尚丹，張紫娟

麻醉是保障手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，老年手術(shù)患者由于機(jī)體臟器功能衰退、系統(tǒng)儲(chǔ)備功能降低、應(yīng)激反應(yīng)能力減弱等而對(duì)麻醉的適應(yīng)性降低，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，故對(duì)麻醉操作安全性的要求更高［1］。在手術(shù)實(shí)施過程中，通過合理控制麻醉劑量，在保障手術(shù)效果的前提下，盡可能提高肌松效果。順式阿曲庫(kù)銨屬于中時(shí)效非去極化肌松劑，因其對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的影響小、用藥后肌張力恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，而在臨床上應(yīng)用率較高［2］。研究報(bào)道，吸入麻醉藥會(huì)明顯影響順式阿曲庫(kù)銨的效果，而合理控制吸入麻醉藥的劑量可使順式阿曲庫(kù)銨的效果提高15%～20%［3］。目前，對(duì)于吸入麻醉劑的合理劑量研究報(bào)道較少［4］。本研究旨在探討吸入不同劑量麻醉藥聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨對(duì)老年手術(shù)患者肌松效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年1 月豐城市人民醫(yī)院收治的老年手術(shù)患者72 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各36 例。對(duì)照組中男20 例，女16 例；年齡60～85 歲，平均（68.20±5.21）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)17 例，Ⅱ級(jí)19 例；疾病類型與術(shù)式：膽囊結(jié)石8例（膽囊切除術(shù)），顱內(nèi)血腫10 例（顱內(nèi)血腫清除術(shù)），甲狀腺癌6 例（甲狀腺切除術(shù)），胃癌8 例（胃大部切除術(shù)），宮頸癌4 例（廣泛子宮切除術(shù)）。觀察組中男18 例，女18 例；年齡60～84 歲，平均（68.11±5.10）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)20 例；疾病類型與術(shù)式：膽囊結(jié)石9 例（膽囊切除術(shù)），顱內(nèi)血腫9 例（顱內(nèi)血腫清除術(shù)），甲狀腺癌5 例（甲狀腺切除術(shù)），胃癌10 例（胃大部切除術(shù)），宮頸癌3 例（廣泛子宮切除術(shù)）。2 組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)治療適應(yīng)證；ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；肝腎功能正常；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證者；凝血功能異常者；近期應(yīng)用抗交感神經(jīng)藥物與鎮(zhèn)靜藥物者；合并心腦血管疾病者。

1.3 方法 所有患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)等。麻醉誘導(dǎo)方法：采用1 mg/kg 氯化琥珀膽堿注射液（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054745）、2～4 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298）及1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114）靜脈注射，待患者意識(shí)完全消失后，行氣管插管，插管成功后采用67%N2O-O2混合氣吸入。對(duì)照組患者采用1%七氟烷（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681）吸入，觀察組采用1.5%七氟烷吸入，通過調(diào)整揮發(fā)罐刻度，使患者呼氣末七氟烷濃度維持在1.0%～1.5%，維持時(shí)間為35 min，然后2 組患者靜脈注射0.15 mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20086652），同時(shí)根據(jù)具體情況追加芬太尼和麻黃素。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后10 min（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)畢10 min（T3）的MAP、HR 及中心靜脈壓（CVP）。（2）比較2 組順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間、肌松恢復(fù)時(shí)間及體內(nèi)作用時(shí)間，起效時(shí)間即藥物注射后至T1肌顫搐完全消失的時(shí)間［5］；肌松恢復(fù)時(shí)間為肌顫搐完全消失至恢復(fù)90%的時(shí)間［6］；體內(nèi)作用時(shí)間為藥物注射后至T1肌顫搐恢復(fù)95%的時(shí)間［7］。（3）比較2 組術(shù)后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分與出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)（Aldrete）評(píng)分。MMSE 共包括7 個(gè)維度，總分0～30 分，評(píng)分越高表明認(rèn)知功能越好［8］；Aldrete 評(píng)分包括5 個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，應(yīng)用3 級(jí)評(píng)分法（0～2 分）評(píng)分，達(dá)到9 分及以上可離開麻醉復(fù)蘇室［9］。（4）比較2 組順式阿曲庫(kù)銨輸注速度。（5）比較2 組不良事件發(fā)生率，包括室性期前收縮、心室顫動(dòng)、房性期前收縮、竇性心動(dòng)過速等。

2 結(jié)果

2.1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 2 組T0、T1、T2、T3的MAP、HR 及CVP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（）

2.2 2 組順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間、肌松恢復(fù)時(shí)間及體內(nèi)作用時(shí)間比較 2 組順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組肌松恢復(fù)時(shí)間與體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間、肌松恢復(fù)時(shí)間及體內(nèi)作用時(shí)間比較（，min）

2.3 2 組術(shù)后MMSE 評(píng)分及Aldrete 評(píng)分比較 術(shù)后，對(duì)照組MMSE 評(píng)分為（28.48±3.16）分，Aldrete 評(píng)分為（9.30±1.75）分；觀察組MMSE 評(píng)分為（29.00±3.20）分，Aldrete 評(píng)分為（8.85±1.80）分。術(shù)后2 組MMSE 評(píng)分與Aldrete 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0.694、1.076，P值均＞0.05）。

2.4 2 組不同時(shí)間點(diǎn)順式阿曲庫(kù)銨輸注速度比較 2 組0、30、60 min 順式阿曲庫(kù)銨輸注速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2 組不同時(shí)間點(diǎn)順式阿曲庫(kù)銨輸注速度比較（，g·kg-1·min-1）

2.5 2 組不良事件發(fā)生率比較 2 組室性期前收縮、心房顫動(dòng)、房性期前收縮及竇性心動(dòng)過速發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組不良事件發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

近年隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)，加之人們健康意識(shí)的提高，住院患者中老年人群比例逐漸提高。受到體內(nèi)激素水平的影響以及機(jī)體生理功能的減退，老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)麻醉管理的要求提高，麻醉醫(yī)師需要面臨較多問題，使麻醉處理難度加大［10］。順式阿曲庫(kù)銨屬于臨床麻醉中常用的肌松藥，與傳統(tǒng)肌松藥阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等相比較，其具備的特點(diǎn)包括：（1）順式阿曲庫(kù)銨的代謝產(chǎn)物N-甲基親罌粟堿含量較低，僅為阿曲庫(kù)銨的10%左右［11］；（2）順式阿曲庫(kù)銨基本不會(huì)影響組胺的釋放；（3）順式阿曲庫(kù)銨在體內(nèi)進(jìn)行非依賴性的Hogmann 代謝，代謝率較高［12］。因此，順式阿曲庫(kù)銨更適合用于器官功能衰退及生理儲(chǔ)備功能降低的老年患者。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，順式阿曲庫(kù)銨具備的肌松效果容易受到其他麻醉藥物的影響，特別是吸入性麻醉藥，而通過合理聯(lián)合用藥可使順式阿曲庫(kù)銨的肌松效果明顯提升［13］。研究報(bào)道，吸入性麻醉藥影響順式阿曲庫(kù)銨肌松效果的機(jī)制包括：吸入性麻醉藥可抑制機(jī)體中樞神經(jīng)，由此使肌松效果得以提升；吸入性麻醉藥可增加肌肉血流量；吸入性麻醉藥可有效抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，同時(shí)也可抑制肌纖維的收縮［14］。而吸入性麻醉藥的上述作用機(jī)制又與其劑量存在密切關(guān)系，因此有效控制吸入性麻醉藥的應(yīng)用劑量對(duì)于提高順式阿曲庫(kù)銨的肌松效果具有積極影響［15］。

本研究結(jié)果顯示，2 組T0、T1、T2、T3時(shí)MAP、HR 及CVP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同劑量吸入麻醉藥聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨對(duì)老年手術(shù)患者生命體征的影響相似。觀察組平均肌松恢復(fù)時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，提示1.5%七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨可取得更好的肌松效果，可使肌松恢復(fù)時(shí)間與體內(nèi)作用時(shí)間延長(zhǎng)［16］。七氟烷屬于吸入性麻醉藥，具有較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)（0.63），因此七氟烷的麻醉效能高，不易導(dǎo)致不良反應(yīng)，可較快發(fā)揮藥效且消失速度快，不會(huì)使肝腎承受較大的負(fù)擔(dān)，術(shù)后麻醉蘇醒速度快，調(diào)控難度低［17］。研究報(bào)道，在適度范圍內(nèi)提高七氟烷的吸入濃度，可加快麻醉起效速度，同時(shí)可增強(qiáng)順式阿曲庫(kù)銨的肌松效果［18］。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2 組MMSE 評(píng)分、Aldrete 評(píng)分及室性期前收縮、心房顫動(dòng)、房性期前收縮及竇性心動(dòng)過速發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明1.5%七氟烷聯(lián)合順式順式阿曲庫(kù)銨不會(huì)增加麻醉復(fù)蘇難度及心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的用藥安全性。

綜上所述，與1%七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨相比，1.5%七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫(kù)銨可提高老年手術(shù)患者肌松效果，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者生命體征及蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響，且不會(huì)增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。