牛靜 劉珊珊 雷瓊 羅喜平
作者單位:510000 廣州,廣東省婦幼保健院婦科(牛靜、劉珊珊、羅喜平),產(chǎn)科(雷瓊)
妊娠合并自發(fā)性卵巢過(guò)度刺激綜合征(spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome,sOHSS)較為少見(jiàn),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.2%~1%,多發(fā)生于妊娠8~14周。現(xiàn)總結(jié)廣東省婦幼保健院近5 年來(lái)收治的3 例sOHSS 患者,收集臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論,總結(jié)相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn),為臨床工作提供借鑒。
病例一,患者35 歲,因“停經(jīng)12+3 周,腹脹2 周”入院。平素月經(jīng)不規(guī)律,周期30~60 d,G5P3A1。無(wú)促排卵及多囊卵巢綜合征病史。停經(jīng)10 周自覺(jué)腹脹,腹圍增大明顯,尿量減少,伴惡心,食納欠佳。超聲提示宮內(nèi)雙活胎(單絨毛膜單羊膜囊聲像),雙側(cè)附件區(qū)囊性包塊并腹腔大量積液。白蛋白:29 g/L,CA125:998.8 IU/mL。外院予補(bǔ)充白蛋白治療,癥狀稍緩解,后出現(xiàn)夜間不能平臥遂至我院。入院超聲提示:宮內(nèi)雙活胎,如孕12 周。雙側(cè)卵巢大小分別為:157 mm × 131 mm、117 mm × 95 mm,內(nèi)均見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲區(qū),邊界清,內(nèi)透聲佳。子宮直腸陷凹見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)118 mm×46 mm。右側(cè)胸腔積液。CA125:2439.1 U/mL,HCG:339846.54 IU/L。TSH:0.16 mIU/L。診斷:(1)sOHSS;(2)雙胎妊娠。予監(jiān)測(cè)生命體征、測(cè)量腹圍及出入量,補(bǔ)充白蛋白,低分子肝素抗凝等。復(fù)查血紅蛋白呈下降趨勢(shì),CA125 較前升高。超聲:左下肢腘靜脈、肌間靜脈血栓。行腹腔穿刺術(shù),抽出血性腹水,病理結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)癌細(xì)胞?;颊叱霈F(xiàn)呼吸困難,腹脹加重??紤]不排除卵巢惡性腫瘤可能,與患者及家屬溝通后建議放棄妊娠,遂予藥物排胎。排胎后行MRI檢查:雙側(cè)卵巢明顯增大,多發(fā)卵泡并部分內(nèi)出血。盆腹腔大量積液,右側(cè)胸腔大量積液,左側(cè)胸腔少量積液。繼續(xù)予補(bǔ)充白蛋白、利尿、抗感染、腹腔穿刺放液等對(duì)癥治療,患者不適癥狀明顯改善后出院。出院后1 月復(fù)查超聲:雙側(cè)卵巢未見(jiàn)明顯包塊;未見(jiàn)胸腹腔積液(見(jiàn)圖1)。
病例二,患者23 歲,因“停經(jīng)33+2 周,發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多1+月,血壓升高1 d”入院。平素月經(jīng)規(guī)律,G2P0A1,2017 年葡萄胎行清宮術(shù)。無(wú)促排卵及多囊卵巢綜合征病史。停經(jīng)12+周外院超聲提示:宮內(nèi)單活胎,子宮下方囊性結(jié)構(gòu)(32 mm ×28 mm)。停經(jīng)23 周復(fù)查超聲提示:子宮后方囊性包塊(79 mm × 57 mm)。停經(jīng)33+周出現(xiàn)雙下肢明顯水腫,出現(xiàn)端坐呼吸。超聲提示:羊水指數(shù)426 mm;雙側(cè)胸腔積液,腹腔未見(jiàn)積液。血壓155/100 mmHg。膽汁酸:15.63 μmol/L。入院診斷:(1)重度子癇前期;(2)羊水過(guò)多;(3)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥;(4)盆腔腫物性質(zhì)待查??紤]患者孕期合并癥較多,建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠,術(shù)中見(jiàn):以ROA 位娩出一活嬰;檢查雙側(cè)卵巢明顯增大,大小約10 cm×10 cm×6 cm,呈多房性囊樣改變,行雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。快速病理提示卵巢多發(fā)性卵泡膜黃素化囊腫。術(shù)中診斷:sOHSS。術(shù)后予輸血、補(bǔ)充白蛋白、利尿、降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等處理。術(shù)后第6 天復(fù)查胸片:少量胸腔積液;胸膜粘連。超聲:雙附件未見(jiàn)明顯包塊(見(jiàn)圖2)。
病例三,患者24 歲,因“停經(jīng)17+4 周,發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫1+月”門診就診。平素月經(jīng)規(guī)律,G1P0,無(wú)促排卵及多囊卵巢綜合征病史。孕早期甲功、超聲等檢查無(wú)異常;無(wú)腹脹、腹痛、胸悶等不適。停經(jīng)12 周當(dāng)?shù)爻曁崾咀髠?cè)卵巢囊腫42 mm×39 mm;宮內(nèi)活胎。停經(jīng)14+周復(fù)查超聲:左側(cè)卵巢囊腫73 mm×45 mm。停經(jīng)17 周我院盆腔MRI 平掃:宮頸后方左、右側(cè)各見(jiàn)一類橢圓形長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2囊性信號(hào)影,大小分別約5.5 cm ×7.3 cm ×4.7 cm、3.5 cm × 6.3 cm × 3.2 cm,內(nèi)見(jiàn)多發(fā)大小不一囊狀影,邊界清楚。診斷:sOHSS。評(píng)估患者無(wú)明顯臨床癥狀,建議當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期監(jiān)測(cè)。隨訪:孕20周后復(fù)查超聲提示卵巢囊腫逐漸縮小,足月順產(chǎn)后復(fù)查超聲提示雙附件未見(jiàn)明顯包塊(見(jiàn)圖3)。
卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulate sysdrome,OHSS)分為醫(yī)源性和自發(fā)性兩種;醫(yī)源性O(shè)HSS 是輔助生殖技術(shù)過(guò)程中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,輕度OHSS 的發(fā)生率為20%~30%,中重度為3%~8%[1]。而在自然妊娠過(guò)程中,OHSS 的發(fā)生率較低,約0.2%~1%[2]。sOHSS發(fā)生的高危因素:多囊卵巢綜合征,甲狀腺功能減退,雙胎妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,卵泡刺激素受體(follicle-stimulat?ing hormone receptor,F(xiàn)SHR)基因突變[3]。根據(jù)有無(wú)FSHR突變,分為以下四型:(1)Ⅰ型,F(xiàn)SHR突變,HCG、TSH、FSH水平正常,可能引起復(fù)發(fā)性sOHSS,目前檢測(cè)到的突變類型:Asp567Asn,Thr449Ala,Iso554Thr, Thr449Ile, Asp567Gly, Ser128Tyr,Ala307Thr,Arg634His,and Thr449Asn;(2)Ⅱ型,高水平HCG,無(wú)FSHR突變,如多胎妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??;(3)Ⅲ型,嚴(yán)重甲狀腺功能減退(高水平TSH);(4)Ⅳ型,分泌FSH 的腫瘤或分泌FSH 及LH 的垂體腺瘤[3-4]。妊娠合并sOHSS 具有復(fù)發(fā)性和家族性的特點(diǎn)。有40%~50%的病例為特發(fā)性,原因不明[5]。本文3例未行FSHR檢測(cè),除病例一有雙胎妊娠這一高危因素,其余病因暫未確定。
sOHSS 通常發(fā)生在妊娠8~14 周[6]。臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹脹、腹水、血液濃縮、電解質(zhì)失衡、血栓形成等;雙側(cè)卵巢增大且質(zhì)脆,并發(fā)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)可引起劇烈腹痛。孕期發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)及卵巢出血的概率為12%~20%[2]。嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭,呼吸窘迫綜合征,以及血栓栓塞,甚至危及生命。血液生化檢查提示紅細(xì)胞壓積增大,白蛋白下降,血清離子紊亂,HCG、FSH、LH 及CA125 水平同時(shí)出現(xiàn)不同程度上升[1]。本文的第一例患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,如腹脹、血栓形成、CA125 顯著升高,為典型的妊娠合并sOHSS;第二例和第三例患者均無(wú)卵巢過(guò)度刺激的臨床表現(xiàn),僅在影像學(xué)檢查或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變而確診。這也提示對(duì)于臨床癥狀不明顯的sOHSS很易發(fā)生漏診或誤診。
妊娠合并sOHSS 診斷的重要基本條件是,病史中必須明確沒(méi)有藥物促排卵史?;颊叩呐R床表現(xiàn)呈多樣化,也無(wú)特異性的檢查方法來(lái)確診,所以鑒別診斷尤為重要。對(duì)于以腹水及卵巢增大為特點(diǎn)的sOHSS,應(yīng)特別注意與妊娠期的卵巢良惡性腫瘤相鑒別,避免不必要的腹腔探查。鑒別主要依靠超聲下卵巢呈現(xiàn)的特殊形態(tài)特點(diǎn)及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷[7]。對(duì)于超聲表現(xiàn)不典型的患者,可行MRI,必要時(shí)行診斷性腹水檢查,應(yīng)預(yù)防輻射致畸性影像學(xué)檢查對(duì)胎兒造成醫(yī)源性損害[8]。
妊娠合并sOHSS 患者多為輕中度,病程常有自限性。治療的總體原則是:對(duì)癥治療,推薦繼續(xù)妊娠,盡量避免手術(shù)操作[9]。治療上以增加膠體滲透壓擴(kuò)容為主,同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,抗凝預(yù)防血栓形成,胸腹腔穿刺放液以及其他對(duì)癥治療[1]。腹腔穿刺放液既可以行腹水檢查輔助診斷,又可以改善患者臨床癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道5 例sOHSS 患者行穿刺放液治療,效果均佳[10]。國(guó)外報(bào)道1 例自然妊娠合并重度sOHSS,明確診斷后對(duì)保守治療反應(yīng)良好,后足月順利分娩[11]。孕期若發(fā)生急腹癥懷疑卵巢囊腫破裂出血或蒂扭轉(zhuǎn),腹腔鏡檢查可作為確診及輔助治療的一項(xiàng)微創(chuàng)、有效的重要手段。有報(bào)道1 例妊娠合并重度sOHSS 可疑腹腔內(nèi)出血,經(jīng)腹腔鏡下取卵巢囊腫活檢及抽吸腹水后,明確診斷并改善癥狀,成功保胎至足月分娩[12]。若病情進(jìn)展迅速,出現(xiàn)呼吸窘迫或合并其他妊娠期并發(fā)癥,如子癇前期、胎盤早剝等,應(yīng)果斷終止妊娠?;颊叩呐R床癥狀多在妊娠解除后逐漸緩解,有些在妊娠20~24周完全緩解,尚未見(jiàn)sOHSS 解除妊娠后病情仍不可逆轉(zhuǎn)的報(bào)道[12-13]。
對(duì)于孕期順利的sOHSS 患者應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周,可嘗試自然分娩,分娩過(guò)程中避免過(guò)度腹壓導(dǎo)致卵巢破裂,分娩結(jié)束后應(yīng)密切觀察,防止卵巢蒂扭轉(zhuǎn);如果合并孕期并發(fā)癥需行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中根據(jù)卵巢的形態(tài)做出初步判斷,必要時(shí)行快速冰凍切片排除卵巢腫瘤,可行卵巢囊腫剔除術(shù)、卵巢楔形切除或卵泡穿刺放液,術(shù)后仍需注意卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的發(fā)生[14]。
本文三例患者的臨床特點(diǎn)不一,治療上各有側(cè)重。第一例患者在治療過(guò)程中,對(duì)保守治療反應(yīng)差,病情進(jìn)展較快,及時(shí)選擇終止妊娠是保證母體安全的最有效手段。第二例患者孕期出現(xiàn)子癇前期等嚴(yán)重并發(fā)癥,選擇剖宮產(chǎn)術(shù)及時(shí)終止妊娠,術(shù)中剝除卵巢腫物并輔助快速冰凍切片檢查,避免卵巢損傷,保證母胎安全。第三例患者外院檢查提示妊娠合并卵巢腫物增大,來(lái)我院要求行手術(shù)治療,經(jīng)進(jìn)一步檢查明確診斷,避免了過(guò)度治療。
目前對(duì)于sOHSS 國(guó)內(nèi)外無(wú)大樣本臨床研究,多為個(gè)案報(bào)道;通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)及結(jié)合本院的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:需全面評(píng)估病情,提高對(duì)自然妊娠也可并發(fā)sOHSS 的認(rèn)識(shí);sOHSS 患者卵巢多在發(fā)病后3 ~6周內(nèi)恢復(fù)正常大小,密切監(jiān)測(cè)隨訪,避免不必要時(shí)的手術(shù);對(duì)于出現(xiàn)明顯臨床癥狀的患者,越早確診和對(duì)癥治療,越能獲得良好預(yù)后。