唐新華 劉崇棟 陳鋒

患者女，65歲。因“胸痛、胸悶5 d”于2019年2月27日入院?；颊? d前無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，無暈厥、無下肢腫痛等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查考慮肺動脈栓塞。下肢靜脈彩超檢查提示左側(cè)股淺靜脈及腘靜脈血栓形成。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗凝、尿激酶系統(tǒng)溶栓、吸氧等治療后，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，仍有胸痛、胸悶，無法行走，遂轉(zhuǎn)入本院。入院體格檢查：血壓115/85 mmHg，心率92次/min，呼吸 32次 /min，面罩高流量吸氧情況下末梢血氧飽和度90%～95%?；颊咂脚P位，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙下肢無腫脹。心電圖示竇性心律、順鐘向轉(zhuǎn)位。動脈血?dú)夥治鍪荆簆H 7.54，PaCO226 mmHg，PaO255 mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）92%；D-二聚體9.8 μg/ml；心臟、循環(huán)標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I＜0.1 ng/ml；B 型尿鈉肽（BNP）1 838.3 pg/ml；乳酸2.2 mmol/L。肺動脈CTA示雙側(cè)主肺動脈遠(yuǎn)端、雙肺多發(fā)段及遠(yuǎn)動脈栓塞（圖 1a、c、e）；心臟彩超示右心室增大，三尖瓣反流、肺動脈瓣反流、肺動脈高壓；下肢靜脈彩超示：左側(cè)腘靜脈、脛后靜脈血栓形成。根據(jù)入院情況，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，但右心室功能不全，肺動脈高壓，心臟生物學(xué)標(biāo)志物BNP持續(xù)性增高，按照2018版中國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》危險分層，診斷為急性肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）（中高危），左下肢深靜脈血栓形成，右心功能不全。血栓為中心型，外院已行系統(tǒng)溶栓治療，但效果不明顯，遂急診行肺動脈Angiojet機(jī)械吸栓術(shù)。患者于局部麻醉下，穿刺足背靜脈后，順行靜脈造影提示左下肢腘靜脈、脛前靜脈血栓形成并明確診斷深靜脈血栓形成。通過seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈置入下腔靜脈濾器。肺動脈造影見雙側(cè)主肺動脈遠(yuǎn)端以及遠(yuǎn)動脈充盈缺損，部分管腔閉塞（圖 2a）。與術(shù)前 CTA 相符（圖 1a、c、e）。使用Angiojet 6F導(dǎo)管置于主肺動脈血栓遠(yuǎn)端開始吸栓，導(dǎo)管移動速度1～2 mm/s。抽吸完畢后再次行肺動脈造影示雙肺動脈內(nèi)充盈缺損影大部分消失（圖2b）。血栓抽吸過程中，患者出現(xiàn)心率減慢、胸悶感加重，立即停止抽吸后緩解；術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，24 h后逐漸消失。整個治療過程中無出血等并發(fā)癥。抽吸完畢后患者胸痛、胸悶癥狀立即完全緩解?；颊咝g(shù)后第2天下床活動后無胸悶不適 ，PaO2100 mmHg，SaO298.5%，BNP 37.1 pg/ml；術(shù)后2個月復(fù)查肺動脈CTA示對比術(shù)前，雙側(cè)主肺動脈遠(yuǎn)端及其分支多發(fā)肺栓塞大部分有縮小，新發(fā)右肺上葉前段及下葉后基底段小灶性實變（圖1b、d、f）?；颊咦≡浩陂g給予低分子肝素5 000 U每12h1次抗凝治療9 d，之后口服利伐沙班20 mg/d，1個月后口服利伐沙班10mg/d。

討論P(yáng)TE是一種病死率很高的疾病。新近國際注冊登記研究顯示，PTE 7 d全因病死率為1.9%～2.9%，30 d全因病死率為4.9%～6.6%[1]。據(jù)國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[2]。目前肺栓塞的治療方式主要有抗凝、外周靜脈系統(tǒng)溶栓、局部導(dǎo)管接觸溶栓、導(dǎo)管碎栓、Angiojet機(jī)械吸栓、外科取栓[3]。單純抗凝治療主要是防止血栓的蔓延與復(fù)發(fā)，對清除血栓并沒有作用；系統(tǒng)性溶栓對于血栓清除的作用較小，且有較高的出血事件發(fā)生概率；導(dǎo)管接觸性溶栓與系統(tǒng)溶栓治療相比可以明顯減少溶栓藥物劑量并有效地溶解血栓，但該法治療時間較長，出血風(fēng)險仍然較高；而導(dǎo)管碎栓會造成破碎的血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動脈。Angiojet機(jī)械性吸栓是一種治療肺栓塞的新方法，其通過Bernoulli原理，在高壓脈沖粉碎血栓的同時負(fù)壓抽吸血栓或通過噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓[4-5]。該治療方式可以在最短時間內(nèi)清除肺動脈主干的血栓，開通阻塞的肺動脈，促進(jìn)血流動力學(xué)快速改善，改善患者癥狀，且其從遠(yuǎn)心端到近心端的操作具有不將破碎血栓分散到遠(yuǎn)端肺循環(huán)的特點[6]。與系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管溶栓相比，更適用于溶栓禁忌證的患者，具有更廣泛的適用范圍。

圖1 患者肺動脈 CTA 檢查所見（術(shù)前：a、c、e；術(shù)后 2 個月：b、d、f）

圖2 患者Angiojet吸栓手術(shù)前后肺動脈造影所見（術(shù)前：a；術(shù)后：b）

本例患者在術(shù)中出現(xiàn)短暫性的心率降低、胸悶不適加重。Angiojet肺動脈吸栓過程如操作不當(dāng)或吸栓產(chǎn)生的高壓會使肺動脈受到刺激，導(dǎo)致神經(jīng)激素物質(zhì)的釋放，如緩激肽和腺苷，這可能導(dǎo)致慢速心律失常、低血壓[7]。因此術(shù)中操作需輕柔，抽吸速度控制在2 mm/s，總時間＜5 min，導(dǎo)管由肺動脈遠(yuǎn)心端開始向近心端抽吸。如果出現(xiàn)心率減慢等癥狀，應(yīng)立即停止抽吸，靜脈注射阿托品等對癥治療。

本例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性的血紅蛋白尿。Angiojet吸栓過程中的負(fù)壓較大會造成紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)高鉀血癥、血紅蛋白尿，損傷腎功能。因此，要嚴(yán)格掌握吸栓時間，減少紅細(xì)胞破壞，圍手術(shù)期要做好水化、堿化尿液，盡可能減輕腎臟損害。

另外，下肢靜脈造影提示左下肢腘靜脈、脛前靜脈血栓形成并明確診斷深靜脈血栓形成，下肢靜脈血栓脫落轉(zhuǎn)移是PTE發(fā)生的重要危險因素，故在吸栓前放置了下腔靜脈濾器以防止下肢靜脈血栓脫落至肺造成PTE再發(fā)。

綜上所述，與系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管溶栓相比，Angiojet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)的優(yōu)勢在于：可在最短時間內(nèi)清除肺動脈主干的血栓，恢復(fù)肺動脈血流和右心室功能，明顯改善癥狀；可明顯減少溶栓藥物劑量和使用時間，從而降低出血風(fēng)險，具有更廣泛的適用范圍；可明顯減少住院時間。此外，亦需注意對肺栓塞患者不能忽視其無癥狀或癥狀較輕的下肢深靜脈血栓。