尹倩 歐陽振波 吳嘉雯 譚令梅 鐘碧婷 廖丹丹 盤翠麗 張敏

CSP 是指受精卵著床種植在子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種少見異位妊娠［1-2］。由于CSP發(fā)病率低，難以開展大樣本的隨機(jī)對照研究，因此至今國內(nèi)外尚無公認(rèn)的最佳治療方案及指南［3-4］?；谖墨I(xiàn)報道的系統(tǒng)評價表明，手術(shù)治療而非藥物治療應(yīng)成為CSP治療的首選［5-9］。但是CSP 的手術(shù)治療方案種類繁多，文獻(xiàn)報道有多達(dá)數(shù)十種［1，6］。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）由于具有微創(chuàng)及成功率高等優(yōu)點，是至今文獻(xiàn)報道中最為常用的治療方法，但是其對設(shè)備及技術(shù)的高要求、費用貴及對卵巢功能和后續(xù)生育的可能不利影響等，也一直使其備受爭議［7，10］。近年來，有學(xué)者報道經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高及易于開展等優(yōu)勢，是一種治療CSP 的好方法，可作為CSP 治療的首選［1，11-12］。因此，為更好的評價經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在CSP 中的治療價值，現(xiàn)就采用循證醫(yī)學(xué)方法，對其治療的有效性及安全性等進(jìn)行系統(tǒng)評價，以便為臨床治療方案的合理選擇提供參考。

資料與方法

一、檢索策略

在PubMed 數(shù)據(jù)庫中輸入檢索詞transvaginal［title］AND cesarean［title］AND pregnancy［title］AND scar［title］或uterine artery［title］AND cesarean［title］AND pregnancy［title］AND scar［title］。在 萬方及中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫中輸入題名檢索詞“瘢痕”AND“妊娠”AND“陰”或“瘢痕”AND“妊娠”AND“子宮動脈”。檢索時限為建庫至2019 年3月31日。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）對比了經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 的療效；（3）兩組研究對象的基線相似；（4）具有手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血HCG降至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、住院費用及治療成功率等結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗數(shù)據(jù)描述不清晰；（2）同一數(shù)據(jù)的重復(fù)發(fā)表；（3）文獻(xiàn)質(zhì)量差，NOS質(zhì)量評分低于6分。

三、文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 文獻(xiàn)管理軟件中去除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2 位作者依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行獨立的篩選。篩選結(jié)果經(jīng)2 位作者交叉核對，對于存在意見分歧者，則通過第3 位作者討論決定。納入的隊列研究采用NOS 評價量表進(jìn)行質(zhì)量評價，NOS 評價量表總分為9 分，分?jǐn)?shù)越高，表明文獻(xiàn)質(zhì)量越好。兩位作者對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立的提取及篩選整合。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年份、病例數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血HCG 降至正常時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、住院費用及治療成功率等。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量選擇加權(quán)均數(shù)差法計算各自對應(yīng)的95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI），計數(shù)資料選擇優(yōu)勢比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別采用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型。即當(dāng)I2＜50%且P＞0.1時認(rèn)為具有同質(zhì)性，研究結(jié)果之間的合并分析用固定效應(yīng)模型；I2＞50%且P≤0.1 則認(rèn)為存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。通過漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚，散點分布比較規(guī)律而且對稱表示偏倚較小。采用Stata12.0 軟件進(jìn)行Begg’s 檢驗及Egger’s 檢驗以分析各研究是否存在發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)納入結(jié)果

從各數(shù)據(jù)庫中共檢索到文獻(xiàn)264 篇，使用計算機(jī)軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)102 篇，通過閱讀題目及摘要，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)133 篇，再通過閱讀全文，排除不合格文獻(xiàn)后，最終共納入8 篇。其中中文6 篇，英文2 篇，采用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的患者302例，采用UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療的患者280例。納入文獻(xiàn)的一般情況及基線資料見表1。

二、Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時間

5 項有效研究對比了兩種治療方式的手術(shù)時間，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組168例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組172 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，兩種治療方式的手術(shù)時間相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-10.59，95%CI：-41.92～20.73，P=0.51），見圖1。

2.術(shù)中出血量

7 項研究對比了兩種治療方式的術(shù)中出血量，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組212 例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組242 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，兩種治療方式的術(shù)中出血量相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=1.29，95%CI：-36.21～38.79，P=0.95），見圖2。

3.血HCG降至正常時間

5 項有效研究對比了兩種治療方式的血HCG 降至正常時間，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組162 例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組170 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，兩種治療方式的血HCG降至正常時間相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-4.69，95%CI：-9.93～0.55，P=0.08），見圖3。

4.月經(jīng)恢復(fù)時間

3 項有效研究對比了兩種治療方式的月經(jīng)恢復(fù)時間，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組130 例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組134 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組的月經(jīng)恢復(fù)時間短于UAE聯(lián)合清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-23.28，95%CI：-31.78～-14.79，P＜0.000 01），見圖4。

5.住院時間

6 項有效研究對比了兩種治療方式的住院時間，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組135例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組161 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組的住院時間短于UAE聯(lián)合清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（MD=-2.72，95%CI：-4.44～-1.00，P=0.002），見圖5。

6.住院費用

6 項有效研究對比了兩種治療方式的住院費用，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組135例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組161 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組的住院費用少于UAE聯(lián)合清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-11.54，95%CI：-15.98～-7.10，P＜0.00001），見圖6。

7.治療成功率

7 項研究對比了兩種治療方式的治療成功率，其中經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)組272 例，UAE 聯(lián)合清宮術(shù)組250 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示各研究間無明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.93，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)妊娠病灶切除術(shù)的治療成功率更高，差異有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（OR=3.49，95%CI：1.33～9.14，P＜0.01），見圖7。

三、發(fā)表偏倚

采用納入文獻(xiàn)最多及最重要的結(jié)局指標(biāo)治療成功率，應(yīng)用RevMan5.2 軟件繪制漏斗圖，結(jié)果顯示治療成功率的漏斗圖散點分布尚均勻，可認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步運用Stata12.0 軟件進(jìn)行檢測的結(jié)果顯示，Begg’s 檢驗的Pr＞|z|=0.368（＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖8）；Egger’s 檢驗的Pr＞|t|=0.718（＞0.05），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明該Meta分析納入的各研究間不存在發(fā)表偏倚。

討 論

隨著陰道超聲的廣泛應(yīng)用以及認(rèn)識程度的加深，目前CSP 的診斷已多不困難，但是由于發(fā)病率低，難以開展大樣本的隨機(jī)對照研究，因此至今尚未確定最佳的治療方案［1，5-6］。文獻(xiàn)報道的CSP 治療方案有多達(dá)數(shù)十種，不僅各種治療方案之間，而且同一治療方案在不同研究報道中的有效率及成功率也相差甚遠(yuǎn)［7，9］。基于文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價是目前指導(dǎo)CSP 治療方案選擇的最高證據(jù)?，F(xiàn)有的幾個系統(tǒng)評價表明，手術(shù)治療而非藥物治療應(yīng)該是CSP 治療的首選；綜合考慮后值得推薦的手術(shù)治療方案主要有經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、腹腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、UAE 聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)、UAE 聯(lián)合清宮術(shù)及宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)［1，4，8］。在以上推薦的五種治療方案中，有兩種與UAE相關(guān)。由于具有微創(chuàng)、止血效果好、成功率高等優(yōu)點，UAE 不僅可以用于CSP 的急診止血，而且也可以用于CSP 的初始治療，實際上其也仍是目前報道中最常用的CSP 治療方案［8，10］。但是由于存在對設(shè)備及技術(shù)要求高、無法同時修復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕、費用貴及對后續(xù)生育的可能不利影響等不足，越來越多的學(xué)者開始探討切除剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶的手術(shù)方案在CSP 治療中的價值［5，11］。自2011年Kang SY 等首次報道經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療CSP 以來，已有不少研究探討了其治療的有效性及安全性［1，6，16］。幾乎所有的報道都顯示，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)不僅安全可行，而且具有成功率高、費用低及恢復(fù)快等優(yōu)點，可作為CSP 治療的首選方案［12，18-20］。但現(xiàn)有的報道多為簡單的單中心病例報道或?qū)φ昭芯?，缺少高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究。因此，為更好的評價經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在治療CSP 中的有效性及安全性，作者選取其與UAE聯(lián)合清宮術(shù)的對比研究，對其進(jìn)行了Mate分析。

本研究的Meta 分析結(jié)果顯示，盡管在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及血HCG降至正常時間上，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與UAE聯(lián)合清宮術(shù)無顯著性差異（P＞0.05），但經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間更短、住院費用更低、治療成功率更高（P＜0.05）。考慮存在的主要原因是經(jīng)陰道手術(shù)不僅可以直接切除剖宮產(chǎn)瘢痕處的妊娠組織及瘢痕，而且對子宮及卵巢的血供無明顯影響。此外，與其他治療方案相比，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)也具有不少優(yōu)勢［1，8，12］：（1）手術(shù)通過陰道這個自然腔道進(jìn)行，是真正的微創(chuàng)手術(shù)。（2）無需特殊的手術(shù)儀器及設(shè)備，易于開展及推廣。（3）與經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡途徑相比，經(jīng)陰道途徑是達(dá)到剖宮產(chǎn)瘢痕的最短路徑，因此手術(shù)時間更短。（4）手術(shù)在直視下直接切除了剖宮產(chǎn)瘢痕及妊娠組織，不僅術(shù)后恢復(fù)更快，而且可以減少復(fù)發(fā)的幾率。（5）圍手術(shù)期無需特殊處理，降低了住院時間及費用。

本系統(tǒng)評價的局限性：（1）由于該術(shù)式開展的時間短，因此納入的文獻(xiàn)較少。（2）文獻(xiàn)質(zhì)量不高，多為對比研究，僅有的3 個隨機(jī)對照研究質(zhì)量低。（3）結(jié)局指標(biāo)定義不統(tǒng)一，如UAE聯(lián)合清宮術(shù)的手術(shù)時間上各報道相差甚遠(yuǎn)；對治療成功的定義不規(guī)范。（4）作為影響CSP 治療成敗的重要因素，僅有一個研究對CSP 的分型進(jìn)行了考慮。（5）所有的報道均來自于中國，無國外相關(guān)研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，與療效肯定的UAE 聯(lián)合清宮術(shù)相比，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的住院時間及月經(jīng)恢復(fù)時間更短、住院費用更低、治療成功率更高，是一種值得推廣的安全有效的微創(chuàng)治療方法。但鑒于現(xiàn)有文獻(xiàn)質(zhì)量的不足及研究方法學(xué)上的缺陷，尚需更多大樣本、多中心及前瞻性的研究來進(jìn)一步證實經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)在CSP治療的價值。