唐作壘 高志勇 羅紅 李雨紗 唐莉 楊濤

惡性腫瘤手術(shù)治療所帶來的創(chuàng)傷會引發(fā)患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。過度的應(yīng)激反應(yīng)會使患者發(fā)生內(nèi)環(huán)境及機(jī)體代謝紊亂，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制，增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、擴(kuò)散及發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。故圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的適度調(diào)控有利于惡性腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)。目前研究較多的是應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物控制術(shù)后疼痛來減少應(yīng)激反應(yīng)。但術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)不單單是疼痛所導(dǎo)致的，因此既往僅依靠控制疼痛來調(diào)控免疫功能，其結(jié)果不盡如人意。研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)免疫應(yīng)激反應(yīng)[4-6]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討其可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2019年12月在本院行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合婦科惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)適應(yīng)證的患者；（2）年齡 18～75歲，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，糖尿病、精神病、結(jié)締組織病、血友病有出血傾向等患者；（2）過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；（3）病情危重，難以對治療的有效性和安全性作出確切評價(jià)者；（4）吸毒患者或3個(gè)月內(nèi)接受過麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及其它鎮(zhèn)痛方式治療的患者；（5）1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者；（6）穿刺部位有感染等穿刺禁忌者。其中使用芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛20例（F組），使用羥考酮術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛20例（O組），使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛20例（SGB組）。3組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均行經(jīng)腹腫瘤根治切除手術(shù)。3組患者麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方案相同。麻醉誘導(dǎo)為丙泊酚2～3 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，順阿曲庫銨 0.15 mg/kg。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉深度。F組、O組患者術(shù)后分別使用芬太尼、羥考酮術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，按照芬太尼 15 μg/kg或羥考酮1.5 mg/kg，配入0.9%氯化鈉注射液中，總計(jì)100 ml，背景輸注劑量為2 ml/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled-analgesia，PCA）設(shè)定為1 ml/15 min。如果鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物不足用至48 h，可重復(fù)配置。SGB組患者則在芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，在氣管插管前給予超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（采用超聲引導(dǎo)下顯示第7頸椎平面，采用穿刺針穿刺頸長肌表面，注射器回抽無血、無液后在該靶點(diǎn)注射1%利多卡因注射液5 ml）。

表1 3組患者性別、年齡、體重、ASA分級比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔除氣管插管即刻（T1）、術(shù)后鎮(zhèn)痛 3 h（T2）、術(shù)后鎮(zhèn)痛 6 h（T3）、術(shù)后鎮(zhèn)痛 12 h（T4）、術(shù)后鎮(zhèn)痛 24 h（T5）、術(shù)后鎮(zhèn)痛 48 h（T6）等各時(shí)點(diǎn)的疼痛評分[視覺模擬評分（visual analogu scale,VAS）]以及不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢等）發(fā)生情況；采集各時(shí)點(diǎn)的血液標(biāo)本測定TNF-α和IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評分比較 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 2。

表2 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較（分）

2.2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6水平比較 F組和 O 組患者 T1、T2、T3、T4、T5、T6的血清 TNF-α、IL-6水平均較T0明顯升高（均P＜0.05），但O組患者均低于F組（均P＜0.05）。SGB組患者除T1血清TNF-α、IL-6水平較T0時(shí)點(diǎn)升高（P＜0.05）以外，其余時(shí)點(diǎn)與T0比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3、4。

2.3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 3組患者術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

3 討論

腫瘤患者術(shù)后免疫功能受疾病本身、疼痛、手術(shù)刺激等應(yīng)激多方面因素影響，手術(shù)及放化療雖能有效提高腫瘤患者的生存率，但會讓患者的免疫功能受到不同程度的影響，一旦發(fā)生細(xì)胞免疫抑制，可能導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散、復(fù)發(fā)或并發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，嚴(yán)重影響預(yù)后[7-8]。目前圍術(shù)期免疫功能研究的熱點(diǎn)主要是兩個(gè)方面：其一是通過控制術(shù)后疼痛，降低疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)；其二是選擇免疫抑制作用更小的鎮(zhèn)痛藥物，保護(hù)腫瘤患者的免疫功能。研究認(rèn)為，羥考酮具備阿片u受體和k受體雙重激動作用，k受體與內(nèi)臟疼痛關(guān)系密切；羥考酮可通過該受體有效降低內(nèi)臟疼痛而起到更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[9-10]。另外有研究表明，羥考酮能降低細(xì)胞因子對機(jī)體的損傷，其原因可能與其對患者免疫功能影響更小有關(guān)[11]。本研究結(jié)果亦驗(yàn)證了羥考酮對患者的免疫功能影響較小。

因羥考酮不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對患者免疫功能影響小，所以被推薦應(yīng)用于腫瘤患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛。但是羥考酮價(jià)格較昂貴、未進(jìn)入醫(yī)保，該藥在臨床應(yīng)用普及率較低。因此若能找到作用上同等替代甚至優(yōu)于羥考酮且更容易普及推廣的方法具有重要的臨床意義。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯又稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對全麻期間刺激性操作所引起的心血管反應(yīng)有一定的抑制作用，可有效減少血流動力學(xué)波動，降低應(yīng)激反應(yīng)所帶來的的危害[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合羥考酮可提高腫瘤患者的免疫功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量[4]；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性和細(xì)胞因子的釋放，調(diào)整淋巴細(xì)胞的分布和自然殺傷細(xì)胞的活性，從而起到免疫調(diào)節(jié)的作用[5]；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還能通過神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紅細(xì)胞免疫調(diào)控系統(tǒng)中促炎因子及抑炎因子釋放的平衡[13]。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α水平比較（ng/ml）

表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-6水平比較（pg/ml）

表5 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合芬太尼對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，對免疫功能影響小，可安全有效地調(diào)控免疫應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合羥考酮是否能達(dá)到更好的效果，尚需臨床進(jìn)一步研究。