張煉 曾雪云 林軍

單形性嗜上皮性腸道T細(xì)胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma,MEITL）屬特殊類型的原發(fā)性腸道T細(xì)胞淋巴瘤，較為罕見(jiàn)，因缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且進(jìn)展迅速，易發(fā)生腸穿孔，病死率髙，極易漏診誤治，本文總結(jié)了2例MEITL患者的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及特殊免疫組化結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

例1男，69歲。因“黑便20余天，腹痛4 d”于2018年9月12日收住于衢州市人民醫(yī)院?；颊? d前腹痛難忍，惡心、嘔吐，無(wú)嘔血，急診擬腸破裂穿孔入院。有高血壓病史40余年。入院查體：痛苦病容，未捫及腫大淺表淋巴結(jié)，全腹肌緊張，明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音未聞及。血常規(guī)：Hb 129 g/L，WBC 11.8×109/L，淋巴細(xì)胞5.7%，中性粒細(xì)胞87.9%，PLT 363×109/L。急診生化：乳酸脫氫酶147.4 U/L，肌酐116.1μmol/L，肌酸激酶19.6U/L，ALT5.7U/L，鈣 2.16 mmol/L，肌酸激酶同工酶6.1 U/L，鈉136.8 mmol/L，鉀4.05mmol/L，氯 103.5mmol/l，淀粉酶38U/L，降鈣素原9.11ng/ml。全腹部增強(qiáng)CT檢查：肝脾未見(jiàn)異常密度影，部分小腸管腔擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸旁可見(jiàn)不規(guī)則積氣、積液腔，腹膜后無(wú)淋巴結(jié)腫大，腹腔見(jiàn)游離氣體?？紤]自發(fā)性腸破裂伴腹腔多發(fā)游離氣體。急診剖腹探查：肝、膽、脾、胰、胃、結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，腹腔大量食物殘?jiān)槟撎?、膿性積液，見(jiàn)距屈韌帶1 m處、距回盲部90 cm及70 cm處小腸腸管扭曲成團(tuán)、粘連，腸管壁多處壞死潰爛伴腸管破裂，腹腔內(nèi)暗紅色混濁液約500 ml。遂行壞死小腸切除+小腸端側(cè)吻合+腹腔膿腫清除術(shù)。術(shù)后病理檢查：2段腸管腸壁局部增厚，黏膜皺襞增寬伴潰瘍形成，病變環(huán)繞腸壁生長(zhǎng)；一段長(zhǎng)35 cm，一端直徑2.3 cm，另一端最大徑3.0 cm，距一端切口3.2 cm處見(jiàn)一破裂口4.5 cm×2.3 cm，黏膜面暗紅色；另一段長(zhǎng)20 cm，最大徑3.0 cm，在一端5.5 cm處腸壁似斷裂分離，膿苔附著。顯微鏡下見(jiàn)腸壁內(nèi)有中等大小淋巴樣細(xì)胞，形態(tài)單一，彌漫浸潤(rùn)狀，核呈卵圓形，見(jiàn)核分裂（圖1a，插頁(yè)），有嗜上皮現(xiàn)象（圖 1b，插頁(yè)），局部黏膜潰瘍及壞死，腸周淋巴結(jié)4/6累及。免疫組化：CK(±)、CD3+（圖2a，插頁(yè)）、CD4-、CD5(±)、CD8+、CD10-、CD79a-、Bcl-2-、CyclinD1-、Kappa(±)、Lambda(±)、MUM-、Bcl-6-、CD20-（圖 2b，插頁(yè)）、CD23-、CD43+、CD56+、Ki-67+（50%）（圖2c，插頁(yè)）。診斷：腸病相關(guān)性T細(xì)胞淋巴瘤（enteropathyassociated T-cell lymphoma，EATL），腸穿孔，彌漫性腹膜炎，感染性休克。術(shù)后患者反復(fù)高熱，血壓持續(xù)不穩(wěn)，腹水多次培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎克雷伯細(xì)菌及光滑念珠菌，予呼吸機(jī)輔助呼吸、連續(xù)腎臟替代治療，以及利奈唑胺、亞胺培南西司他汀鈉、卡鉑芬凈針等抗炎治療無(wú)效，住院第9天死于感染性休克、多臟器功能衰竭。

圖1 例1病變小腸組織病理檢查所見(jiàn)[a：瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，中等大單一均勻，核圓形深染，見(jiàn)核分裂（黑箭頭所示），伴有噬血管現(xiàn)象（白箭頭所示）；b：嗜上皮現(xiàn)象（白箭頭所示）；HE染色，×40]

圖2 例1病變小腸組織免疫組化染色所見(jiàn)[a：瘤細(xì)胞CD3+；b：瘤細(xì)胞CD20-；c：Ki-67+（50%），EnVision法，×20]

例2女，61歲。因“左側(cè)中腹部脹痛不適20余天，加重伴惡心、嘔吐2 d”以“腹腔腫瘤”于2013年11月11日收住于衢州市人民醫(yī)院。查體：體溫36.9℃，神志清，淺表淋巴未腫大，腹膨隆，腹肌稍緊張，左中腹捫及約3.0 cm×4.0 cm包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，邊界欠清，有觸痛，移動(dòng)性濁音（-）。Hb 115g/L，中性粒細(xì)胞 80.2%，PLT307×109/L，CRP 24.80 mg/L，乳酸脫氫酶155.7 U/L，ESR 26 mm/h。血生化、腫瘤標(biāo)志物（-），大便隱血（+++）。肝膽胰脾彩超、結(jié)腸鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常改變。全腹部增強(qiáng)CT檢查示：左中腹部大小約9.1 cm×7.4 cm團(tuán)塊狀影，壁不均勻增厚，內(nèi)見(jiàn)低密度影及積氣，腹腔未見(jiàn)游離氣體，考慮來(lái)源于小腸，間質(zhì)瘤可能性大。剖腹探查術(shù)中見(jiàn)肝、膽囊、胃、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)腹內(nèi)臟器粘連明顯，后腹部有一約10 cm×12 cm的包塊，包繞部分小腸及降結(jié)腸腸管，小腸腸管破裂，行腹腔巨大腫瘤切除+小腸切除吻合+降結(jié)腸切除吻合術(shù)。術(shù)后病理檢查：（1）EATL（瘤體9cm×8 cm×3 cm）浸潤(rùn)至漿膜外脂肪組織、結(jié)腸及大網(wǎng)膜，并轉(zhuǎn)移至腹壁及后腹膜，遠(yuǎn)、近切緣陰性；（2）腸周淋巴結(jié)16枚未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化檢查：CD2+、CD3+、CD5-、CD8+、CD20-、CD4-、CD10-、CD79a-、Bcl-6 散在 +、MUM-、TIA-1+、CyclinD1-、Bcl-2+、CD56+、Ki-67+（60%）。術(shù)后轉(zhuǎn)血液腫瘤科，臨床診斷：EATL（小腸＋結(jié)腸）Ⅱ型Ⅲa期，國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分3分，于2013年12月15日及2014年1月5日分別予CHOP方案（環(huán)磷酰胺+吡柔比星＋長(zhǎng)春花堿酰胺＋潑尼松）化療，共2個(gè)療程，出院。電話隨訪2014年3月5日死于嚴(yán)重下消化道出血。

討論原發(fā)性胃腸道淋巴瘤多來(lái)源于B細(xì)胞，T細(xì)胞淋巴瘤僅占13.0%～14.5%。腸道T細(xì)胞淋巴瘤實(shí)為一組具有不同臨床病理特征的異質(zhì)性惡性腫瘤。它是非霍奇金淋巴瘤的一種特殊而罕見(jiàn)的亞型，占非霍奇金淋巴瘤的不足1%。1994年，其被歸類為外周自然殺傷細(xì)胞淋巴瘤，伴或不伴有腸病。2001年WHO將其命名為EATL；2008年，又將其分為經(jīng)典型（EATLⅠ型）和單形型（EATLⅡ型），Ⅱ型僅占10%～20%[1]。2016年WHO新修訂，將EATL又劃成兩個(gè)獨(dú)立的成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤的亞型，其中EATL僅指原來(lái)的EATLⅠ型，而EATLⅡ型則稱為MEITL（本文2例均是）。另增非特指型腸道T細(xì)胞淋巴瘤和胃腸道惰性T細(xì)胞淋巴組織增生性疾病[2]。

臨床上MEITL非常少見(jiàn)，王莉等[3]檢索2007年至2017年中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed，見(jiàn)相關(guān)中文文獻(xiàn)50篇、英文文獻(xiàn)377篇，再予手動(dòng)篩查得到中文4篇共54例、英文16篇共262例MEITL患者。但近年隨著對(duì)MEITL認(rèn)識(shí)的深入和分子、基因檢測(cè)水平的提高[4]，國(guó)內(nèi)報(bào)告的病例有明顯增多的趨勢(shì)[5]。

MEITL主要累及小腸，大體表現(xiàn)多為腸管形成潰瘍性病變，大片壞死，多發(fā)及深淺不一環(huán)狀潰瘍或黏膜呈斑塊狀增厚，常伴有穿孔。鏡下見(jiàn)病變腸道組織（包括隱窩和腸上皮）腫瘤細(xì)胞單一，彌漫增生浸潤(rùn)，核小或中等大，核圓深染、可見(jiàn)核分裂象；腫瘤中央?yún)^(qū)有明顯的親上皮表現(xiàn)，累及小腸的腫瘤周邊可有絨毛短縮，隱窩增生[6]；免疫組化CD3+、CD8+、CD43-、CD56+、TIA-1+、CD20-。本文2例由2位高年資病理醫(yī)師背對(duì)背分別復(fù)查病理檢查所見(jiàn)，認(rèn)為鏡下淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)腸壁全層、單一、核深染圓形，胞質(zhì)淡，有明顯的嗜上皮表現(xiàn)，免疫組化示CD3+、CD8+、CD56+、Ki-67+，故診斷符合 MEITL。

MEITL患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的體質(zhì)量下降，無(wú)乳糜瀉，易發(fā)生腸道穿孔，可見(jiàn)腹痛、腹瀉、腹部腫塊、消化道出血等非特異的臨床表現(xiàn)，少見(jiàn)全身淋巴結(jié)腫大和骨髓侵犯[3，5-8]。本文2例患者均無(wú)乳糜瀉，例1起病不久即發(fā)生腸穿孔并發(fā)腹膜炎，例2在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腸管有破裂現(xiàn)象，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。雖然內(nèi)鏡下?？梢?jiàn)腸壁多發(fā)深大潰瘍，但也有報(bào)告部分MEITL患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)輕微[9]，說(shuō)明病變多樣化。例2手術(shù)及手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸侵犯，而結(jié)腸鏡報(bào)告卻提示正常，再由高年資消化內(nèi)鏡醫(yī)師復(fù)閱結(jié)腸鏡檢查所見(jiàn)，僅發(fā)現(xiàn)為黏膜發(fā)紅腫脹、血管紋理模糊，無(wú)特異性，這值得注意。由于MEITL發(fā)病率極低，且臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)常常不足，故本文2例在影像學(xué)檢查中均未注意到MEITL的可能，例2患者腹部CT檢查誤認(rèn)為小腸間質(zhì)瘤。臨床診斷過(guò)程中MEITL應(yīng)與腸結(jié)核、腸癌、克羅恩病等相鑒別[9-10]。克羅恩病有裂隙樣潰瘍、鋪路石狀改變、非干酪樣肉芽腫等表現(xiàn)，與MEITL的重要區(qū)別在于病理表現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合免疫組化，必要時(shí)行基因重排檢測(cè)。

MEITL呈明顯高度侵襲性，進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后極差，甚至可在死亡前未能確診。本文2例均由于手術(shù)探查及取得病變組織作病理檢查而得以明確。MEITL死因有腸穿孔、淋巴瘤復(fù)發(fā)、全身衰竭等[5，7，10]。本文 2 例患者發(fā)病后分別于 1、4個(gè)月內(nèi)并發(fā)嚴(yán)重感染、消化道大出血而死亡。由于MEITL罕見(jiàn)，病死率極高，所以臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于不明原因的腹痛、消化道出血、消化道穿孔的患者，應(yīng)考慮該種疾病的可能，避免漏診或誤診。