于群 張東良 張志豪

患者女，32歲。因“發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)2年余”于2017年3月24日入院。2年前體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位，當(dāng)時(shí)患者一般情況良好，無(wú)明顯不適主訴，2年來(lái)患者不定時(shí)隨訪，未行正規(guī)治療。入院查體：頸部皮膚光滑，無(wú)皮疹及破潰，喉節(jié)居中，頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)壓痛，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟，隨吞咽上下活動(dòng)，未觸及明顯腫大淋巴結(jié)；呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律規(guī)則，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。CT檢查顯示：右下肺可見(jiàn)一大小約19 mm×17 mm的團(tuán)塊影，呈分葉狀，內(nèi)部密度均勻，CT值為213 Hu（圖1），兩肺可見(jiàn)多個(gè)小結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，氣管、支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影，考慮肺惡性腫瘤伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能。PET-CT檢查提示：（1）右肺下葉內(nèi)基地段斜裂胸膜旁結(jié)節(jié)，右肺中葉結(jié)節(jié)，最大者20 mm×17 mm，氟代脫氧葡萄糖未見(jiàn)明顯升高；（2）右側(cè)乳腺纖維腺瘤，肝多發(fā)囊腫，右腎復(fù)雜性囊腫；（3）頸胸腰椎退行性變，L4～L5、L5～S1椎間盤輕度膨出。血、生化常規(guī)、甲狀腺T3、T4、FT3、FT4、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白、降鈣素、肺癌標(biāo)志物、血凝分析、術(shù)前四項(xiàng)均未見(jiàn)異常。心電圖及心臟、腹部、甲狀腺超聲未見(jiàn)異常。排除手術(shù)禁忌證，全麻行胸腔鏡下右下肺病灶楔形切除術(shù)。胸腔鏡下探查：胸腔無(wú)粘連，無(wú)胸水，右下肺探及約20 mm×15 mm大小腫塊，呈黃色囊泡狀，表面光滑，包膜完整，質(zhì)軟，未侵犯臟層胸膜，葉裂較清晰，右上中肺未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)；結(jié)合術(shù)前檢查，先距腫塊約2 cm處楔形切除右下肺病灶，術(shù)中快速冷凍切片病理檢查診斷為右下肺囊腫性病變。術(shù)后病理檢查提示：病變組織為甲狀腺濾泡及膠質(zhì)，濾泡細(xì)胞核小，單個(gè)并排排列，無(wú)明顯異型，濾泡大小不一，膠質(zhì)豐富，并可見(jiàn)囊性變（圖2，插頁(yè)）。免疫組化提示：病變組織內(nèi)可見(jiàn)分化良好的甲狀腺濾泡，呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫樣改變，甲狀腺濾泡上皮CK7（+）、TTF-1（+）、Tg（+）、CK19（+）（圖3，插頁(yè)）。結(jié)合HE染色及免疫組化病理檢查所見(jiàn)，診斷為異位甲狀腺囊性變?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪1年，CT檢查示：（1）右下肺異位甲狀腺切除術(shù)后，右殘肺少許條索灶；（2）兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，對(duì)前片相仿。復(fù)查甲狀腺T3、T4、促甲狀腺激素未見(jiàn)甲狀腺功能低下。

圖1 1例右下肺異位甲狀腺囊性變胸部CT檢查所見(jiàn)

圖2 免疫組化染色下病理切片所見(jiàn)（×300）

圖3 常規(guī)病理切片所見(jiàn)（HE染色，×300）

討論甲狀腺起源于內(nèi)胚層的原始咽底正中處的內(nèi)胚層細(xì)胞，此處細(xì)胞增形成牙突生向頸下方生長(zhǎng)，根部與原始咽底由甲狀舌管相連。后甲狀舌管退化并在舌根部形成盲孔。發(fā)育成熟的甲狀腺最后抵達(dá)并定位于甲狀軟骨下與第6氣管軟骨環(huán)之間。異位甲狀腺是在胚胎時(shí)期因甲狀腺下移過(guò)程中受阻并于異處發(fā)育，常見(jiàn)于頸部及上縱隔，偶爾可見(jiàn)于橫膈下器官，如膽囊、胰腺、小腸、腸系膜、十二指腸、卵巢及肝門、腎上腺等處。異位甲狀腺臨床上好發(fā)于 30～50 歲女性（男女之比為 l∶9）[1]，通常無(wú)臨床癥狀，多于常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或是在異位甲狀腺體積明顯增大而引起壓迫等癥狀時(shí)被發(fā)現(xiàn)。異位甲狀腺主要分為副甲狀腺和迷走甲狀腺兩類[2]，前者指除正常位置甲狀腺外，還存在其他位置的甲狀腺組織；后者指正常位置缺如的異位，該異位甲狀腺是體內(nèi)唯一分泌甲狀腺激素的組織，誤切往往會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此探討頸部異位甲狀腺的診治方法，提高對(duì)異位甲狀腺的認(rèn)識(shí)十分重要[3]。本例患者肺部副甲狀腺囊性變?cè)谂R床上十分罕見(jiàn)，可能系胚胎時(shí)期甲狀腺囊向尾側(cè)的生長(zhǎng)過(guò)程中偶有部分原基發(fā)展成為另一部分獨(dú)立甲狀腺組織所致[4]，位置不定，可并發(fā)腺瘤、囊腫或癌變。CT檢查對(duì)檢出異位甲狀腺腺瘤病變有幫助，可以定位，但很難定性，尤其是遠(yuǎn)離甲狀腺部位的腺瘤[5]。鑒別診斷：（1）中央型肺癌[6]：多見(jiàn)于40歲以上的患者，有長(zhǎng)期吸煙史，臨床可見(jiàn)慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛，并反復(fù)發(fā)生，晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲帶麻痹，聲音嘶啞，壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下水腫等癥狀。（2）周圍型肺癌[7-8]：胸部X線片顯示肺周圍孤立性圓形或類圓形塊影，直徑從1～2 cm至5～6 cm或更大，塊影輪廓不規(guī)則，常呈小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，短毛刺；CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎；痰細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（3）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：①孤立結(jié)節(jié)型，病灶常常為圓形、橢圓形，兩側(cè)下肺多見(jiàn)，病灶邊緣光滑、銳利，多為中到高密度的均一形態(tài)，偶有可能有分葉；②多發(fā)性病灶型，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊以及廣泛的粟粒型；③淋巴管炎型，可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)不規(guī)則增粗、僵硬的線條行紋理，伴或不伴有肺結(jié)節(jié)影，肺容量常常受限，紋理自肺門向肺野延伸，晚期常肺門淋巴結(jié)腫大。筆者通過(guò)對(duì)本病例的診治得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：（1）肺內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)伴肺內(nèi)其他微小病灶者不能盲目認(rèn)定是肺內(nèi)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，在病灶性質(zhì)難以確定時(shí)很有必要行PET-CT檢查。（2）如果手術(shù)切除此類病灶（以根治或活檢為目的），術(shù)前檢查應(yīng)詳細(xì)確定正常位置是否有甲狀腺組織、術(shù)前行甲狀腺功能檢查應(yīng)正常、術(shù)中應(yīng)行快速冷凍切片病理檢查；（3）術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離，完整切除，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。（4）術(shù)后要適時(shí)進(jìn)行CT檢查及甲狀腺功能復(fù)查，防止出現(xiàn)甲狀腺功能減低。