王聰 謝瑤 胡雯 范育英 陳林敏

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一種高發(fā)于中國華南及周邊地區(qū)的地域流行性惡性腫瘤［1］。NPC 最主要的臨床表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、聽力下降及頭痛等。手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療是NPC 的主要治療方式，NPC 對放射治療尤為敏感，目前也是NPC 的首選治療方法。隨著診斷和治療技術(shù)的發(fā)展以及化療在NPC 中的應(yīng)用，在過去10 年中NPC的五年相對生存率提高到大約83%［2-3］。

女性惡性腫瘤患者治療后生育需求常常被忽視，而這又與患者的生活質(zhì)量和家庭關(guān)系密切相關(guān)，尤其是對處于生育年齡的年輕女性NPC 患者，生育是NPC患者及家庭的正常需要。在以往NPC治療過程及后續(xù)隨訪中，更多強調(diào)的是治療的效果與預(yù)后，而往往對年輕女性患者的生育要求與生育結(jié)局重視不夠。

本文希望通過對育齡期NPC 女性患者生育現(xiàn)狀及醫(yī)院進行回歸性調(diào)查與研究，以進一步了解該群體的生育現(xiàn)狀，并為其將來的生育規(guī)劃提供建議和指導(dǎo)。

資料與方法

選取1996 年1 月至2018 年1 月就診于中山大學(xué)腫瘤防治中心的年齡在18～45 歲的NPC 女性患者，隨訪門診就診的患者采取現(xiàn)場問卷的形式進行調(diào)查，對已完成治療無法現(xiàn)場問卷調(diào)查的患者采取回顧性電話訪談的形式獲取相關(guān)資料本研究所用問卷為自行設(shè)計，按照研究目的共設(shè)計了與生育相關(guān)的5 個問題，內(nèi)容包括：分娩次數(shù)、治療后是否妊娠、妊娠及分娩過程是否存在并發(fā)癥及合并癥（妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病、產(chǎn)前/產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等）、新生兒出生和發(fā)育情況及將來的生育意愿。該問卷可以比較全面的了解NPC 患者治療時及治療后的生育情況及意愿。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，總共有142 例患者符合條件并收集住院期間相關(guān)信息，包括年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、居住狀態(tài)等。其中，婚姻狀況分為已婚、未婚和離異；文化程度分為小學(xué)及以下、初中、高中/中專、大專、大學(xué)本科及以上，工作狀態(tài)分為在職和無業(yè)，居住狀態(tài)分為市區(qū)及農(nóng)村。收集并分析病理學(xué)類型（未分化型非角化性癌、分化型非角化性癌及鱗狀細胞癌）、治療方案（包括單純放療、同步放化療、誘導(dǎo)聯(lián)合同期放化療、放化療+輔助治療、手術(shù)治療及單純化療）、生存及死亡狀態(tài)（包括無瘤生存、帶瘤生存、具體不詳原因的生存狀態(tài)、死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及其他原因）等。

本研究采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，利用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)整理及分析，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用n（%）表示。

結(jié) 果

對患者的基本資料進行分析后發(fā)現(xiàn)（見表1），患者平均年齡為（33.2±3.54）歲。從婚姻狀況來看，已婚、未婚和離異女性分別占總?cè)藬?shù)的89.2%、5.2%和5.6%。從文化程度來看，未完成大學(xué)教育（包括小學(xué)及以下、初中及高中/中專）的占66.2%，具有大學(xué)級以上學(xué)歷的占33.8%。從工作狀態(tài)來看，55.6%處于在職狀態(tài)，44.4%屬于無業(yè)人員。從居住地來看，33.1%居住在市區(qū)，66.9%來自農(nóng)村地區(qū)。

表1 受調(diào)查對象基本信息情況表（n=142）

對NPC 的病理學(xué)類型、治療方案和結(jié)局進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)（見表2），患者的主要病理類型為未分化型非角化性癌，占總病例數(shù)的91.6%，其余類型包括分化型非角化性癌及鱗狀細胞癌占總?cè)藬?shù)的4.2%。按照接受治療方案不同，主要分為單純放療、同期放化療、誘導(dǎo)聯(lián)合同期放化療、放化療后輔助化療、手術(shù)治療和單純化療等。在靶向治療方面，只有3.5%患者接受靶向治療，其余患者未接受靶向治療。通過對生存及死亡狀態(tài)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，有60 例無瘤生存，48 例帶瘤生存，30 例患者死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，3 例死于治療毒性或其他原因，1 例死亡原因不詳。由于NPC 的化學(xué)治療可能會對患者的生育結(jié)局及生育意愿產(chǎn)生影響，該研究分析了化療藥物劑量對生育的影響，結(jié)果顯示同期放化療的常用藥物是順鉑，每周40 mg/m2或每3 周80～100 mg/m2，通過對患者順鉑用量與生育意愿的相關(guān)性進行分析后發(fā)現(xiàn)，藥物用量與生育意愿未見明顯的相關(guān)，患者對生育意愿的關(guān)注主要取決于患者既往是否有生育史及現(xiàn)存后代的情況。

表2 NPC患者的病理學(xué)類型、治療方案及結(jié)局

對NPC 患者的生育情況調(diào)查結(jié)果詳見圖1，此外，通過對現(xiàn)存活的108 例NPC 患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4 人（3.7%）有繼續(xù)生育的意愿，104 人（96.3%）無再生育計劃或意愿。其中有1 例治療后成功分娩，該成功分娩的案例為一名23 歲女性NPC 患者，2011年因非分化型非角化性癌就診我中心，臨床分期為T1NIM0（AJCC 第八版分期），接受規(guī)范的同期放化療治療。治療結(jié)束后，于2015年成功妊娠并順娩一男嬰，體重3 000 g，身長50 cm，出生Apgar評分9-10-10，孕期及分娩時無產(chǎn)科相關(guān)合并癥及并發(fā)癥，新生兒及嬰兒發(fā)育未見異常，截止隨訪時身體及智力發(fā)育未見異常。

討 論

癌癥是目前全球需要面對的主要公共衛(wèi)生問題，根據(jù)2009年美國癌癥協(xié)會估計，癌癥是生育年齡人群第二死亡原因。對于妊娠期間診斷惡性腫瘤的處理要兼顧母嬰兩方面的考慮，中山大學(xué)腫瘤防治中心cheng YK 等曾對10 年間就診的妊娠相關(guān)的NPC（是指懷孕期間或分娩一年內(nèi)診斷出的NPC）與非孕NPC 進行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)妊娠并不是影響治療結(jié)局的負性因素［4］。但是，作為NPC 患者中特殊人群，尤其是育齡期女性患者，關(guān)于該群體的生育現(xiàn)狀及生育意愿知之甚少。這不僅涉及到治療對生育能力的干擾，還要考慮惡性腫瘤治療對患者生育意愿的影響，關(guān)系到女性NPC 患者的生活質(zhì)量及家庭關(guān)系的維系。

從流行病學(xué)角度來看，NPC 發(fā)病主要為高齡及男性患者，但是近年來有逐漸出現(xiàn)女性化及年輕化的特點。對于育齡期診斷為NPC 的女性，不僅要考慮到治療方案對其生存的影響，從更加人性化角度來看，需要考慮NPC 治療對其生育能力的影響。一般來講，對女性患者生育能力的評估及指導(dǎo)包括如何正確指導(dǎo)患者再次妊娠的時機、再次妊娠的風(fēng)險及預(yù)防、妊娠對NPC 的影響及治療是否對后代的發(fā)育產(chǎn)生影響［5-6］。

隨著對NPC 篩查的不斷加強，越來越多的NPC被早期發(fā)現(xiàn)。目前對于早期NPC 的治療，外照射放療仍然是早期NPC 患者首選的治療方法，而對于局部晚期NPC 患者同步放化療被作為主要治療方法［7-8］。由于這些方法對NPC 患者具有較好的治療效果并能改善患者的長期生存狀況［9］。NPC 治療是否會對生育能力產(chǎn)生不良影響主要取決于治療方法，目前NPC 治療主要為放療和化療，從技術(shù)層面來看，NPC 放療主要位于頭顱部，受放療影響較小，不會導(dǎo)致生殖細胞產(chǎn)生直接損傷［10-11］，因此，放療對生育功能的影響有限。與放療的局部作用不同，NPC 的化療是全身性治療，藥物會隨著體內(nèi)循環(huán)到達各個器官，對不同器官都可以產(chǎn)生影響，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)特定的化療藥物可以對年輕腫瘤幸存患者的生殖功能產(chǎn)生影響，最具有毒性作用的藥物屬于烷化劑類，例如常用的環(huán)磷酰胺、白消安、馬法蘭等。NPC 常用的化療藥物有紫杉醇和鉑類藥物，這兩類藥物通常對卵巢功能的影響較小，也不會是導(dǎo)致NPC育齡年輕女性生育力降低的原因。

關(guān)于NPC 治療對生育結(jié)局及生育意愿的影響，有學(xué)者進行了相關(guān)研究，Yan JH 等回顧性分析了27 例與妊娠相關(guān)的NPC 病例，其中有9 例在放射治療期間發(fā)現(xiàn)妊娠，18例患者在放療結(jié)束后妊娠。治療期間發(fā)現(xiàn)妊娠患者的預(yù)后較差，5 年生存率只有11%，在放療結(jié)束后妊娠組的患者中，放療結(jié)束后2 年患者的預(yù)后最好，并且分娩的嬰兒沒有發(fā)現(xiàn)畸形、發(fā)育遲緩、放射相關(guān)腫瘤及白血病等［12］。但是，由于該數(shù)據(jù)資料發(fā)表時間過長，并且隨著新的化療及放療方案的不斷涌現(xiàn)，現(xiàn)行治療方案對女性生殖能力是否存在影響，目前通過文獻檢索尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道。Lee 對同一時間段內(nèi)NPC 女性患者與正常女性的生育狀況進行了對比，發(fā)現(xiàn)NPC 組妊娠率低于非NPC 組（發(fā)生率比率為0.74，95%CI：0.61～0.91），NPC 組女性妊娠風(fēng)險比為0.79，NPC女性妊娠率明顯低于非NPC 的妊娠率［13］，在該研究中還發(fā)現(xiàn)NPC 患者的分娩率較高，尤其是25～34 歲之間的NPC 患者更傾向于妊娠并分娩，此外，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)化療藥物的用量與患者的生育沒有明顯關(guān)聯(lián)，患者的生育意愿取決于患者目前生育史及后代的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分就診的鼻咽癌女性患者均有生育史，但是也應(yīng)該注意到有超過五分之一的女性患者無生育，對于這部分患者以后的生育需求應(yīng)該重視和關(guān)注。此外，在現(xiàn)存活的育齡期女性患者中，有超過96%的女性無再次生育的意愿，這表現(xiàn)了NPC 女性患者對未來生育的焦慮及治療會對后代產(chǎn)生不良影響的擔(dān)憂。本研究能了解到育齡期鼻咽癌女性的生育現(xiàn)狀及生育意愿，這為該患者群體的生育指導(dǎo)及建議提供了一定的研究數(shù)據(jù)，后續(xù)將加強對該群體的健康教育，使其既能夠接受規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，也能夠?qū)ζ鋵淼纳峁┲С趾椭笇?dǎo)。