張 群

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院ICU，江蘇 徐州 221011）

利用呼吸機來代替或改變患者主動呼吸運動的機械通氣，是ICU各類急危重癥患者的搶救及生命支持最常采取的措施，使用率約占 20%～80%[1-2]。該通氣方法為呼吸困難患者提供呼吸支持的同時，約有50% 的機患者可能因宿主自身因素或醫(yī)源性因素而發(fā)生一系列的并發(fā)癥，其中，呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）作為最常見的并發(fā)癥，也屬于醫(yī)院獲得性肺炎的一種，對患者基礎和原發(fā)疾病恢復及生命安全構成嚴重威脅[3-4]。近年來，“集束化”理念被引入 ICU危重癥患者床邊管理，指導護理人員對危重癥患者提供最佳護理實踐服務[5]。本研究在循證醫(yī)學的理論基礎上，將“集束化”理念作為ICU預防 機械通氣患者VAP 發(fā)生的決策參照準則，基于傳統(tǒng)護理干預，提出更加細化的具體集束化管理方案。通過臨床實施，患者VAP 的發(fā)生率得以明顯減低，現(xiàn)將觀察結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU于2016年01月～2020年05月間收治行機械通氣的危重癥患者80例，隨機分為對照組和觀察組各40例。納入標準：（1）均為有創(chuàng)機械通氣≥48h，患者年齡≥18 歲；（2）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）外院轉入有創(chuàng)機械通氣≥48h；（2）機械通氣時間預計需要一周以上長期生命支持者。其中，對照組男26 例，女14 例，年齡為21 ～78 歲，平均年齡（54.82±5.41）歲；昏迷6例，低蛋白血癥3例，合并2種以上基礎疾病14例，長期糖皮質激素使用6例；APACHEⅡ評分＞15分者13例；經鼻胃管鼻飼12例，氣管切開6例。觀察組男25例，女15例；年齡為22～80歲，平均年齡（55.68±6.26）歲；昏迷7例，低蛋白血癥4例，合并2種以上基礎疾病15例，長期糖皮質激素使用7例；APACHEⅡ評分＞15分者14例；經鼻胃管鼻飼13例，氣管切開7例。兩組患者臨床資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受機械通氣常規(guī)ICU優(yōu)質護理，干預范圍包括9個方面的護理問題，具體包括：（1）加強探視人員管理，控制探視時間；保持ICU室內適宜的溫濕度環(huán)境，定時空氣、地面、設備紫外線消毒；（2）病情許可下患者取半臥位以利于氣道通暢，擴張膈肌以防止胃內容物反流；膝下墊軟枕，下肢微抬高；定時翻身叩背,1次/4h；（3）加強呼吸機管道護理，每周更換呼吸機管路，如破損污染及時更換；（4）使用熱濕交換器進行氣道濕化，保持氣道32℃～37℃的合適溫度，采用0.12%氯已定進行口腔護理，4次/d,預防口腔細菌定植，或沿管道下移造成肺部感染；（5）遵醫(yī)囑正確執(zhí)行應激性潰瘍的藥物治療[6]。

1.2.2 觀察組：參照多準則決策分析法，經ICU?？菩〗M討論，借鑒多準則決策分析法，在對照組常規(guī)護理干預基礎上，將9方面措施進行構建及優(yōu)化組成集束化上呼吸道管理方案，共包括6項：（1）鼓勵清醒患者早期床上主動活動，昏迷患者早期給予被動活動，盡早開展康復訓練[7]；正確遵醫(yī)囑執(zhí)行營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜干預、預防消化道應激性潰瘍及預防應激性高血糖藥物治療，控制血糖≤8.3mmol/L[8]；執(zhí)行預防下肢深靜脈血栓的物理或藥物治療方法。（2）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生和無菌操作要求和監(jiān)督力度。每日4次采用0.12%氯己定口腔護理的基礎上，選擇性口咽部或消化道去污染；（3）患者病情許可、無特殊禁忌者，可將床頭抬高至 30°～45°；（4）氣道護理時采用持續(xù)性聲門下分泌物吸引，保持合適氣囊壓（25～30cmH2O）；（5）每日對患者進行喚醒訓練自主呼吸，并給予評估，是否適合撤機拔管；（6）做好呼吸機管路護理，及時傾倒管路冷凝水，使集水瓶始終處于低位[9]。

1.3 觀察指標

（1）VAP診斷標準：參考我國 2018 年《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[10]做出診斷，機械通氣48h之后或拔管48h之內，滿足以下3項中2項即可，包括：①患者胸部 CT或 X線影像結果顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影；②患者體溫超過38℃或外周白細胞計數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L；或者表現(xiàn)為氣道膿性氣道分泌物。（2）APACHEⅡ評分包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三部分，總評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，最高值為71分，分數(shù)越高說明病情危重程度越高[11]。（3）記錄患者機械通氣和ICU滯留時間，發(fā)生VAP患者行痰培養(yǎng)檢查以鑒定病原菌。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預后，觀察組患者發(fā)生VAP3例，其中革蘭氏陽性菌2例，銅綠假單胞菌1例；對照組發(fā)生VAP13例，其中病原菌檢測包括革蘭氏陽性菌4例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌2例，大腸埃希菌1例，鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌各2例，觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表1）。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率及病原菌檢測比較[n（%）]

2.2 兩組間干預前APACHEⅡ評分無明顯差異，干預后，觀察組的APACHEⅡ評分及機械通氣時間、ICU滯留時間均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組APACHEⅡ評分及機械通氣時間、ICU滯留時間比較 （±s）

表2 兩組APACHEⅡ評分及機械通氣時間、ICU滯留時間比較 （±s）

組別 例數(shù) APACHEⅡ評分（分） 機械通氣時間（h） ICU滯留時間（d）干預前 干預后觀察組 40 25.83±1.42 6.25±1.23 156.29±12.03 8.49±1.62對照組 40 25.68±1.65 12.72±1.54 189.91±13.86 12.32±1.73 t值 - 25.68 -20.7619 -11.5859 -10.2203 P值 - 0.6642 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

3 討 論

VAP是指患者在機械通氣48h之后（或拔管48h之內）所發(fā)生的肺內感染，安慰[12]等研究證明，VAP的發(fā)生相關因素與患者年齡、基礎疾病、既往 COPD 史等密切相關，合并糖尿病史等兩種以上基礎病者風險更高，使用抑酸制劑和糖皮質激素者通常免疫力低下，經鼻胃管行鼻飼者可能引起細菌口腔定植，意識狀態(tài)不清者、常規(guī)氣道濕化及低蛋白血癥患者皮膚抵抗力下降，其他相關因素還包括機械通氣時間、冷凝液更換、APACHEⅡ評分及二次插管等。ICU患者重癥患者一旦發(fā)生VAP，將會嚴重影響基礎和原發(fā)疾病的治療，延長機械通氣和ICU滯留時間，增加患者痛苦和家庭經濟負擔[13-15]。

隨著優(yōu)質護理服務內涵的不斷推進，基于循證醫(yī)學理論研究基礎上的集束化護理策略被越來越廣泛的應用于指導護理人員更換的提供臨床實踐服務[16]。本研究參照多準則決策分析法，經ICU?？菩〗M討論，在對照組常規(guī)護理干預基礎上，將9方面措施進行構建及優(yōu)化，組成6項集束化上呼吸道管理方案并賦予臨床實踐。研究結果顯示，干預后，觀察組患者VAP發(fā)生及病原菌檢出率均明顯低于對照組（P＜0.05）；干預前，兩組APACHEⅡ評分比較無明顯差異（P＞0.05），干預后，觀察組APACHEⅡ評分及機械通氣和ICU滯留時間金明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，基于循證醫(yī)學證據(jù)的更新和優(yōu)化，對ICU機械通氣患者采用集束化護理干預策略，可有效降低危險因素幾率，控制VAP發(fā)生率及病原菌檢出率，縮短患者機械通氣及ICU滯留時間，降低APACHEⅡ評分，說明上呼吸道集束化管理方案具有一定的科學性和臨床實踐價值，安全可行，有臨床推廣和應用價值。