8%，P=0.021）。兩組間的年齡、孕周和產(chǎn)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）和IVF-ET術(shù)后妊娠比例均無統(tǒng)計學差異（均為P＞0.05），詳見表2。

三、進食與產(chǎn)程的單因素分析

所有進行陰道試產(chǎn)并順利經(jīng)陰道分娩的296 例產(chǎn)婦中，其中進食組168 例，占56.8%，非進食組128 例，占43.2%。將非進食組和進食組與產(chǎn)程時間，包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間進行t檢驗分析發(fā)現(xiàn)：非進食組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時長均短于進食組，差異有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.001），兩組間第三產(chǎn)程時長差異無統(tǒng)計學異議（P=0.434），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦的一般情況組間比較

表3 進食與產(chǎn)程的單因素分析

四、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic 回歸分析提示，產(chǎn)次是產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生的保護因素（OR= 0.28），既往產(chǎn)次更多的產(chǎn)婦產(chǎn)程中發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)危險度更低；IVF-ET 術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險是自然受孕產(chǎn)婦的10 倍（OR= 10.03）；產(chǎn)程中有進食的產(chǎn)婦發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險是非進食組產(chǎn)婦的3倍（OR=3.10），見表4。

表4 產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

五、產(chǎn)程影響因素的線性多因素回歸

產(chǎn)程影響因素的線性多因素回歸分析提示，影響產(chǎn)程的因素只有既往孕產(chǎn)史，孕次和產(chǎn)次越多的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長更短，產(chǎn)程中是否進食對產(chǎn)程的長短無影響，見表5。

表5 產(chǎn)程影響因素的線性多因素回歸

討 論

本研究調(diào)查了陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程中進食情況及分娩過程中自由飲食與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程的關系，一共納入了345 例產(chǎn)婦，結(jié)果表明，超過60%的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中有自主進食需求。除了孕次與產(chǎn)次，進食組與非進食組間的基線均衡，選擇進食人群大多為孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦。對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與產(chǎn)程時間的分析提示，進食與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相關，與第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程長短不相關。

分娩是一個特殊又復雜的生理與心理過程，以往人們都鼓勵產(chǎn)婦在產(chǎn)程中進食以充分補充能量［9］。但是，自1946 年美國的Mendelson 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中飲食會增加產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時發(fā)生誤吸的危險［1］，在此后的很長一段時期，產(chǎn)程中常規(guī)禁食。然而，禁食導致的體力不足，進而導致宮縮乏力甚至引發(fā)其他并發(fā)癥導致難產(chǎn)，逐漸受到產(chǎn)科學者們的重視［10-11］。近年來，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的發(fā)展與進步，以及麻醉技術(shù)的提高，越來越多的研究表明，產(chǎn)程中發(fā)生與進食相關的麻醉誤吸的比例非常低，限制飲食反而可能刺激胃酸分泌，增加胃體積，從而增加發(fā)生誤吸的風險［12］。進食是人類的本能行為，產(chǎn)程中自由飲食能滿足產(chǎn)婦的自我需求，增加產(chǎn)程中的舒適度。本研究中超過60%的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中有自主進食需求，可能由于本研究中孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦產(chǎn)程更長的原因，選擇進食人群大多為孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦，這符合以往的研究觀點，即隨著產(chǎn)程的進展，產(chǎn)婦將消耗許多能量［13］，體能不足、出汗脫水等致使產(chǎn)婦產(chǎn)生自主進食的需求。

本研究結(jié)果顯示中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素有產(chǎn)次、IVF-ET術(shù)后和產(chǎn)程進食。文獻顯示［12，14］，產(chǎn)婦年齡越大、分娩次數(shù)越多、產(chǎn)程時間越長，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率越高，而本研究中，產(chǎn)次越多的產(chǎn)婦發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風險越低，這與以往的研究結(jié)論并不完全一致，這可能與納入本研究中的孕次和產(chǎn)次越多的產(chǎn)婦，其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長更短有關，產(chǎn)程長短對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響較產(chǎn)次而言可能更大。此外研究還發(fā)現(xiàn)IVF-ET 術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風險增加，這可能是由于IVF-ET術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦，存在更嚴重的產(chǎn)前焦慮有關。有資料顯示［15-17］，高達16.5%的孕婦對分娩存在產(chǎn)前焦慮，IVF-ET 術(shù)后者往往對生育的期待值更高，尤其年齡越大、不孕年限越長及接受助孕次數(shù)越多的產(chǎn)婦，在分娩過程中會產(chǎn)生強烈的心理應激，產(chǎn)婦的焦慮情緒同時會影響兒茶酚胺和催產(chǎn)素的分泌，導致血流量減少和宮縮不協(xié)調(diào)，從而影響生產(chǎn)進程，增加不良分娩結(jié)局發(fā)生的可能。最后，本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)程進食產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風險也增加，針對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，既往研究不足，發(fā)生這種現(xiàn)象的原因可能是與自主進食需求的產(chǎn)婦大多為孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦，其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長更短有關，而根據(jù)先前文獻顯示，產(chǎn)程時間越長，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率則越高，但通過本研究，不能排除進食對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)生了負性影響，需要更進一步的深入研究。

目前國內(nèi)外的研究中，進食與產(chǎn)程長短的關系一直存在較大的爭議，有報道顯示，能量攝入有利于增強運動效能、維持子宮收縮，從而縮短產(chǎn)程［18-19］。然而有研究則表明，產(chǎn)程進食可引起產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率升高［20］。本研究中針對產(chǎn)程，分為第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程進行影響因素分析，研究結(jié)果均表明孕產(chǎn)次對產(chǎn)程長短有影響，而其他因素特別是產(chǎn)程進食對產(chǎn)程長短并沒有顯著影響。與先前研究的不同，本研究為前瞻性的橫斷面研究，只是一種觀察性研究，研究者沒有給予干預，本研究根據(jù)產(chǎn)婦的意愿自由飲食，既往的研究更多的是給予特定的食物及食物總量?？紤]分娩過程的復雜性及能量消耗的個體差異，自由飲食可能更符合個體的需要。

綜上所述，經(jīng)過嚴密的產(chǎn)程管理，產(chǎn)程中自由飲食產(chǎn)婦因誤吸固體食物而窒息死亡的發(fā)生率低，孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦由于產(chǎn)程更長的原因，大多有自主進食的需求，因此，產(chǎn)程中進食產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率亦更高，但產(chǎn)程中進食對陰道分娩的產(chǎn)程長短沒有影響。因本研究為單中心數(shù)據(jù)研究，存在諸多不足之處，如樣本量較小、進食食物的分類和總量沒有具體闡述和進一步分析等，仍有待進一步完善。