曾 金，梁予潔，彭俊華，段宇非，覃慧娟

（柳州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 柳州 545006）

經(jīng)鼻腔氣管插管全麻是頜面部骨折、骨腫瘤以及喉癌根治等手術(shù)最常用的麻醉方法，該方法有利于手術(shù)的操作，但經(jīng)鼻氣管插管最主要面臨的問題是如何更合理選擇經(jīng)鼻插管導(dǎo)管的內(nèi)徑，有利于順利插入并減少氣管插管時鼻粘膜的損傷、出血及誤吸并發(fā)癥的發(fā)生。自2017年3月至2019年2月，根據(jù)鼻腔直徑探測導(dǎo)管（專利號ZL 2016 2 0033792.7）的原理，采用改良鼻腔探測導(dǎo)管用于頜面部和口咽部的手術(shù)中經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用120例，收到了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書。選擇2017年3月～2019年2月的頜面部骨折、腫瘤和喉癌手術(shù)患者120例，男66人、女54人；年齡22～75歲（43±10.7）；其中上、下頜骨折76例，下頜骨惡性腫瘤60例，舌癌4例。患者隨機分為2組，先以探測導(dǎo)管判定和選擇經(jīng)鼻腔插管的目標(biāo)導(dǎo)管粗細為觀察P組，按到年齡、體重以及前鼻孔的粗細判斷并選擇氣管導(dǎo)管的粗細為對照C組，每組各60例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：

患者年齡18～75歲，男女性別不限，ASAⅠ～II級，BMI：18～30 kg/㎡。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲或＞75歲、ASA＞II級、鼻腔腫瘤、鼻骨骨折、鼻中隔偏曲、顱底骨折、凝血功能異常、患者張口困難或昏迷者。

1.3 麻醉方法

所有的患者均采用經(jīng)鼻氣管插管全麻，以依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼3～6 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg靜脈注射進行全麻誘導(dǎo)。術(shù)中以丙泊酚（4～6 mg·kg-1·h-1）、瑞芬太尼（0.12～0.15 μg·kg-1·min-1）、間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨（0.06～0.08 mg/kg）或吸入七氟烷（1%～1.5%）維持全身麻醉。

由于具有專利號的鼻腔探測導(dǎo)管未生產(chǎn)出來，因此，以普通氣管導(dǎo)管（導(dǎo)管內(nèi)徑ID 4.0 mm）作為改良鼻腔直徑探測導(dǎo)管（具有專利號的鼻腔直徑探測導(dǎo)管專利號ZL 201620033792.7，其前端為楔形，探測氣囊為橄欖形）。采用注射器將其氣囊充氣2.5 ml探測導(dǎo)管能通過鼻腔時，則可以選擇的目標(biāo)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑為6.5 mm。當(dāng)氣囊充氣2.0 ml導(dǎo)管能通過時，選擇目標(biāo)導(dǎo)管內(nèi)徑為6.0 mm。當(dāng)氣囊充氣1.5 ml探測氣管能通過時，選擇目標(biāo)導(dǎo)管的內(nèi)徑為5.5 mm。對照組C組，根據(jù)患者年齡，身高以及鼻孔的大小，依照傳統(tǒng)的經(jīng)驗選擇ID分別為5.5、6.0或6.5。雙側(cè)鼻腔在插管前均分別采用含1.5%利多卡因、1%麻黃堿混合液各滴2滴共3次，以收縮鼻粘膜血管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在插管前（T0），插管即刻（T1），插管后10 min（T2）、30 min（T3）4個時點的MAP、PR、SpO2的變化。觀察兩組選擇目標(biāo)導(dǎo)管一次插管的成功率（選擇的導(dǎo)管能順利地插入視為一次插管成功，反之，所選用的導(dǎo)管過粗不能通過鼻腔需更換導(dǎo)管者，視為一次選擇導(dǎo)管失?。^察插管過程中鼻腔粘膜明顯損傷出血的發(fā)生率（后鼻孔見明顯的血液流出或?qū)Ч芮岸?、?dǎo)管內(nèi)有明顯的血液附著者，視為鼻腔粘膜損傷出血）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPPS12.0軟件進行數(shù)據(jù)處理 所有計量資料用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較，采用卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡和手術(shù)種類等方面比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 兩組患者在4個時點PR、MAP以及SpO2之值比較，在T1時點的PR和MAP之值，兩組組內(nèi)比較明顯高于其它時點（P＜0.05）；兩組同一時點的PR、MAP以及兩組組間、組內(nèi)的SpO2之值比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者4個時點PR、MAP以及SpO2的比較（ ，n=60）

表1 兩組患者4個時點PR、MAP以及SpO2的比較（ ，n=60）

注：aP＜0.05 在T1時點兩組的PR、MAP值組內(nèi)比較，均明顯高于其它各時點之值。

組別 指標(biāo)時點T0 T1 T2 T3 PR 77±6.2 90±5.1 a 81±3.8 75±6.3 C組 MAP 82±6.9 91±8.2 a 83±4.6 80±4.5 SpO2 98±1.3 99±1.6 99±1.0 99±1.1 PR 76±5.5 92±4.8 a 80±5.2 77±6.1 MAP 83±5.3 90±6.6 a 82±2.9 81±3.7 SpO2 98±1.0 99±1.3 99±0.8 99±0.7 P組

2.3 兩組患者氣管插管時選擇目標(biāo)導(dǎo)管一次選擇的成功率比較，P組一次選擇的成功率明顯高于對照C組（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組一次選擇目標(biāo)導(dǎo)管的成功率 [例（%）n=60]

2.4 兩組患者氣管插管時鼻粘膜損傷的發(fā)生率的比較，P組和C組鼻粘膜出血的發(fā)生率分別為8.3%和35%，P組明顯低于C組（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組患者氣管插管時鼻粘膜損傷出血的發(fā)生率[例（%）n=60]

3 討 論

經(jīng)鼻氣管插管常用于頜面部、咽喉部手術(shù)或經(jīng)口氣管插管困難者的全麻者[1]，經(jīng)鼻腔氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，后者操作要求更高、操作不當(dāng)或?qū)Ч苓x擇不合適可引起鼻腔粘膜損傷出血、血液反流誤吸等。臨床上，目前可采用經(jīng)鼻盲探插管、探條引導(dǎo)、光棒或纖支鏡引導(dǎo)等方法用于經(jīng)鼻腔氣管氣管插管，不同的方法其技術(shù)要求和插管后患者鼻腔粘膜損傷的程度均存在明顯的差異[2-4]。即使采用專用的鼻腔氣管插管進行經(jīng)鼻插管，由于采用探測方法，由于不能事項判斷鼻腔內(nèi)徑大小，也可導(dǎo)致插管鼻腔粘膜損傷出血[5]。鼻腔氣管導(dǎo)管內(nèi)徑大小的選擇不僅取決于患者的年齡、身高和發(fā)育情況，而且關(guān)鍵取決于插管側(cè)總鼻道的內(nèi)徑的大小，總鼻道的內(nèi)徑必須大于所選擇的目標(biāo)氣管導(dǎo)管，否則，既無法插入所選的目標(biāo)鼻腔氣管導(dǎo)管，因為導(dǎo)管過粗導(dǎo)致插管時損傷鼻粘膜，造成出血[6]。因此，如何選擇更合適的導(dǎo)管，減少并發(fā)癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)生應(yīng)重點考量。

當(dāng)手術(shù)患者術(shù)前存在鼻塞癥狀、有鼻息肉鼻、鼻衄、下鼻甲肥大、鼻骨折史、鼻中隔偏曲、顱底骨折者或凝血功能異常者，全身麻醉禁用鼻氣管插管。除外上述情況的鼻腔氣管插管術(shù)前應(yīng)進行鼻咽鏡檢查，以了解鼻腔的暢通情況。在臨床上，除外患者禁用經(jīng)鼻氣管插管的情況外，術(shù)前在未進行鼻咽鏡檢查時，傳統(tǒng)的方法通過詢問患者病史，根據(jù)其年齡、身高、發(fā)育情況和前鼻孔的大小來選擇經(jīng)鼻腔氣管插管導(dǎo)管的內(nèi)徑。這種憑經(jīng)驗選擇導(dǎo)管存在一定的盲目性。但鼻腔氣管插管前即使采用鼻腔鏡檢查、鼻插管時使用光棒或纖支鏡引導(dǎo)，這些措施均無法測定鼻腔的直徑大小。為解決這臨床問題。作者設(shè)計了鼻腔直徑探測管（專利產(chǎn)品），在該專利產(chǎn)品未生產(chǎn)出來之時，將內(nèi)徑為4.0 mm普通氣管導(dǎo)管作為改良鼻腔探測導(dǎo)管，通過氣囊注入一定的空氣，當(dāng)充氣的氣囊能順利通過鼻腔時，則以氣囊的內(nèi)徑徑標(biāo)定為目標(biāo)氣管導(dǎo)管能通過鼻腔的內(nèi)徑。探測導(dǎo)管氣囊注氣0.5 ml，氣囊的內(nèi)徑與能通過的內(nèi)徑4.5 mm的目標(biāo)導(dǎo)管相當(dāng)，以此類推。氣囊注氣1.0 ml、1.5 ml、2.0 ml、2.5 ml對應(yīng)目標(biāo)導(dǎo)管內(nèi)徑分別為5.0 mm、5.5 mm、6.0 mm和6.5 mm。當(dāng)注氣后的探測導(dǎo)管能順利通過鼻腔時，則可以選擇內(nèi)徑相當(dāng)?shù)哪繕?biāo)導(dǎo)管。當(dāng)注氣后的探測導(dǎo)管不能通過時，則序貫降低注氣量，每次減少0.5 ml，反之，當(dāng)能通過時則使注氣增加0.5 ml，氣囊注氣總量不超過2.5 ml，最少不低于0.5 ml。由于使用注氣后的探測導(dǎo)管進行探測鼻腔直徑大小，較憑經(jīng)驗直接使用目標(biāo)導(dǎo)管試插管時損傷更小，由于氣囊受壓后空氣有一定的壓縮性，當(dāng)氣囊上涂有無菌石蠟油或1%達克羅寧膠漿等潤滑劑后更柔軟，因此注氣后的探測導(dǎo)管通過鼻腔時較氣管導(dǎo)管直接盲探插管更有利于避免鼻粘膜的損傷，這也正是采用探測導(dǎo)管作為鼻腔內(nèi)徑或直徑創(chuàng)新之處。

以該研究的結(jié)果表明，觀察組開啟目標(biāo)導(dǎo)管一次插管的成功率明顯高于對照組（P＜0.05），插管20 min后鼻孔吸出流動的血液的發(fā)生率觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。由此可見，采用改良式探測導(dǎo)管用于經(jīng)鼻氣管插管時提前探測并預(yù)估鼻腔直徑能或可以通過氣管導(dǎo)管的直徑（內(nèi)徑），再選擇目標(biāo)氣管導(dǎo)管有利于提高開啟氣管導(dǎo)管一次性插管的成功率，達到了減輕或避免對患者鼻腔粘膜的損傷的作用。

采用改良鼻腔探測導(dǎo)管用于經(jīng)鼻氣管插管中應(yīng)注意如下幾個方面：1、掌握經(jīng)鼻氣管插管的適應(yīng)癥和禁忌癥。2、患者存在鼻塞癥狀或者鼻骨骨折及鼻中隔偏曲者，麻醉前應(yīng)先行健側(cè)鼻腔鏡檢查，以了解鼻腔情況，防止插管時的損傷。3、有經(jīng)鼻腔插管適應(yīng)癥者，插管前應(yīng)同時行雙側(cè)鼻腔表麻和鼻粘膜血管收縮劑滴鼻2～3次。4、探測導(dǎo)管的前端1/2、目標(biāo)氣管導(dǎo)管前端1/3，尤其導(dǎo)管的氣囊均以無菌石蠟油或1%達克羅寧膠漿潤滑，減少鼻粘膜的損傷出血。5、為減少探測時反復(fù)插入，成人升高在150～170 cm時可先以探測導(dǎo)管注氣2.0 ml，能通過鼻腔時則直接選擇目標(biāo)導(dǎo)管內(nèi)徑為6.0 mm插入；當(dāng)患者身高為171～180 cm時，探測導(dǎo)管注氣2.5 ml。能通過選擇目標(biāo)導(dǎo)管內(nèi)徑為6.5 mm插入；當(dāng)身高為140～150 cm時，探測導(dǎo)管注氣1.5 ml，能通過選擇目標(biāo)導(dǎo)管內(nèi)徑為5.5 mm插入。

綜上所述，以改良式探測導(dǎo)管探測鼻腔直徑大小后選擇合適的目標(biāo)導(dǎo)管用于經(jīng)鼻氣管插管的全麻中，該方法安全、可靠、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。