劉書華 徐浩 朱曉波 趙嘉懿

全髖關(guān)節(jié)置換（THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)炎最有效的干預(yù)措施，THA術(shù)后的早期康復(fù)有助于改善患者的臨床結(jié)局，提高患者的滿意度[1]。術(shù)后疼痛是限制絕大多數(shù)THA術(shù)后患者活動的主要因素之一，有研究顯示患者較為嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可直接導(dǎo)致不良的短中期治療結(jié)果，有1/3的患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵2]。雖然術(shù)后鎮(zhèn)痛方法多種多樣，但目前應(yīng)用最廣泛的還是硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia,PCEA）。但PCEA亦存在相關(guān)的不良反應(yīng)，包括尿潴留、低血壓、瘙癢及運動功能異常（延遲運動）等[3-4]；且PCEA為有創(chuàng)操作，導(dǎo)管撤除前患者的活動會受到一定的限制。與PCEA相比，多種模式疼痛控制結(jié)合關(guān)節(jié)周圍雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物注射（periarticular injection of a cocktail of analgesic drugs,PIC）的疼痛緩解時間更長、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、圍術(shù)期輸血率低以及發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險低，可以顯著減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，縮短住院時間[5-8]，近年來已逐漸成為THA疼痛控制中PCEA的可替代方案。本研究進(jìn)一步觀察了PIC對THA術(shù)后疼痛控制的有效性及對患者術(shù)后早期康復(fù)的影響，并與PCEA進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象和分組 選取2017年12月至2018年12月于舟山醫(yī)院就診且行單側(cè)非骨水泥THA的患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷明確，且具備手術(shù)指征；（2）對研究內(nèi)容知情同意且簽署相關(guān)的同意文件；（3）能夠配合后續(xù)的評估和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲；（2）患有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾患或肝腎功能障礙；（3）復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；（4）對側(cè)髖關(guān)節(jié)存在病變疼痛明顯者；（5）術(shù)前存在下肢功能障礙或既往接受過髖關(guān)節(jié)任何形式的手術(shù)治療；（6）精神或智力障礙無法配合者；（7）操作過程中無法順利建立硬膜外通路或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為PCEA組與PIC組兩組，每組40例，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 使用藥物 鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）、鹽酸羅哌卡因注射液（河北九派制藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶100 mg）、醋酸甲基強的松龍（輝瑞制藥有限公司，批號：Z06834，規(guī)格：40 mg/支）、鹽酸嗎啡注射液（沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：0.5 ml∶5 mg）、酮咯酸氨丁三醇注射液（永信藥品工業(yè)昆山股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶30 mg）、醋氯芬酸緩釋片（浙江尖峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.2 g×6片）、奧美拉唑腸溶膠囊（悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：20 mg×14粒/盒）、普瑞巴林膠囊（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：150 mg×8粒）、對乙酰氨基酚注射液（湘北威爾曼制藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶0.25 g）、乙酰氨基酚片（蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 g×12粒/盒）、鹽酸恩丹西酮注射液（常州蘭陵制藥有限公司，規(guī)格：4 ml∶8 mg）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 PIC組：雞尾酒止痛劑混合物包括50 ml 0.2%羅哌卡因、10 ml 0.9%氯化鈉注射液、40 mg醋酸甲基強的松龍、10 mg嗎啡、30 mg酮咯酸和1 mg頭孢唑啉，在THA術(shù)中插入股骨柄之前將混合鎮(zhèn)痛劑注射至患者關(guān)節(jié)下部、前部、后側(cè)及圍繞髖臼邊緣各10 ml，剩余部分則注射至臀中肌、臀大肌、闊筋膜張肌和髂脛束中。PCEA組：將硬膜外導(dǎo)管置于L2～L3或L3～L4水平硬脊膜外腔內(nèi)并連接至輸液泵，連續(xù)輸注1 000 μg/ml布比卡因和 2 μg/ml芬太尼混合液，4～6 ml/h，直至術(shù)后 48 h。兩組患者均接受下述圍術(shù)期鎮(zhèn)痛措施：術(shù)前36 h起始每12 h服用100 mg醋氯芬酸、20 mg奧美拉唑、75 mg普瑞巴林；術(shù)后48 h內(nèi)每6 h靜脈注射8 ml乙酰氨基酚，同時術(shù)后口服1 g/d乙酰氨基酚片直至術(shù)后5 d?；颊呷敉话l(fā)無誘因的劇痛則皮下注射嗎啡0.5 ml；接受PCEA鎮(zhèn)痛的患者若出現(xiàn)突發(fā)劇痛則相應(yīng)增加止痛劑輸注的劑量或速度?；颊咝g(shù)后惡心和嘔吐癥狀明顯時靜脈注射2～4 ml恩丹西酮，兩組患者術(shù)后均接受標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)物理治療，內(nèi)容為手術(shù)次日的臥位足部及小腿部活動練習(xí)。

1.4 評價方法 （1）疼痛程度：采用視覺模擬量表（VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度，范圍0～10分，0分表示無任何疼痛，10分表示疼痛程度嚴(yán)重到無法忍受，兩組術(shù)后72 h內(nèi)每隔4 h進(jìn)行一次評估，為確保評估的客觀性，評估者對研究相關(guān)內(nèi)容不知情，記錄每日的最高VAS疼痛評分。（2）功能恢復(fù)情況：患者功能恢復(fù)的評價指標(biāo)包括術(shù)后第3天6 min步行練習(xí)的距離、達(dá)到步行100 m及上14個臺階所用的天數(shù)、術(shù)后第10天的6 min步行距離。（3）不良反應(yīng)的發(fā)生情況和整體滿意度評價：記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、尿潴留、運動功能障礙、明顯疼痛所致額外嗎啡劑量、背部疼痛等；在術(shù)后第10天時兩組患者對診療過程進(jìn)行滿意度評價，范圍1～10分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越好。由于部分患者主觀選擇繼續(xù)住院直至縫線拆除，因此研究中未對住院時間進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后10 d內(nèi)VAS疼痛評分比較 術(shù)后10 d內(nèi)每天PIC組患者的VAS疼痛評分均明顯低于PCEA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較 PIC組術(shù)后第3天和第10天6 min的步行距離均明顯高于PCEA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；PIC組步行100 m及上14個臺階的天數(shù)均明顯短于PCEA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率和整體滿意度評分比較 PCEA組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于PIC組，患者整體滿意度低于PIC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

恰當(dāng)?shù)奶弁纯刂瓶杉涌祗y關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)速度，臨床實踐中通常在患者出現(xiàn)疼痛癥狀后才給予止痛藥治療，但目前諸多學(xué)者認(rèn)為持續(xù)使用鎮(zhèn)痛劑比“按需給藥”對疼痛癥狀的控制更為理想[9]。隨著對疼痛感知復(fù)雜性的理解加深，出現(xiàn)了多種模式鎮(zhèn)痛方案。使用普瑞巴林和非甾體類抗炎藥等藥物進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛有助于降低術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度[10]。

表1 術(shù)后10 d內(nèi)兩組患者VAS疼痛評分比較（分）

表2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率和整體滿意度評分比較

采用PCEA進(jìn)行術(shù)后的疼痛控制時，患者可能出現(xiàn)多種藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，包括術(shù)后低血壓、尿潴留、腸功能障礙、感覺或運動功能異常等。部分患者可在阿片類藥物的輸液過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)。由于PCEA處理過程中還需要用到硬膜外導(dǎo)管和注射泵，因此在一定程度上也限制了患者的活動能力。PIC采用的是數(shù)種不同鎮(zhèn)痛劑的組合，局麻藥是多數(shù)雞尾酒注射劑的基本成分，作用機(jī)制通常為阻斷電壓門控鈉通道來減輕疼痛。非甾體類抗炎藥與皮質(zhì)類固醇可通過阻斷外周產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)因子使傷害感受器脫敏[11]。雖然與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相比，阿片受體在外周的分布密度較低，但注射鎮(zhèn)痛劑仍能夠明顯使疼痛癥狀緩解。多模式方法的協(xié)同作用有助于減少常規(guī)阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用劑量，有助于患者術(shù)后早期功能鍛煉。

本研究的主要目的是比較PIC與PCEA對THA術(shù)后疼痛緩解的效果，同時比較組間患者功能鍛煉與不良反應(yīng)的差異。結(jié)果顯示在術(shù)后的10 d時間內(nèi)PIC組患者的疼痛評分顯著低于PCEA組患者，此差異自術(shù)后即刻起始直至持續(xù)至術(shù)后10 d。盡管羅哌卡因的半衰期僅為4 h，但雞尾酒的長期鎮(zhèn)痛效果可能受多種因素的影響。羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用可以抑制急性術(shù)后疼痛，因此一定程度上減輕了后期疼痛刺激后發(fā)生的疼痛集中化。目前已知類固醇具有鎮(zhèn)痛作用，其可能在其中發(fā)揮累加效應(yīng)[12]；且在關(guān)節(jié)囊或肌肉組織內(nèi)局部注射嗎啡亦有助于在較長時間內(nèi)減輕疼痛。

PIC組患者術(shù)后的功能恢復(fù)明顯改善，與PCEA組患者相比能夠行走更長的距離，術(shù)后直至上14個臺階所用的天數(shù)更短，同時PIC組患者的整體滿意度更高。而PCEA組患者多數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，因此得出結(jié)論與PCEA相比，PIC可以有效緩解疼痛、改善臨床治療效果。PIC在臨床療效文獻(xiàn)中報道的結(jié)果參差不齊，有學(xué)者通過前瞻性研究比較了PIC與PCEA有效性的差異，顯示PIC組患者的疼痛評分顯著降低且整體滿意度提高，他們認(rèn)為PIC是較為安全的，能夠提供顯著的疼痛控制和功能恢復(fù)，可替代傳統(tǒng)的疼痛控制方法[13-14]。也有學(xué)者研究羅哌卡因、酮咯酸和腎上腺素混合物對手術(shù)區(qū)域周圍組織進(jìn)行局部浸潤鎮(zhèn)痛并得出結(jié)論：其可以簡化膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)術(shù)后的疼痛管理，具有實用、安全、有效等優(yōu)點。

在國外的一項隨機(jī)對照研究中，對患者的一側(cè)手臂進(jìn)行PCEA，另一側(cè)手臂則接受PIC，結(jié)果顯示PCEA的不良反應(yīng)雖然比較多，但PIC組患者的疼痛評分與術(shù)后的功能重建、出院時間等方面優(yōu)勢并不明顯，事實上PIC組中患者由于突發(fā)性疼痛可使阿片類藥物的消耗更多[15]；亦有學(xué)者設(shè)立安慰劑對照隨機(jī)雙盲試驗，結(jié)果顯示與安慰劑相比THA術(shù)后局部浸潤注射丙泊卡因不能提供任何額外的鎮(zhèn)痛作用，他們指出疼痛控制主要取決于手術(shù)前后多模式鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)用[16]；另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍注射在疼痛控制方面沒有比連續(xù)輸注氯化鈉注射液更好[17]。

然而，文獻(xiàn)中也有諸多學(xué)者的研究結(jié)果與本文類似。有研究表明THA術(shù)后PIC明顯優(yōu)于PCEA，可提供更好的疼痛緩解方法以及促進(jìn)術(shù)后阿片類藥物的合理使用[18]；有學(xué)者在比較PIC與鞘內(nèi)注射嗎啡時發(fā)現(xiàn)后者可使患者術(shù)后的疼痛評分明顯降低，然而隨機(jī)PIC處理的患者鎮(zhèn)痛藥的消耗、活動時疼痛及不良反應(yīng)則顯著較低，因此他們認(rèn)為THA術(shù)后PIC是更好的鎮(zhèn)痛選擇[19]。另一項研究中對PIC與安慰劑進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示PIC可以減少術(shù)后嗎啡的使用[20]；涵蓋了8項隨機(jī)對照試驗的一項薈萃分析顯示與安慰劑相比，PIC組患者靜息時疼痛緩解更加明顯，阿片類藥物的消耗更少，住院時間更短，然而組間患者活動相關(guān)的VAS評分和不良反應(yīng)方面則無統(tǒng)計學(xué)差異[21]。

本研究中由于兩組患者圍術(shù)期的處理方案一致，因此結(jié)果主要取決于鎮(zhèn)痛措施的使用。值得注意的是，本研究中PCEA由臨床經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成，而PIC則由手術(shù)醫(yī)生完成。PCEA相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生受藥物劑量、推注方式以及醫(yī)師本身經(jīng)驗等因素的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果證實在疼痛緩解和早期功能恢復(fù)方面，PIC比PCEA更有效，建議將其作為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的首選鎮(zhèn)痛方案。